1、申請編號：受理編號:申請日期：受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請書申請事項：第一類口 第二類口 第三類口生產(chǎn)口經(jīng)營口許可口備案口許可證變更口申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣post-at-2013-03-24填寫說明表1申請單位基本情況表表2生產(chǎn)許可（備案）申請表表3經(jīng)營許可（備案）申請表表4變更申請表表5審查意見表表6提交材料清單表7生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表表8經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表表9生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表表10易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表表11污染物處理設(shè)施情況表表12易制毒化學(xué)品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可調(diào)表。一、本申請書封

2、面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”和“表 5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可管理部門填寫，本申請書 的其他內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位填寫。二、本申請書使用說明：（一）表1表6為基本表，各地使用時不應(yīng)更改表中的項目設(shè)置；表7表12 為可調(diào)表，各地使用時可以對表格中的項目進行補充或調(diào)整。（二）生產(chǎn)單位申請第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證時，在申請書封面 上標識“第一類”、“生產(chǎn)”和“許可”的方框中打并使用表1、表2、表6、表 7、表9、表10、表11、表12進行填報；生產(chǎn)單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案時，在申請書封面 上

3、標識“第二類”或“第三類”、“生產(chǎn)”和“備案”的方框中打“v”并使用表1、 表2、表6、表12進行填報；經(jīng)營單位申請第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營許可證時，在申請書封面上標識 “第一類”、“經(jīng)營”和“許可”的方框中打 v 并使用表1、表3、表6、表8、表 10、表12進行填報；經(jīng)營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案時，在申請書封面 上標識“第二類”或“第三類”、“經(jīng)營”和“備案”的方框中打“丿”并使用表1、 表3、表6、表12進行填報；生產(chǎn)、經(jīng)營單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證時，在申請 書封面上標識“第一類”、“生產(chǎn)”或“經(jīng)營”、“許可證變更”的方框中打并使

4、 用表1、表4、表6進行填報；三、本申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表1、申請單位基本情況表申請單位是指申請生產(chǎn)、經(jīng)營非藥品類易制毒化學(xué)品的單位。1. “名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2. “原許可證編號”欄，由第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位進行非 藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證變更時填寫。3. “法定代表人或主要負責(zé)人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人 姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4. “企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登

5、 記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字 1998200號）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型。5. “成立日期”欄，填寫生產(chǎn)或經(jīng)營單位批準成立的日期。6“經(jīng)營場所”和“儲存設(shè)施”欄，僅限非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位填寫， 其中的“地址”欄按所在地的實際地址填寫。（二）表2、生產(chǎn)許可（備案）申請表1. “產(chǎn)品名稱”欄，應(yīng)填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄 的名稱。2. “產(chǎn)量”欄填寫申請許可品種的產(chǎn)量或填寫要求備案品種的產(chǎn)量。3. “主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請單位依據(jù)實際情況， 主要銷售流向可以填寫本市（地）、本省（市）；屬于銷往外省（市）的，應(yīng)填寫具體 省（市）或地區(qū)名稱；屬

6、于出口的，應(yīng)填寫出口的國別或地區(qū)；用途可以填寫自用、 購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “現(xiàn)有生產(chǎn)能力”欄，填寫生產(chǎn)裝置現(xiàn)有的設(shè)計生產(chǎn)能力。（三）表3、經(jīng)營許可（備案）申請表1. “品名”欄，應(yīng)填寫該易制毒化學(xué)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品的分類和品 種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請許可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學(xué)品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向 的填寫同上述表2;用途可以填寫購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “經(jīng)營方式”欄填寫申請許可或備案的經(jīng)營方式，如批發(fā)、零售或分銷網(wǎng)點的 說明。（四）表4、變更申請表填寫變更前后法定代表人或主要

7、負責(zé)人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可 或備案的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量。備案單位重新辦理備案手續(xù)時，也需填寫該表相應(yīng)內(nèi)容。（五）表5、審查意見表1. “審查意見”欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負責(zé)人簽字。2. “證書頒發(fā)部門意見”欄，填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由 主要負責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表6、提交材料清單填寫申請許可或備案時提交材料的名稱和序號。（七）表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表由生產(chǎn)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理條例對本單位生產(chǎn)條件進行概述，其中“提 交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。其中“3.環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu) 情況

8、”，是指對該預(yù)案包括的主要內(nèi)容方面進行概述，如是否有指揮、執(zhí)行機構(gòu)設(shè)置 與職責(zé)，預(yù)防措施，應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急保障措施，后期處置程序等內(nèi)容。（八）表8、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表由經(jīng)營單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理條例對本單位經(jīng)營條件進行概述，其中“提 交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。（九）表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表1 本表主要填寫反應(yīng)器、換熱器、塔器、分離器、重要儲罐、重要機泵及其它獨 特設(shè)備等；壓力容器類別的填寫以i、ii、iii表示，非壓力容器不填寫；選購的定 型通用設(shè)備可只填寫制造單位名稱及有無符合的資質(zhì)欄，非標設(shè)備須同時填寫設(shè)計單 位名稱及有無符合的資質(zhì)，自制設(shè)備應(yīng)注明“自制”并說明與國

9、家有關(guān)規(guī)定的符合情 況。2“屬于淘汰設(shè)備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品 的目錄等有關(guān)規(guī)定中的設(shè)備的情況，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、已用年限等。（十）表10、易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表填寫生產(chǎn)、經(jīng)營單位的易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施有關(guān)的情況。（十一）表11、污染物處理設(shè)施情況表填寫易制毒化學(xué)品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的污染物的處理設(shè)施情況。（十二）表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點，如名稱、目錄等表1、申請單位基本情況表名稱地址申郵政編碼電子郵箱請原許可證（備案證明）編 號單法定代表人或主要負責(zé)人位企業(yè)類型成立日期基從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)本上

10、年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）情僅經(jīng)營單位填寫經(jīng)營場所地址況產(chǎn)權(quán)儲存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲存能力（噸）申本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實的，并對此及其后果負責(zé)。請單位意主要負責(zé)人（簽字）：（公章）見年月日許可口表2、生產(chǎn)備案口申請表序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能 力（噸/年）上年度產(chǎn)量 （噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標識“許可”的方框中打v ”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位, 在標識“備案”的方框中打“丿。post-at-2013-03-24許可口 、表3、經(jīng)營春案申請表序號品名銷售量 （噸/年）主要流向備注上年度銷售 量（噸）經(jīng)營方式注：第一類

11、非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標識“許可”的方框中打”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位, 在標識“備案”的方框中打v ”。表4、變更申請表容事項變更前變更后備注法定代表人或 主要負責(zé)人單位名稱地址許可范圍變更序 號變更前變更后備注品名數(shù)量（噸 /年）主要流向品名數(shù)量純 /年）主要流向表5、審查意見表審 查 意 見證書頒發(fā)部門意見負責(zé)人（簽字）：（公章）年月日post-at-2013-03-24表6、提交材料清單序號提交材料名稱備注序號生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材 料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要生產(chǎn) 范圍2危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編 號及危險化學(xué)品登記證編號3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情 況4

12、易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、 設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生 產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各 級、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制， 崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有 關(guān)知識考核情況7法定代表人或主要負責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué) 品有關(guān)知識考核情況8法定代表人或主要負責(zé)人和技 術(shù)、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品 包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項內(nèi)容。序號經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材 料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要經(jīng) 營范圍2危險

13、化學(xué)品經(jīng)營許可證編號3經(jīng)營場所面積，是否固定； 經(jīng)營場所屬于租賃的，是否 有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批 發(fā)、零售）情況；若存在分 銷機構(gòu)，說明其機構(gòu)設(shè)置和 管理情況，以及代理商的資 質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負責(zé)人和 銷售、管理人員具有易制毒 化學(xué)品有關(guān)知識考核情況6法定代表人或主要負責(zé)人和 銷售、管理人員無毒品犯罪 記錄的說明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn) 品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位，免填第1項內(nèi)容。序號型 格 規(guī) 録號名 備 設(shè)數(shù)量力器別 壓容類提交材 料編號符定質(zhì) 無規(guī)資 有合的nnnnnnnrnnnnnnnnrnnnrnnrn標個 家平 國ai 合自 符的 否定 是規(guī) 備關(guān) 設(shè)相 要及 主準序號項目內(nèi)容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面 積，儲存的易制毒化學(xué)品 名稱及數(shù)量2同庫儲存的其他化學(xué)品名 稱、數(shù)量3庫房或倉儲場所有無符合 規(guī)定的隔離措施，安全防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲存的易制毒化學(xué) 品名稱5倉儲設(shè)施是否符合國