1、略論病案首頁填寫缺陷及改進策略楊佳麗（揚州洪泉醫院;江蘇揚州225200）摘要：文章在闡述病案管理存在的問題的基礎上，提出了要加強崗前培訓， 提高病案管理及書寫者的素質；轉變觀念，提高醫務人員的法律意識；注重細節 管理提高首頁書面質量等病案首頁填寫改進的若干措施。關鍵詞：病案首頁；填寫缺陷；改進策略0引言病案首頁是病案的濃縮，是病案信息的核心部分，是醫療統計工作的原始資 料，它充分體現了醫院病歷書寫、病案管理的水平。病案首頁更是醫院管理、科 研、教學、醫療、統計最重要的信息基礎，它不僅反映了臨床醫師的工作態度和 專業水平，而且也反映了醫院服務質量及管理水平的高低。木文就病案首頁質控 中檢出的缺

2、陷問題進行分析，并提出相應對策與建議。1病案管理存在的問題1丄病案書寫質量中的主要問題主要表現為：一是病案首頁填寫不完整。不正確，主要表現在病人的出生日 期、身份證號、電話、詳細地址不準確;二是字跡潦草有涂改，醫用術語不當，主 要表現為字跡欠清晰，難以辨認，有錯別字存在，醫學術語應用不規范;三是病程 記錄不全面，主要表現為各種小結缺少反映病情變化和治療效果的有關記載與 分析，對相關輔助檢查結果不分析，應用藥物或更換藥物不作理由分析，同病種 的體格檢查記錄針對性不強，診斷依據不充分，會診、疑難病歷討論不及時，上 級醫牛查房意見過于簡單，另外還存在各種小結完成不及時或不符合要求，如術 前小結不完整

3、、手術記錄不準確等。1.2病案的保管問題隨著病案數量的不斷增加，舊病案的保管因存放空間不足致難以按序保管 存檔，造成破損或丟失，陳i口病案的調出困難，是引發醫療糾紛的一個隱患。2 病案首頁填寫錯誤原因分析2.1人員相對配備不足，工作壓力大隨著我國醫療保險制度的落實及人們健康意識的增強，醫院的住院病人數 也相對增多，使原本人員配備不足的基層醫院的醫務人員超負荷工作，工作壓力 增大，吋間、精力和體力不足，容易致病案書寫簡單潦草、缺漏項、資料記錄不 完整、不及時，從而影響了病案的書寫質量。2.2重視和認識不足部分醫師對病歷的書寫質量不夠重視，對病案的法律作用認識不足，沒有認 真學習和深刻領會病歷書寫

4、基本規范及醫療事故處理條例,工作責任心 不強，使病案在形成過程中就存在不足。2.3病案質量控制不嚴格病案質量“三級控制”責任落實不夠，各級質量控制均存在流于形式的現 象。2.4病案書寫基本功差特別是新畢業的住院醫師及進修、實習醫師，在沒有經過嚴格的基本功訓練 下即從事病案書寫，而上級醫生或帶教醫生對他們往往是使用的多，檢查指導的 少是影響病案質量的重要原因之一。2.5獎罰措施不到位病案書寫質量的好壞與個人評獎、年終考核及晉升職務、職稱等聯系不密切, 獎罰不嚴厲，導致對病歷書寫的不重視。3 病案首頁填寫改進措施3.1加強崗前培訓，提高病案管理及書寫者的素質對新畢業的住院醫師及來院進修、實習醫師，

5、以病歷書寫基本規范及醫 療事故處理條例為內容嚴格培訓，到病案室實地觀摩病案管理及質量要求，在 臨床實踐中由高年資、高水平的醫師做好傳、幫、帶工作，在病歷書寫吋注重對 患者客觀資料的收集，注意客觀性描述，同吋要有自我保護意識，確保病歷書寫 的客觀、真實、準確、及吋、完整性，努力提高病案管理整體水平。3.2轉變觀念，提高醫務人員的法律意識隨著病案利用范圍的不斷擴大，利用量也在逐漸增多。病案的參考價值不僅 是醫療、教學、科研，衡量醫院管理、醫療技術水平和質量的重要依據，而口在 公安、檢察、司法、律師、保險、交通管理、勞動保障部門等法律程序中均起到 舉足輕重的作用。因此，醫務人員必須重視醫療文書書寫規

6、范化，強調從法律角 度去正確認識病案的作用與責任，使醫務人員認識到他們對患者的醫療行為，不 僅是醫學科學行為，而且是一種法律行為，對于任何涂改偽造病歷的醫療機構和 醫務人員都要承擔相應的法律責任。通過加強法制教育，強化各級醫師的法律意 識，強化醫師在病歷書寫中的職責，各司其職、層層把關，充分調動醫務人員的主 觀能動性，激發責任感，達到共同參與把好病歷質量關。3.3注重細節管理提高首頁書面質量一是要加強對病案首頁項目填寫重要性的認識，熟練掌握衛生部衛醫發 (2001)286號文件住院病案首頁填寫說明及住院病案首頁項目修改說明。 二是在病人入院時，即應按病案首頁要求，全面詢問了解病人的相關信息資料

7、， 并記錄在案以備填寫。三是填寫病案首頁前，要仔細閱讀病案的全部內容，并對 其進行審核、校正，并確認。四是病案首頁填寫病人身份證明部分應在入院后即 時完成，有關醫療情況應在病人出院后及時填寫，不能提前填寫。五是各級醫師簽 字吋應認真審閱把關。六是加強病歷內涵的監控和環節質控病案質量的優劣可反 映出醫務人員的醫療水平、學術修養和職業道德水準，也是醫療機構水平的體現。4結語在多年的病歷質量檢查督導中，病歷書寫的格式已得到提高，但其內涵質量 仍存在許多問題，是病案管理中的難題之一。因此，必須把醫療規章制度如三級查 房制度、會診制度、疑難病例討論制度、診斷依據分析、治療原則、危重病人搶 救制度、術前討論制度、死亡討論制度、醫患溝通制度等的落實情況作為病歷質 量檢查的重點，透過病歷質量抓醫療質量，把病歷質量檢查及病案管理列為醫院 質量管理的重要內容。參考文獻：1賀美林，彭傳薇控制病案首頁填寫缺陷提高病案質量卩中國病案,2011,12(1):23.朱大橋,張文俊，擁李將等.2236份住院病案首頁填寫缺陷分析與對策j.中國病案,2014,15 (5):16-18 3劉宏,汪維美，吳定輝等