1、第四軍醫大學唐都醫院神經外科第四軍醫大學唐都醫院神經外科王學廉王學廉 l 是一種中、老年人常見的神經退行性疾病是一種中、老年人常見的神經退行性疾病, ,主要表現主要表現 為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身 體失去柔軟性，變得僵硬；體失去柔軟性，變得僵硬；l 18711871年，英國醫生詹姆士年，英國醫生詹姆士. .帕金森第一次描述了這帕金森第一次描述了這 種疾病，故被命名為帕金森病；種疾病，故被命名為帕金森病； james parkinsoneassy on the shaking palsy； 我國中醫早在黃帝內經中就有記載；孫一奎在赤

2、水玄珠（1584年）中記載 “顫振癥：顫振者，人病手 足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風 之象也”。l 從從19971997年開始，世界衛生組織將帕金森醫生的生日年開始，世界衛生組織將帕金森醫生的生日4 4 月月1111日確定為日確定為“世界帕金森病日世界帕金森病日” 。 帕金森病現狀 發病率高發病率高 病程長，癥狀復雜多樣病程長，癥狀復雜多樣 病因不清楚病因不清楚 診斷難診斷難 治療難治療難 發病率高 帕金森病發病率在所有神經退行性疾病中排名第二帕金森病發病率在所有神經退行性疾病中排名第二 僅次于老年性癡呆；僅次于老年性癡呆； 我國我國60歲以上人群中發病率約為歲以上人群中發病

3、率約為1.7%； 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400萬，我國帕金森病患者萬，我國帕金森病患者200萬萬 世界帕金森病患者半數在中國；世界帕金森病患者半數在中國； 每年新發每年新發10萬例萬例 病因不清楚 目前認為與環境因素、遺傳因素和老齡化因素相關，但三者相互作用的分子病理機制仍目前認為與環境因素、遺傳因素和老齡化因素相關，但三者相互作用的分子病理機制仍不十分清楚，需要進一步研究不十分清楚，需要進一步研究1)1)環境因素：上世紀環境因素：上世紀8080年代初，發現多巴胺神經毒素年代初，發現多巴胺神經毒素( (如如mpp+)mpp+)在人和動物模型中可引起帕金森病癥狀；在人和動物模型中可引起

4、帕金森病癥狀；9090年代發現除草劑年代發現除草劑和殺蟲劑如百草枯（和殺蟲劑如百草枯（paraquatparaquat）、魚藤酮（）、魚藤酮（rotenonerotenone）、代）、代森錳（森錳（manebmaneb）等與帕金森病發病緊密關聯；）等與帕金森病發病緊密關聯；2) 2) 遺傳因素：大多數帕金森病患者是散發的，但遺傳因素：大多數帕金森病患者是散發的，但10-15%10-15%的帕金森病患者有的帕金森病患者有家族史。研究發現，少數家族性帕金森病患者與家族史。研究發現，少數家族性帕金森病患者與alpha-synucleinalpha-synuclein基因的突基因的突變有關，證明了遺傳

5、因素在帕金森病發病中的重要作用。到目前為止變有關，證明了遺傳因素在帕金森病發病中的重要作用。到目前為止, ,已定已定位了位了1515個帕金森病相關基因位點，鑒定了個帕金森病相關基因位點，鑒定了1010個致病基因，包括：個致病基因，包括：alpha-alpha-synucleinsynuclein， parkinparkin，pink1pink1，dj-1dj-1，lrrk2lrrk2，atp13a2atp13a2，fbxo7fbxo7，pla2g6pla2g6，uchl-1uchl-1，htra2htra2和和gigyf2gigyf2。這些基因突變有的導致帕金森病發生，有的與疾。這些基因突變有

6、的導致帕金森病發生，有的與疾病易感性相關病易感性相關; ; 帕金森綜合癥往往有明確的病因帕金森綜合癥往往有明確的病因常見以下幾類：常見以下幾類： (1)(1)中毒：煤氣中毒；中毒：煤氣中毒； (2)(2)感染：甲型腦炎；感染：甲型腦炎； (3)(3)藥物：抗精神病藥物（吩噻嗪類，丁酰類）藥物：抗精神病藥物（吩噻嗪類，丁酰類） (4)(4)腦動脈硬化：腦干、基底節多個小的腦梗死灶腦動脈硬化：腦干、基底節多個小的腦梗死灶 . . . . . . . . 帕金森病的病理改變帕金森病的病理改變 位于中腦部位位于中腦部位“黑質黑質”中的細胞發生病理性改變，多巴中的細胞發生病理性改變，多巴 胺合成減少，抑

7、制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作用相胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作用相 對增強對增強,兩者失衡結果便出現帕金森病癥狀。兩者失衡結果便出現帕金森病癥狀。 正常人正常人帕金森病病人帕金森病病人 帕金森病影響壽命嗎帕金森病影響壽命嗎 ？帕金森病本身不是一種致命的疾帕金森病本身不是一種致命的疾病，一般不影響壽命；病，一般不影響壽命；如果患者沒有得到及時和合理的如果患者沒有得到及時和合理的治療，很容易導致身體機能下降治療，很容易導致身體機能下降，甚至生活不能自理，最后出現，甚至生活不能自理，最后出現各種并發癥，如肺炎、泌尿系感各種并發癥，如肺炎、泌尿系感染、骨折等，從而嚴重影響患者染

8、、骨折等，從而嚴重影響患者的生活質量。的生活質量。癥狀復雜多樣癥狀復雜多樣 運動障礙癥狀運動障礙癥狀（主要癥狀）（主要癥狀）非運動障礙癥狀非運動障礙癥狀 （次要癥狀）（次要癥狀）震顫震顫僵直僵直運動遲緩運動遲緩姿勢及平衡障礙姿勢及平衡障礙認知障礙認知障礙抑郁抑郁疼痛疼痛嗅覺缺失嗅覺缺失睡眠障礙睡眠障礙植物神經功能紊亂植物神經功能紊亂帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀 帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀 帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀 治療難治療難u 19世紀世紀 20世紀世紀40年代年代 無醫可治無醫可治u 20世紀世紀40年代起年代起 非精確手術（開顱手術）非精確手術（開顱手術） （有效，并發

9、癥嚴重）（有效，并發癥嚴重）u 1968年左旋多巴問世年左旋多巴問世 藥物治療時代藥物治療時代 （短期有效，長期副作用大）（短期有效，長期副作用大）u 20世紀世紀90年代年代 立體定向手術（微創手術）立體定向手術（微創手術） （有效，仍有并發癥）（有效，仍有并發癥）u 20世紀末世紀末 精確立體定向手術精確立體定向手術 （對非運動癥狀療效差）（對非運動癥狀療效差）u 21世紀世紀 藥物藥物 +手術（手術（ 綜合治療）綜合治療） （全面提高生命質量）（全面提高生命質量）帕金森病治療目的帕金森病治療目的 到目前為止，人類并不能阻止帕金森病到目前為止，人類并不能阻止帕金森病的病理進程的病理進程 治

10、療的目的在于緩解、改善癥狀，讓患治療的目的在于緩解、改善癥狀，讓患者達到正常人的生活水平。者達到正常人的生活水平。全軍功能神經外科的貢獻全軍功能神經外科的貢獻 1997年，國內最先引進微電極導向技術年，國內最先引進微電極導向技術 1999年，創立了年，創立了“微電極邊界定位法微電極邊界定位法”1999年，國內率先實施腦起搏器植入手術中心之一年，國內率先實施腦起搏器植入手術中心之一2002年，首次提出帕金森病治療的新模式年，首次提出帕金森病治療的新模式12234關注患者情緒關注患者情緒精確精確調整藥物調整藥物 適時高精度定向手術適時高精度定向手術專業的康復訓練專業的康復訓練 藥物治療藥物治療 ？

11、 替代多巴胺：替代多巴胺：左旋多巴；左旋多巴； 美多巴（復方左旋多巴）：左旋多巴美多巴（復方左旋多巴）：左旋多巴+ +芐絲肼芐絲肼 增強多巴胺能作用：增強多巴胺能作用：1 1）多巴胺受體激動劑）多巴胺受體激動劑 森福羅森福羅 泰舒達泰舒達 溴隱亭溴隱亭 2 2）多巴脫羧酶抑制劑）多巴脫羧酶抑制劑 卡比多巴卡比多巴 息寧（卡左雙多巴控釋片息寧（卡左雙多巴控釋片 ）：左旋多巴）：左旋多巴+ +卡比多巴卡比多巴 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物： 安坦安坦 其他其他 ：1 1）comt comt 抑制劑抑制劑 珂丹珂丹 2 2）抗病毒藥）抗病毒藥 金剛烷胺金剛烷胺 藥物治療原則藥物治療原則 長期服藥、控制

12、癥狀；長期服藥、控制癥狀； 對證用藥、辨證加減；對證用藥、辨證加減； 最小劑量、最佳效果；最小劑量、最佳效果； 權衡利弊、聯合用藥；權衡利弊、聯合用藥；帕金森病患者對左旋多巴的反應分五個階段：帕金森病患者對左旋多巴的反應分五個階段： 第一階段：第一階段：“蜜月期蜜月期”，療效穩定而持久；，療效穩定而持久； 第二階段：藥效減退；第二階段：藥效減退； 第三階段：影響睡眠第三階段：影響睡眠, ,有有“晨僵晨僵”現象現象, ,可能有腳的痙可能有腳的痙 攣或肌張力異常攣或肌張力異常, ,通常在癥狀嚴重的一側；通常在癥狀嚴重的一側； 第四階段：第四階段： 劑末現象；劑末現象； 第五階段：第五階段： 頻繁發

13、生藥效減退，出現開關及劑末現頻繁發生藥效減退，出現開關及劑末現 象，并伴有明顯的象，并伴有明顯的“異動癥異動癥”; ; 一般來講，左旋多巴的一般來講，左旋多巴的“蜜月期蜜月期”為為5 5年左右，此后便出現療效減退、年左右，此后便出現療效減退、癥狀波動和異動癥等并發癥。癥狀波動和異動癥等并發癥。帕金森病非運動癥狀的藥物治療帕金森病非運動癥狀的藥物治療便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用尿頻尿急尿頻尿急:托特羅定：尚難確定托特羅定：尚難確定流涎：流涎：btx-a/b:臨床有用臨床有用帕金森病

14、精神癥狀：氯氮平：臨床有用帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用 喹硫平：尚難以確定喹硫平：尚難以確定 奧氮平：無用奧氮平：無用帕金森病抑郁：普拉克索：有效帕金森病抑郁：普拉克索：有效 三環類抗抑郁藥：可能有效或證據不足三環類抗抑郁藥：可能有效或證據不足 5-ht再攝取抑制劑再攝取抑制劑;均為證據不足均為證據不足 多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據不足多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據不足 我適合接受手術治療嗎？我適合接受手術治療嗎？ 原發性帕金森病原發性帕金森病 服用左旋多巴曾經有良好療效服用左旋多巴曾經有良好療效 藥物療效已逐漸下降或出現副作用藥物療效已逐漸下降或出現副作用 疾病已開始影響正常工作

15、和生活疾病已開始影響正常工作和生活 符合上述標準，曾經接受過其他立體定符合上述標準，曾經接受過其他立體定 向手術的病人向手術的病人 病人及其家庭對手術期望值的理解病人及其家庭對手術期望值的理解 手術治療手術治療 ？ 腦起搏器手術治療腦起搏器手術治療(dbs)； 立體定向毀損手術；立體定向毀損手術； 什么是腦起搏器手術？什么是腦起搏器手術？ 又叫腦深部電刺激術，又叫腦深部電刺激術，通過植入體內的脈沖發生通過植入體內的脈沖發生器，發放弱電脈沖，刺激器，發放弱電脈沖，刺激腦內控制運動的相關神經腦內控制運動的相關神經核團，抑制了引起帕金森核團，抑制了引起帕金森病癥狀的異常腦神經信號，病癥狀的異常腦神經

16、信號，從而控制帕金森病的癥狀，從而控制帕金森病的癥狀，使病人恢復自如活動和自使病人恢復自如活動和自理能力。理能力。腦起搏器的優越性，為什么毀損手術逐漸廢腦起搏器的優越性，為什么毀損手術逐漸廢棄？棄？ 不毀損，對腦內核團的結構可達到不毀損，對腦內核團的結構可達到“無創無創“， 可行雙側手術；可行雙側手術； 可逆，可調節，術后可根據病情變化和副反應可逆，可調節，術后可根據病情變化和副反應 程度，通過皮下脈沖發生器實施可逆性調節，程度，通過皮下脈沖發生器實施可逆性調節， 調整改變刺激參數的方式來獲得長期療效，減調整改變刺激參數的方式來獲得長期療效，減 少并發癥；少并發癥； 腦起搏器的突出優點腦起搏器

17、的突出優點 療效持續時間長、可逆、可調節，療效持續時間長、可逆、可調節， 雙側手術安全。雙側手術安全。 腦起搏器的組成腦起搏器的組成植入電極延伸導線脈沖發生器腦起搏治療的過程？腦起搏治療的過程？腦起搏治療腦起搏治療醫生檢查、評估醫生談話固定頭架mri/ct檢查術中測試電極植入術后程控術后評估正常工作、生活腦起搏器治療帕金森病的腦起搏器治療帕金森病的進展進展腦起搏器手術后需要還是不需要藥物治療腦起搏器手術后需要還是不需要藥物治療?u 腦起搏器術后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；腦起搏器術后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；u 術后初始用藥按術前方案；術后初始用藥按術前方案；u 術后一月即可減少服藥數量及種類，大多數在術后術后一月即可減少服藥數量及種類，大多數在術后 三個月三個月- -半年進行藥物調整；半年進行藥物調整；u 腦起搏器術后左旋多巴日等效當量減少腦起搏器術后左旋多巴日等效當量減少20%-70%20%-70%；u