1、王者之病、病中之王王者之病、病中之王輝瑞-西樂葆-鄧太友輝瑞-西樂葆-鄧太友4一般情況一般情況n風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病, ,代謝性疾病代謝性疾病n嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高n原發(fā)性痛風(fēng)，占原發(fā)性痛風(fēng)，占95%95%n繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng), , 占占5%5%n男女之比為男女之比為 1010 2020：1 1n4040 5050歲是發(fā)病高峰歲是發(fā)病高峰n3030歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生:201:痛風(fēng)，痛風(fēng)，是一個(gè)標(biāo)志是一個(gè)標(biāo)志帝王將相病帝王將相病才子佳人病才子佳人病酒肉病酒肉病富貴病富貴病皇上，這有個(gè)家伙說咱容易患痛風(fēng)皇上，這有個(gè)家伙

2、說咱容易患痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)功成名就功成名就哪些人更有患病資格哪些人更有患病資格肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)會(huì)地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿病（尤其是糖尿病（尤其是型），與高尿酸血癥型），與高尿酸血癥有相近的易感基因有相近的易感基因絕經(jīng)絕經(jīng)哪些人沒有患病資格哪些人沒有患病資格特別消瘦的人特別消瘦的人哪些人沒有患病資格哪些人沒有患病資格雖然胖，雖然胖，但特別窮的人但特別窮的人哪些人沒有患哪些人沒有患病資格病資格特別潦

3、倒的特別潦倒的老外老外哪些人沒有哪些人沒有患病資格患病資格重體力重體力勞動(dòng)者勞動(dòng)者哪些人沒有哪些人沒有患病資格患病資格絕經(jīng)前絕經(jīng)前婦女婦女12哪些人沒有患病資格哪些人沒有患病資格13發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物嘌呤的的來源：嘌呤的的來源：細(xì)胞分解的核酸細(xì)胞分解的核酸其他嘌呤類化合物其他嘌呤類化合物食物中的嘌呤食物中的嘌呤占尿酸來源的占尿酸來源的80%80%占尿酸來源的占尿酸來源的20%20%14發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥成因：高尿酸血癥成因：遺傳因素：遺傳因素：1.1.酶異常致尿酸合成增加（酶異

4、常致尿酸合成增加（10% 600mol/l600mol/l，顯現(xiàn)率近顯現(xiàn)率近100%100% 血尿酸血尿酸 640 640 mol/lmol/l表現(xiàn)表現(xiàn)3 33 3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石、尿石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：正常人發(fā)生率：0.01%0.01%原發(fā)痛風(fēng)：原發(fā)痛風(fēng)：20%20% 25%25%繼發(fā)痛風(fēng)：繼發(fā)痛風(fēng)：35%35% 40%40%純尿酸結(jié)石：可透純尿酸結(jié)石：可透 x-rayx-ray可有血尿、絞痛可有血尿、絞痛表現(xiàn)表現(xiàn)3 3 血尿酸：血尿酸： 正常范圍正常范圍男性：男性：150350 mol/l150350 mol/l更年期前女性：更年期前女性：100300 100300 高尿

5、酸血癥高尿酸血癥男性：男性： 420mol/l420mol/l(7mg/dl)(7mg/dl)女性：女性： 357mol/l357mol/l(6mg/dl)(6mg/dl)血清飽和度：血清飽和度：420 420 420,理論上應(yīng)有析出，但只有理論上應(yīng)有析出，但只有一部分發(fā)病一部分發(fā)病同志，高尿酸同志，高尿酸血癥可不等同血癥可不等同于痛風(fēng)哦于痛風(fēng)哦血尿酸增高血尿酸增高 男男4420mol/l20mol/l、女女3357mol/l57mol/l( (注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大約高注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大約高100mol/l100mol/l，對(duì)懷疑痛，對(duì)懷疑痛風(fēng)，但空腹血尿酸正常者，應(yīng)查餐后血

6、尿酸風(fēng)，但空腹血尿酸正常者，應(yīng)查餐后血尿酸) )尿尿酸增高或正常尿尿酸增高或正常 正常正常3.524小時(shí)持續(xù)緩解拔牙術(shù)后疼痛2與其他nsaid的有效性相似1治療oa依托考昔30mg與塞來昔布200mg鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)4依托考昔60mg牙科術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間僅12.1小時(shí)5與西樂葆和安康信的有效性相似1起效時(shí)間起效時(shí)間治療急性疼痛28分鐘快速起效，治療骨科術(shù)后疼痛35分鐘起效2，3治療急性疼痛120、180、240mg，起效時(shí)間為24分鐘560mg，起效時(shí)間為30分鐘，與布洛芬400mg相同5不同研究中，依托考昔的起效時(shí)間不一骨科術(shù)后長達(dá)156分鐘5cfda尚未批準(zhǔn)180mg&240mg劑量。

7、200mg半衰期19小時(shí)6適應(yīng)癥與劑量適應(yīng)癥與劑量 骨關(guān)節(jié)炎（200mgod）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（100mgbid或200mgbid）急性疼痛（200mgod、400mgod或在12小時(shí)后+200mg 如果有必要） 強(qiáng)直性脊柱炎（200mg bid或qd）8骨關(guān)節(jié)炎、（30mg-60mgod）急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性痛經(jīng)（120mgod）限制120mg劑量不超過8天7用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，適用于男性及治療期間無生育要求的婦女（100mgbid）多療程累積用藥時(shí)間暫定在24周內(nèi)6禁忌癥禁忌癥nsaid共有的禁忌癥8已知對(duì)磺胺過敏有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血的患者。重度心力衰竭患者nsaid共有的禁忌癥

8、7有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者。充血性心衰(紐約心臟病學(xué)會(huì)nyha心功能分級(jí)-)確診的缺血性心臟病、外周動(dòng)脈疾病和/或腦血管病nsaid共有的禁忌癥6已知對(duì)磺胺過敏有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者在應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔重度心力衰竭患者有生育要求的患者1. dougados m et al. ann rheum dis 2011;70:249-512. cheung r et al. clin ther. 2007;29 suppl:2498-510.3. gimbel js, et al, clin ther.2001;23

9、:228-241.4. c. o. bingham iii, et al. rheumatology 2007;46:496-507.5. k. malmstrom et al. clin ther. 2004 may;26(5):667-79.6.恒揚(yáng)說明書 (修改日期：2011年05月20日) 7. 安康信說明書 (修改日期：2014年10月22日) 8. 西樂葆說明書 (修改日期：2016年11月4日)“西樂葆可采用靈活的給藥方案。依據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)或疼痛耐受性，可選選擇西樂葆可采用靈活的給藥方案。依據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)或疼痛耐受性，可選選擇od或或bid方案。方案。此種做法使得患者僅得

10、到他需要的劑量此種做法使得患者僅得到他需要的劑量”起效時(shí)間起效時(shí)間47asas-nsaids等效等效劑量nsaid與雙氯芬酸150mg等效雙氯芬酸/萘普生1000對(duì)乙酰氨基酚200塞來昔布400依托度酸600依托考昔90氟比洛芬200布洛芬2400吲哚美辛150酮咯酸200美洛昔康15尼美舒利200苯基丁氮酮400吡羅昔康20替諾昔康20dougados m et al. ann rheum dis 2011;70:249-51等效劑量源于對(duì)asas（脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估）組員的問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)每個(gè)nsaid與150mg雙氯酚酸的療效對(duì)比nsaids快速緩解疼痛快速緩解疼痛nonsaidwasmore

11、effectivethananother.whilethecoxibswereaseffectiveasconventionalnsaid(basedon3trials),theyhadasafergiprofile/about-us.van durme cm, et al.cochrane database syst rev. 2014 sep 16;(9):cd010120.49花生四烯酸花生四烯酸胃腸道胃腸道腎腎血血小小板板發(fā)發(fā)炎炎部部位位巨巨噬噬細(xì)細(xì)胞胞滑滑膜膜細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)細(xì)胞胞傳統(tǒng)傳統(tǒng)nsaid前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素cox-

12、2選擇性抑制劑的機(jī)理選擇性抑制劑的機(jī)理cox-2選擇選擇性抑制劑性抑制劑cox-1(基礎(chǔ)性基礎(chǔ)性)cox-2(誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性)50010203040506070其他( 1 09)1 nsaid(170)非諾洛酚鈣( 4 1 )雙氯酚酸( 4 6 1 )奈普生( 2 4 7)舒林酸( 4 3 )優(yōu)布洛芬( 1 7 3 )消炎痛( 1 8 0)炎痛喜康( 2 2 6 )氟比洛芬( 3 5 )酮洛酸( 2 5 )酮洛酚( 5 9 )阿司匹林( 5 7 )病 人 數(shù) （病 人 數(shù) （ n）臨床明顯損害臨床明顯損害geis, et al. j rheumatol 18 (suppl 28):11-14,

13、1991潰瘍形成潰瘍形成51塞來昔布與傳統(tǒng)塞來昔布與傳統(tǒng)nsaid對(duì)比對(duì)比對(duì)健康志愿者胃粘膜的損傷對(duì)健康志愿者胃粘膜的損傷 人數(shù)人數(shù)79名名 分組分組塞來昔布塞來昔布/布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬/塞來昔布塞來昔布 療程療程短程短程 結(jié)果結(jié)果潰瘍發(fā)生率：潰瘍發(fā)生率：塞來昔布塞來昔布2.6布洛芬布洛芬17.9(p0.0056）交叉交叉rct的內(nèi)窺鏡結(jié)果的內(nèi)窺鏡結(jié)果clin gastroenterol hepatol.2004apr;2(4):290-5研究一研究一53塞來昔布：對(duì)老年人胃粘膜的影響塞來昔布：對(duì)老年人胃粘膜的影響mamdani m, et al. bmj 2002; 325: 624-

14、9加拿大政府組織的研究加拿大政府組織的研究研究二研究二54塞來昔布：上消化道出血的危險(xiǎn)性與對(duì)照組相似塞來昔布：上消化道出血的危險(xiǎn)性與對(duì)照組相似時(shí)間（天）時(shí)間（天）住院患者住院患者(%)00.000.250.300.35060120180240295比率（比率（95%ci）安慰劑組安慰劑組1.0羅非昔布羅非昔布1.9（1.3-2.8）西樂葆西樂葆1.0（0.7-1.6）雙氯芬酸雙氯芬酸+米索前列醇米索前列醇3.0（1.7-5.6）傳統(tǒng)傳統(tǒng)nsaids4.0（2.3-6.9）在服用處方在服用處方nsaids藥物的老年人中，因上消化道出血入藥物的老年人中，因上消化道出血入院的

15、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值（調(diào)整后）院的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值（調(diào)整后）mamdani m, et al. bmj 2002; 325: 624-9研究二研究二天天有胃腸病史者服用有胃腸病史者服用cox-2抑制劑抑制劑及傳統(tǒng)及傳統(tǒng)nsaids的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)性的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)性1234塞來昔布塞來昔布羅非昔布羅非昔布傳統(tǒng)傳統(tǒng)nsaids對(duì)照組對(duì)照組（無胃腸病史）（無胃腸病史）n2,906消化道病史組消化道病史組n780上述均為上消化道出血病人上述均為上消化道出血病人在出血前在出血前30天內(nèi)服用塞來昔布、天內(nèi)服用塞來昔布、羅非昔布或傳統(tǒng)羅非昔布或傳統(tǒng)nsaid的風(fēng)險(xiǎn)性的風(fēng)險(xiǎn)性aliment pharmaco ther 2004,19(7):81725研究三研究三西樂西樂葆用于急性痛風(fēng)發(fā)作治療和葆用于急性痛風(fēng)發(fā)作治療和預(yù)防的優(yōu)勢預(yù)防的優(yōu)勢561. 緩解急性疼痛，預(yù)防