1、脫疽（肢體動脈硬化閉塞癥）中醫臨床路徑脈管病科試點工作實施方案一、組織管理組長：曹烽民成員：王義成、吳偉達、李厚銓、方豫東、趙誠、楊沁彤、徐麗英、李驥、楊麗萍、 龔文靜病例管理員：趙誠職責：成員負責臨床路徑試點工作的開展，解決協調試點工作中出現的問題。病例管 理員負責相關表單的收集及匯總。二、實施計劃（-）試點啟動階段（2011年2月15h-2011年2月280）上海市屮西醫結合醫院制定脫疽（肢體動脈碩化閉塞癥）臨路徑試點實施工作方案。（-）組織實施階段（2011年3月一2011年11月）l組織培訓實施方案制定（2011年3月）。2臨床實施（2011年3月一2011年11月）組織開展脫疽（肢體

2、動脈碩化閉塞癥）臨床路徑試點工作。（三）評估總結階段（2011年11月一2012年2月）對試點工作情況進行分析、評估，形成總結報告。三、評估內容與方法（一）確定試點病種病例數確定脫疽（肢體動脈碩化閉塞癥）進入路徑的總病例數為15例。（-）相關指標評估表對每個試點病種病例填寫中醫臨床路徑實施評估表（附件1-5）,定期進行匯總。（三）評估分析對匯總表進行匯總、整理、分析，并形成階段性匯總表和分析報告。上海市屮西醫結合醫院脈管病科201l 2 28脫疽病（肢體閉塞性動脈硬化）未潰期中醫臨床路徑一、脫疽?。ㄖw閉塞性動脈皎化）未潰期中醫臨床路徑標準住院流程（）適用對象中醫診斷：第一診斷為脫疽病（1cd

3、編碼：bac200）西醫診斷：第一診斷為肢體閉塞性動脈碩化（iceto編碼：170. 204）（二）診斷依據l疾病診斷（1）中醫診斷標準：參照中醫病證診斷療效標準（zy/t00l 2-94）（2）西醫診斷標準：參照中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會1995年 制訂的診斷標準2疾病分期（1）未潰期：下肢無明顯破潰（2）已潰期：下肢已出現破潰3證候診斷參照“國家屮醫藥管理局'十一五'重點?？茀f作組脫疽肢休閉塞性動脈硬化） 未潰期診療方案”見附件）。脫疽肢體閉塞性動脈帔化）未潰期臨床常見證候：寒凝血瘀證血脈瘀阻證氣血虧虛證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫藥管理局'十一

4、五'重點?？茀f作組脫疽肢體閉塞性動脈皺化） 未潰期診療方案”見附件）。l診斷明確，第一診斷為脫疽（肢體閉塞性動脈硬化）。2患者適合并接受屮醫治療。（四）標準住院h為w 25天。（五）進入路徑標準l第一診斷必須符合脫疽（1cd編碼：bv3200）和肢體閉塞性動脈硬化（icd-10 編碼：i7q 204）的患者。2疾病分期屬于未潰期3患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實施時，可以進入路徑。4由糖尿病、血管閉塞性脈管炎、h身免疫病等引起的下肢動脈病變者，不進入 本路徑。（六）中醫證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證

5、候的動態變 化。（七）入院檢查項口l必需的檢查項冃（1）血常規純型、尿常規、便常規器血（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、免疫四項哎滋、梅毒、甲肝、乙 肝）（3）凝血功能（4）心電圖（5）胸部乂戔片（6）腹部超聲（7）下肢動脈檢測（雙下肢動脈彩超、雙下肢doppler超聲血流測定、踝肱指數 fbi測定）（8）相應血管功能評價（雙骼動脈彩超）2可選擇的檢查項目根據病情需要而定，如血管影像學檢查（下肢cia或m詢、經皮氧分壓檢測、頸 部超聲、超聲心動、c反應蛋白、同型半胱氨酸、下肢動脈dsa等。（八）治療方法l辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）寒凝血瘀證：溫經通脈（2）血脈瘀阻證：活血祛瘀（

6、3）氣血虧虛證：補益氣血2辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3中醫外治法（包括熏洗、敷貼、膏藥等方法）：根據病人具體情況選擇適當的方 法應用。4針灸治療：對于疼痛明顯病人可選用。5其他療法。6內科基礎治療：高血壓、高血脂的常規治療，合并內科心腦血管等疾病的治療。7肢體功能鍛煉：根據病人不同特點盡早進行肢體功能鍛煉。&護理：辨證施護。（九）出院標準l患肢疼痛減輕或明顯好轉；發涼、麻木減輕。2沒有需要住院治療的并發癥。（十）有無變異及原因分析l病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2合并心腦血管疾病、內分泌疾病、腫瘤血液等其他系統疾病者，住院期間病情 加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費

7、用增加。3治療過程發生了病情變化，出現嚴重并發癥，退出本路徑。4因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行，退出本路徑。二、脫疽?。ㄖw閉塞性動脈硬化）未潰期中醫臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為脫疽（肢體閉塞性動脈駛化）疾病分期為未潰期患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:發病時間：年月日節氣：住院日期：年月_日出院日期：年月r標準住院hw25天實際住院fl 天時間年丿j ii（第1天）年月日（第2-7天）詢問病史與體格檢查上級醫師查房，明確診斷，調主進行血管狹窄閉塞程度及功能評估整或補充診療方案要采集中醫四診信息中醫辨證施治診進行中醫證候判斷防治并發癥療初步擬定診療方案完成病歷書寫和病程記錄工

8、作完善輔助檢查密切觀察、防治并發癥與家屬溝通，交代病情及注意事項完善入院檢查長期醫囑長期醫囑外科護理常規外科護理估規分級護理分級護理低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食重 口服屮藥湯劑 口服中藥湯劑點靜點中藥注射液靜點中藥注射液醫 口服中成藥 口服中成藥囑內科基礎治療中-藥熏洗臨時醫囑針灸治療血常規換型、尿常規、便常規端血其他療法肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、內科基礎治療免疫四項肢體功能鍛煉凝血功能心電圖胸部透視或胸部乂戔片腹部超聲血管功能評價（雙下肢動脈功能檢測、 雙下肢動脈彩超、abi）相應血管功能評價（雙骼動脈彩超）其他臨時醫囑繼續完善入院檢查主要護理工作入院介紹入院健康教育介紹各項檢杳前注意

9、事項按照醫囑執行診療護理措施配合治療制定規范的護理措施生活與心理護理根據患者病情指導患者的肢體功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：l2無有，原因：1.2責任護上簽名醫師簽名時間年川丨（第8-24天）年月_日（第25天）主上級醫師查房與診療評估，明確制定康復計劃，指導患者岀院要出院吋間后功能鍛煉診完成上級醫師查房記錄交代出院注意事項、復查口期療中醫辨證施治n開具出院診斷書工作防治并發癥治療效果、危險性和預后評估強調健康宣教完成出院記錄通知出院重 點 醫囑長期醫囑外科護理常規分級護理低鹽低脂飲食 口服屮藥湯劑靜點中藥注射液 口服屮成藥中藥足浴針灸內科基礎治療其他療法臨吋醫囑復查異常檢查評價血管功能（復

10、查abi）對癥處理長期醫囑停止所有長期醫囑 臨時醫囑開具出院醫囑出院帶藥主要護理工作配合治療?；钆c心理護理根據患者病情指導患者的肢體功能鍛煉配合健康宣教介紹康復計劃交代出院后注意事項協助辦理出院手續送病人出院病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12責任護士簽名醫師簽名附件:脫疽肢體閉塞性動脈硬化）未潰期診療方案一、診斷（-）疾病診斷l屮醫診斷標準：參照屮醫病證診斷療效標準（zv/tool 14）（1）多發于下肢一側或兩側。患者可有手冷凍、潮濕、長期多量吸煙、外傷等病 史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛 行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續性，肢端皮膚發涼

11、，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮 膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。（3）多發于老年人。（4）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血 管閉塞部位及程度。2四醫診斷標準（參考小國小四醫結合學會周圍血管疾病專業委員會1995年制 訂的診斷標準。）多發于40歲以上的中老年人多有高血脂、高血壓病史下肢動脈慢性缺血性改變（發涼、疼痛、營養障礙等）動脈搏動減弱或消失踝僦動脈壓力比值w0si（二）證候診斷1 寒凝血瘀證：肢休明顯發涼、冰冷、呈蒼白色，遇寒冷則癥狀加重，步履不利, 間歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸脹，休息痛減。舌質淡，苔薄白，脈沉遲。2血脈瘀阻證：肢

12、體發涼怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活動艱難，嚴重者持續疼 痛，夜間尤其、徹夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫紅色、青紫色。舌有瘀斑或舌 質絳，脈弦澀。3氣血虧虛證：患肢皮膚干燥、脫屑、光薄、輟裂，趾（指）甲增厚、變形、生 長緩慢，汗毛脫落，肌肉萎縮。出現身體消瘦而虛弱，面色蒼白，頭暈心悸，氣短乏 力。舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。二、治療方案（-）辨證選擇口服屮約湯劑、屮成約l寒凝血瘀證治法：溫經通脈推薦方藥及參考劑量：陽和湯加減，麻黃、熟地、鹿角膠（悸化）、白芥子、炮姜 炭、甘草、肉桂、雞血藤、當歸、元胡、川牛膝、紅花.屮成約：脈管復康片、金貫腎氣丸、銀杏葉片或銀杏葉膠囊等小藥注射液：血塞通注射液

13、等2血脈瘀阻證治法：活血祛瘀推薦方約及參考劑量：桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、熟地、當歸、川茸、赤芍、 水蛭、地龍、蛭蚣、川牛膝、雞血藤、元胡、生甘草.屮成藥：活血通脈膠囊、脈絡疏通顆粒等中藥注射液：紅花注射液、疏血通注射液等。3氣血虧虛證治法：補益氣血推薦方藥及參考劑量：八珍湯合補陽還五湯加減，熟地、當歸尾、茯苓、黨參、 白術、甘草、川茸、地龍、黃罠、桃仁、紅花、赤芍、牛膝。中成藥：八珍丸、十全大補丸或復方丹參片等中藥注射液：丹參粉針劑、黃罠注射液或參罠扶正注射液等（-）屮醫外治法 根據病情及各地習慣選用）l屮藥熏洗療法（辨證選用）未潰期（1）寒凝證：溫經通脈方推薦方紗'肉桂，白芥了,

14、路路通，桂枝，透骨草。（2）血瘀證：活血通脈方推薦方藥及參考劑量：紅花，乳香，沒藥，蘇木，元胡，路路通。2敷貼療法將的物研為細末，與各種不同的液體調制成糊狀制劑，敷貼于所需的穴位或患部。（1）溫陽止痛方推薦方藥：附子（制）、制川烏、肉桂、吳茱萸、元胡、白芷、干姜（2）活血止痛方推薦方藥：桃仁、紅花、牛膝、丹參、水蛭、川茸、乳香、沒藥3膏的外敷沖和膏、紅靈丹油膏外敷（三）針灸治療l腹浮針：取疼痛患肢同側少腹肚臍至骼前上棘連線中點為進針點，常規消毒，然 后使用靜脈留置針以針尖育向患肢，水平進針，整個針體淺置于皮下。以進針點為支點, 手握針柄使針體在水平方向上作來冋擺動的扇形運動，直至疼痛消失或不再

15、減輕為止。 進針完畢，抽出不銹鋼針芯,將軟套管仍留置皮下，膠布i占i定露岀皮外的與軟套管緊密 連接的管柄。留置1天或數天，將軟套管拔出。2臉穴熱敏灸適用于脫疽病未潰期，壞死期不宜使用，局部缺血嚴重禁用。定位熱敏點：用點 燃的艾條，手持調控，在患肢局部或相應穴位（血海、腎俞、委中、承筋、足三里、 陽陵泉、三陰交等），距離皮膚表面3m左右高度施行艾條懸灸。當患者感受到艾熱發 生透熱、傳熱和擴熱感覺，此穴即為熱敏點。重復上述步驟，探查所有熱敏點。操作 方式：選擇患者舒適的體位，分別在每個熱敏點上實施艾條懸灸，按下述步驟依次進 行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法操作；先行回旋灸2分鐘溫熱局部氣血，繼以雀

16、 啄灸1分鐘加強敏化，循經往返灸2分鐘激發經氣，再施以溫和灸發動感傳、開通經 絡。以完成灸感四相過程為標準，直至透熱、擴熱甚至感傳現象完全消失為止。（四）其他療法根據病情需要和臨床實際，可配合應用肢體循環驅動治療儀和紅光照射儀、腿浴 治療器、足療儀、磁振熱治療儀、阿是超聲波治療儀等，以改善局部血運，促進側枝 循環形成。根據患者病情需要，亦可采用手術治療，如動靜脈轉流術、動脈旁路術、動脈介 入成形術、干細胞移植術等。（五）功能康復鍛練適用于早期和恢復階段的患者，但已有潰瘍形成者禁用。患者仰臥位，先將患肢 從水平位抬高45度以上，維持12分鐘，然后下垂12分鐘，再放置水平位2分鐘, 繼而作患肢的旋

17、內旋外，以及屈曲仲展活動，如此反復約20分鐘?？筛鶕颊卟煌?情況，每口練習。（六）內科基礎治療l降壓2降脂3心腦血管疾病常規處理（七）護理調攝l嚴格戒煙。2飲食：要保持病人良好的食欲和足夠的營養，多食含纖維素豐富、含膽固醇量 低以及低熱量、低脂肪的飲食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。3患肢護理：盡量避免交叉腿、盤腿、“翹二郎腿”、膝下墊枕、抬高患肢、長時 間采用坐位等，患肢避免過冷過熱刺激，避免足部碰撞，壓傷。4功能鍛煉：適量運動，當患肢出現疼痛吋應原地休息至疼痛緩解。三、療效評價（-）評價標準臨床治愈 臨床癥狀基本消失；步彳丁速度8卜100步/分，并能持續步行2 1000米

18、無不適者；肢體血流踝僦比值（abi）或經皮氧分壓（tcpo2）明顯改善。顯箸有效 臨床癥狀明顯改善；步行速度80- 100步 份，持續步行鼻500x; 肢體血流踝僦比值（abd或經皮氧分壓（tcpd2）有改善。進步臨床癥狀減輕；步行速度80100步/分，行走距離上200米。無效（包括惡化）治療1個療程后，癥狀及體征無進步或病情繼續發作。（）評價方法l癥狀評價指標：（應用量化評分表評價治療前后患肢癥狀改善情況）疼痛；麻木；皮膚溫度、間歇性跛行2客觀性評價指標治療前后踝僦比值（abi）、經皮氧分壓測定（tcp02）3轉歸預后指標：患肢存活率；截肢率；脫疽（閉塞性動脈硬化）療效評分表姓名：年齡：性別

19、：病歷號：證型：寒凝血瘀 血脈瘀阻 氣血虧虛西醫伴發?。焊哐獕焊哐X梗死冠心?。盒墓δ?級其他：安全指標單位治療前（od）治療后（28d）異常注釋血常規紅細胞x 1012/l白細胞x l(f/l中性粒細胞%淋巴細胞%血紅蛋白g/l血小板x 10?/l尿、便常規尿常規（定性）便常規（定性）便潛血（定性）血液生化肝功autu/l顧u/l腎功blnmro 1 /lcrp-rrol/l血糖glurnrol/l血脂odmml/l1grrmol/lldlmro 1 /l臨床癥狀指標改善度評分標準0天14± 2天58±天214± 2 天58±天2 q無疼痛 0 0

20、0 4 4 1偶爾疼痛 1 1 1 3 3疼痛 2有時間隔服用鎮痛劑 2 2 2 2 23需長期服用鎮痛劑 3 3 3 1 14因疼痛夜晚失眠 4 4 4 0 0冷感 q無冷感 1偶爾有冷感 2有時有冷感 3明顯有冷感，局部保溫處理后冇一 定程度改善4局部保溫處理后無改善 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 q無麻木感l有時有輕度麻木感 0 0 0 4 4麻木 2經常有輕度麻木感 1 2 1 2 1 2 3 2 3 2感 3經常冇輕度麻木感，冇時冇強度麻 木感4經常有強度麻木感 3 4 3 4 3 4 1 0 1 0 q步行距離&

21、gt;1000m無疼痛 0 1 2 0 1 2 0 1 2 4 3 2 4 3 2間歇性跟 l步行距離500- 999m有疼痛 2步行距離20(h49to冇疼痛 3步行距離10(h 19to冇疼痛 3 4 3 4 3 4 1 0 1 0行 4靜止時有疼痛不能步行或步行距 離 <100m q 0 0 0 0 4 4踝/肱 1. »<q 3 1 1 1 3 3 2 泡 3 m 6 2 2 2 2 2比值 3 泡 6 ©1 9 3 3 3 1 1 4泡9 4 4 4 0 0經皮 q >=0 <=10 0 0 0 4 4氧分 1. >10 <0

22、1 1 1 3 3 2 >20 令30 2 2 2 2 2壓 3 >30 w40 3 3 3 1 1 4 >10 4 4 4 0 0療效治愈顯效有效無效截肢死亡觀察醫師：年 月 日中醫臨床路徑費用評估表路徑名 稱科室 名 稱醫院名 稱病例數填表人f1期序號評估指標結果1單病種次均費用（總費用）2單病種口均費用（總費用）3單病種治療費用比例（力4單病種藥物費用比例（力5單病種屮藥費用占藥物費用比例（力6單病種屮醫特色療法費用比例（力7單病種耗材費用比例（力8單病種檢杳費用比例（力注：l統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內中藥制劑。a中醫特色療法包括針灸、推拿、刮痂、拔罐、熏蒸、藥浴、中醫診療設備等。4項口 3-8指單病種次均費用所占比例。中醫臨床路徑（診療方案）臨床療效評估表病種名稱 科室名稱醫院名稱病例數填表人h期序號評估指標1治 療 方 法屮藥湯劑口2中成藥口3中醫外治療法口4針灸口5中醫特色診療口治 療 效 果痊愈率顯效率有效率無效率6癥狀改善皮溫疼痛皮膚色 澤7間歇性跛行