1、探討蔓越莓對預防泌尿道感染 之成效動機目的ebn問題與步驟文獻評讀結論討論大綱大綱1. 全院感染率1-6月份以泌尿道感染率為最高:1.68 0/002. 外科病房的泌尿道感染率有偏高的趨勢 95年1-6月9a病房4.1 0/003. 醫生常常告訴病人多喝蔓越莓汁醫院製作的衛教單張也衛教病人多喝蔓越莓汁但究竟應喝多少？ 有何效果？4. 院內護理之家住民有長期食用蔓越莓汁之情形，why？動機動機目的目的經由ebn之實證精神，探索神奇的蔓越莓，透過文獻蒐集與評讀:瞭解蔓越莓功效為何?如何實際地運用在臨床上?目的目的 step 1: 整理出一個可以回答的問題 step 2: 尋找文獻證據 step 3

2、: 嚴格評讀文獻 step 4: 應用於病人身上 step 5: 對過程進行稽核實證五步驟實證五步驟step 1: 整理出一個可以回答的問題 名詞解釋1. 蔓越苺： 蔓生植物漿果，正圓球體約1公分大小，呈紅、暗紅色，表面平滑富光澤。 原產地及大面積耕種的地區是北美及加拿大，主要的產季在九月及十月左右。mowerydb ： the scientific vlidation of herbal medicine new canaan conn :keats pub ,1986:3162. 泌尿道感染(urinary tract infection) 有癥狀的泌尿道感染（symptomatic） 無

3、癥狀菌尿癥（asymptomatic）出處 ：.tw/file/38694_7029398148院內感染定義.名詞解釋有癥狀的泌尿道感染癥狀：發燒、急尿、小便困難、恥骨上 壓痛具有尿路感染的癥狀任一項且尿液培養-菌落數每毫升大於或等於十萬個 （colony count 105ml)尿液培養之微生物七天內連續兩次相同方式 取得之尿液標本，連續兩次相同，菌落數每 毫升大於或等於十萬個 無癥狀的菌尿癥step 2: 尋找文獻證據搜尋實證文獻之架構搜尋實證文獻之架構evidence-based medicine reviewsystematic review(nati

4、onal guide clearinghouse)全文電子期刊全文電子期刊政府研究資料政府研究資料全國碩博士論文全國碩博士論文館際合作館際合作搜尋策略搜尋策略librarystep 3: 嚴格評讀文獻研究證據的價值取決於其品質及效度研究證據的價值取決於其品質及效度評讀文獻的黃金標準中評讀文獻的黃金標準中, ,以以得出的結果為最佳證據等級得出的結果為最佳證據等級the evidence pyramid臨床研究證據等級臨床研究證據等級等級等級實證類別實證類別i a具規模具有隨機取樣及控制組具規模具有隨機取樣及控制組(randomized controlled trials, rct)對照所作之實證

5、研究對照所作之實證研究(mata-analysis)i b至少由一組有良好之隨機化及控制組至少由一組有良好之隨機化及控制組(rct)之實驗研究之實驗研究ii a有控制組有控制組, 但不屬於隨機化但不屬於隨機化ii b至少有類似或接近完整之實驗方法至少有類似或接近完整之實驗方法(quasi-experimental study)之實證研究之實證研究iii由描述性之實證研究由描述性之實證研究,如如:比較方法比較方法, 相關問題之探討相關問題之探討, 或個案或個案報告報告iv由專家會議所發表之報告或專家之意見由專家會議所發表之報告或專家之意見證據等級證據等級-us agency for health

6、 care policy and research classification (ahcpr, 1992grade aeffectiveness established to a degree that merits applicationgrade beffectiveness established to a degree that suggests applicationgrade ceffectiveness established to a degree that warrants consideration of applying the findinggrade deffect

7、iveness established to a limited degreegrade eeffectiveness not established 文獻推薦等級文獻推薦等級develop by jbi文獻評讀文獻評讀文獻查證文獻查證蔓越莓對預防泌尿道感染作用機轉蔓越莓對預防泌尿道感染作用機轉 尿液酸化一直被認為是蔓越莓預防尿道感染的主要作用，但是經過許多的研究後證實這只是蔓越莓的作用之一。 蔓越莓汁中分離而得的濃縮單寧酸（condensed tannins） ，或稱初花青素（proanthocyanidins），發現其具有特殊的抗黏附活性成份，能抑制大腸桿菌e.coli 的p型纖毛黏附於尿

8、道細胞上。lowe ,f.c. (2001)每100g蔓越莓汁成分water(%). 92.9solid r(%) . 7.1calories .27total carbohydrate (g) 6.8 sugar (g) . .3.7 dietary fiber (g).0.1protein (g) 0.1fat (g) . 0.1mineral sodium(mg).3.8 potassium(mg)85.2 calcium(mg) .6.8 iron(mg) .0.33vitamin c(mg)2ph2.5其他的成分還包括：類黃酮(flavonoids) 、前花青素(proanthocy

9、anidins)、兒茶素(catechin)lowe ,f.c. (2001) role of cranberry juice on molecular-scale surface characteristics and adhesion behavior of escherichia coli biotechnology and bioengineering, vol. 93, no. 2, february 5, 2006yatao liu, matthew a. black, lizabeth caron, terri a. camesano文獻查證文獻查證蔓越莓對預防泌尿道感染作用機轉

10、蔓越莓對預防泌尿道感染作用機轉result & discussion exposure to cranberry juice resulted in a decrease in the equilibrium length of the p-fimbriae on the surface of e. coli cranberry juice blocks adhesive action of p-fimbriae (proanthocyanidin) cranberry juice causes loss of expression of p-fimbriae年份:1995 篇名：ef

11、ficacy of cranberry in prevention of urinary tract infection in a susceptible pediatric population.作者：foda mm, middlebrook pf, gatfield ct, potvin g, wells g, schillinger jf.can j urol;2:98-102收案族群：40/21位診所小朋友，有神經性膀胱 並需間歇性導尿（平均9.35歲) 文獻評讀-1文獻查證文獻查證相關研究相關研究(一一)實驗設計 ：單盲（醫師）、交叉設計 措施：每天15ml/kg cranberry

12、 雞尾酒汁（成分30），持續6個月cranberry 雞尾酒汁，6個月水 結果：有癥狀的上泌尿道感染 - cranberry：19/112 months（17） - placebo：20/117 months（17.1） 無癥狀的上泌尿道感染 -cranberry：27/112 months（24.1） -placebo：34/117 months（29）ahcpr文獻等級 ： ii a年份：1999篇名：effect of cranberry juice on bacteriuria in children with neurogenic bladder receiving intermit

13、tent catheterization. j pediatr 1999;135:698-702. 作者：schlager ta, anderson s, trudell j, hendley jo.收案族群：15/15小朋友，有神經性膀胱並需間 歇性導尿（2-18歲) 文獻查證文獻查證相關研究相關研究(二二)實驗設計 ：隨機/double blind/交叉設計 措施：每天300cc cranberry（成分30），控制組：placebo controlled（安慰劑）看起來和嚐起來相似的果汁，持續3個月cranberry juice，持續3個月安慰劑結果：有癥狀的上泌尿道感染 - cranb

14、erry：3 times uti in 2 children -placebo：3times uti in 3 children 無癥狀的上泌尿道感染 -cranberry：120/160 months（75） -placebo：114/151months（75） ahcpr文獻等級 ： i ai a年份：2002篇名： randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract

15、infection in women. can j urol 2002;9:1558-62. 作者：walker eb, barney dp, mickelsen jn, walton rj, mickelsen ra jr. 收案族群：19/10有性交活動的女性（28-44歲)收案條件： 未懷孕有性交活動的女性（18-45歲） 有過uti病史 文獻查證文獻查證相關研究相關研究(三三)實驗設計：double blind/交叉設計措施：cranberry錠劑（400mg）控制組：placebo （安慰錠劑持續3個月cranberry 錠劑，持續3個月安慰錠劑 )結果：有癥狀的上泌尿道感染 -cr

16、anberry：6times uti -placebo：15times uti ahcpr文獻等級 ： ii a年份： 2005 題目： dose ingestion of cranberry juice reduce symptomatic urinary tract infection in older people in hospital ? 作者： marione.t.mcmurdo, linda y.bissett,rosemary j.g.price,gabby phillips,lain k,crombie文獻評讀-5文獻查證文獻查證相關研究相關研究(四四)對象:376 在醫院的

17、老年人方法:隨機、雙盲措施：隨機給予300ml/day cranberry juice or matching placebo beverage 結論：結論：no significant differences were found between treatment group ahcpr文獻等級 ： i atero kontiokari, kaj sundqvist, m nuutinen, t pokka, m koskela and m uhari bmj2001;322;1571randomized trial of cranberry-lingo berry juice and l

18、actobacillus gg drink for the prevention ofurinary tract infections in women文獻查證文獻查證相關研究相關研究(五五)ahcpr文獻等級 i ai a（一）objectiveto determine whether recurrences of urinary tract infection can be prevented with cranberrylingonberry juice or with lactobacillus gg drink.designopen, randomized controlled 12

19、 month follow up trial.settinghealth centers for university students and staff of university hospital.participants150 women with urinary tract infection caused by escherichia coli randomly allocated into three groups.intervention50 ml of cranberrylingonberry juice concentrate daily for six months or

20、 100 ml of lactobacillus gg drink five days a week for one year,and the third group served as an open control group. （二）this is a 20% reduction in absolute risk in the cranberry group compared with the control groupp. di martino a r. agniel a k. david a c. templerj. l. gaillard a p. denys a h. botto

21、published online: 6 january 2006 springer-verlag 2006reduction of escherichia coli adherence to uroepithelial bladder cellsafter consumption of cranberry juice文獻查證文獻查證相關研究相關研究(六六)（一）（一）abstractto determine the efficacy of the consumption of cranberry juice versus placebo with regard to the presence

22、of in vitro bacterial anti-adherence activity in the urine of healthy volunteersparticipantstwenty healthy volunteers, 10 men and 10 women, were includeddesignthe study was a double-blind, randomized, placebo-controlled, and cross-over study. with a washout period of at least 6 days between every ch

23、ange in regimenahcpr文獻等級 ：1a（二）introductionzafririd,ofek i,pocino m,sharon n(1989)inhibitory activity of cranberry juice on adherence of type 1and type p fimbriated e coli to eukaryotic cellse coli adherence :type 1 and type p fimbriaecranberry juice constituentsproanthocyanidins(cranberry juice )-t

24、ype p fructose(many fruit juice ) -type 1 (三)成份比較成份比較 cranberry juice placebo calories (kcal) 41.6 42.7 total carbohydrates (g) 10.4 10.7 ascorbic acid (mg) 63 63 total organic acids (g) 1.8 1.6 total phenolics (mg) 179 161 total anthocyanidins (mg) 9.3 42 proanthocyanidins (mg) 40 nd(四)result anti-

25、adherence activity of the cranberry juice: comparisonof the regimens, means for the 20 volunteers and 6 types of e coli strainsregimensdecrease in bacterial adherence(%)250 ml placebo +500 ml mineral water-750 ml placebo12250 ml cranberry +500 ml mineral water45750 ml cranberry65(四)result no signifi

26、cant differences in the ph or specific gravity between the urine samples collected after cranberry or placebo consumption. we observed a dose dependent significant decrease in bacterial adherence associated with cranberry consumption. reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry

27、juiceavorn,jerry md; jama,271(1o).march9,1994.751-754文獻查證文獻查證相關研究相關研究(七七)(一)objectivesobjectivesto determine the effect of regular intake of cranberry juice beverage on bacteriuria and pyuria in elderly womeninterventioninterventionsubjects were randomly to consume 300 ml per day of a commercially a

28、vailable standard cranberry beverage or a specially prepared synthetic placebo cranberry drink-6monthsurine samples were collected at approximately 1-month intervals and tests quantitatively for bacteriuria and the presence of white blood cells. designdesignrandomized ,double-blind,placebo-controlle

29、d trial.participants109: long-term community dwelling .44:long term care facilityahcpr文獻等級 ：1amethod ocean spray cranberry bacterial culture antibiotic sensitivity外觀顏色(使用糖精)瓶蓋每月收集一 次教導中間尿results escherichal coli was the most commonly identified organism (43% of isolates), with klebsiella the second

30、most common single organism (7%); mixed flora accounted for 22% of bacteriuric-pyuric urine samples. placebo groupcranberry groupresultthe difference was not present in the first month infected urine samples%result we did not find evidence that urinary acidification was responsible for the observed

31、effect, since the median ph of urine samples in the cranberry group (6.0) was actually higher than that in the experimental group (5.5).8resultdemonstration of the capacity of cranberry beverage to reduce the occurrence of bacteriuria with pyuria in elderly women dose lend credence to the belief tha

32、t it contains a substance with biologic activity in relation to the urinary tract.conclusions these findings suggest that use of a cranberry beverage reduces the frequency of bacteriuria with pyuria in older women. prevalent beliefs about the effects of cranberry juice on the urinary tract may have

33、microbiologic justification. jama.1994;271;751-754 comment these finding, if replicated in other settings, would suggest evidence for the bacteriostatic property of cranberry beverage in the bladder. further studies are needed on the biochemical properties of this substance as an adjunct to antibiot

34、ic，in the treatment of this common disorder. step 4: 應用於病人身上 現況：院內護理之家住民長期在食用蔓越莓汁食品處方：由營養室設計安排，費用算在伙食費內。使用方法：每天下午由營養室配送蔓越莓原液100g（無糖），護理人員稀釋成200cc，餵食時間為11pm（原因：避免與白天藥物有交叉反應）對象：泌尿道感染的住民一定使用，除糖尿病、腸胃出血、高血鉀、洗腎病人不給，其他住民也一律給。但意識清楚，由口禁食住民多半不喝， 則不強迫。 為何不用錠劑： 因為曾有住民食用後有高血鉀情形。 泌尿道感染率：未做研究分析。經研究證實蔓越莓可以預防泌尿道感染文獻

35、上並無明確建議蔓越莓食用劑量泌尿道感染常在病人無癥狀的幾個月後才發生，有些的研究期間較短，較無法看出成果研究中退出的病人數較高(20-55) 可能因病人較無法接受需長期飲用蔓越莓汁， 在小孩身上這是主要原因結論結論蔓越莓汁成本高：長期飲用耗費的成本需考量 (平均每年約需625-1400元美金)，蔓越莓的濃 縮物或錠劑也許可以克服。但當病人每年有經歷2次的有癥狀泌尿道感染，和抗生素的成本比較起來則有大大的節省。結論結論錠劑好?果汁好?蔓越莓汁到底要喝多少? 日後可以努力的方向 1.要長時間追蹤 2.衛教單宜增加使用劑量的說明 3.需註明服用蔓越莓的禁忌討論討論報告完畢敬請指教西醫學是最近三四百年

36、來建立在解剖學、生物學及現代科學技術基礎上、發展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現代醫學科學理論體系。主要采用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因層次水平，發展極為迅速，超過其它任何一門醫學科學，成為世界醫學史上的主流。 可見中西醫學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現代醫學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發展。事實也證明這一切，中醫長期停滯不前、療效也不確實。西醫盡管發展到目前的基因分子層次，但疾病發病率居高不下，對絕大部分疾病發病原因認識不清、發病機理弄

37、不明白，治療受到制約，在小小sars、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不求助或借助中醫治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫學結合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風馬牛不相及，從理論上講就沒有結合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現西醫對治療不了的疾病只好求助中醫，而中醫則往往采用西醫診斷中醫治療，以及中西治療法一塊用的局面。 至于循證醫學、比較醫學、后現代醫學、行為醫學等所謂“醫學”，都稱不上一門獨立的醫學科學，關于這一點在靈魂醫學有關章節中將有相關點評。 現今醫學分為傳統醫學、基于“生物-醫

38、學模式”近代發展起來的西醫，20世紀西醫又發展到“社會-心理-生物醫學” （df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）或綜合醫學模式，后基因組時代系統生物學的興起，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）形成了系統醫學在全球的迅速發展，成為繼傳統醫學、西醫學之后中、西醫學匯通的未來醫學。當代中國醫學類專業比較優秀的學校有北京大學、（4f腫瘤fbb癌癥yuw3胃癌d65io腸癌.f2tr肺癌65ff）華中科技大學、鄭州大學等學校。 （df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）中醫即中國傳統醫藥學，是形成于數千年前的中國，是建立在人們與疾病長

39、期斗爭的經驗總結及陰陽五行、八綱臟腑辨證基礎上，運用樸素辯證法及思辨推理方法，認識機體、自然、疾病三者關系，發展起來的（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨特的醫學哲學理論體系。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）耳針等特殊療法，它是世界傳統醫學中最完善的一種醫學理論體系。它為人類尤其為中國人民（4f腫瘤fbb癌癥yuw3胃癌d65io腸癌.f2tr肺癌65ff）健康和民族繁衍做出了巨大貢獻。 （df肺25s血液f369血小板t51

40、72紅血球gdf55m白血球fd2）西醫學是最近三四百年來建立在解剖學、生物學及現代科學技術基礎上、發展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現代醫學科學理論體系。主要采用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因層次水平，發展極為迅速，超過其它任何一門醫學科學，成為世界醫學史上的主流。 可見中西醫學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現代醫學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發展。事實也證明這一切，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫長期停滯不前、（df

41、高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）療效也不確實。西醫盡管發展到目前的基因分子層次，但疾病發病率居高不下，對絕大部分疾病發病原因認識不清、發病機理弄不明白，治療受到制約，在小小sars、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不求助或借助中醫治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫學結合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2），風馬牛不相及，從理論上講就沒有結合的可能，只是形式上的融合罷了。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df

42、6）故出現西醫對治療不了的疾病只好求助中醫，而中醫則往往采用西醫診斷中醫治療，以及中西治療法一塊用的局面。 （df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）至于（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）循證醫學、比較醫學、后現代醫學、行為醫學等所謂“醫學”，都稱不上一門獨立的醫學科學，關于這一點在靈魂醫學有關章節中將有相關點評。 總之，目前以中西醫學為主的世界各種醫學科學都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對象的醫學科學，故不能解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學史上一切疑難模糊問題，成為阻礙醫學科學前進的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學上一

43、切疑難模糊問題，顯然已完全超出了中（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）西醫學所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫學的理論框架，建立起一個新的醫學理論體系 - 東方醫學和西方醫學（即西醫）的融合形成現代系統醫學。該體系所涉及的一切問題不管從廣度上，還是從深度上，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）都應該遠遠超過現有的中西醫學理論，并將現有中西醫學理論納入自己的理論框架范圍之內。為了肩負起這一歷史使命，原創人生、醫學理論體系（4f腫瘤fbb癌癥yuw3胃癌d65io腸癌.f2tr肺癌65ff）靈魂醫學 soul medicine應運而生，她不但從宏觀

44、上或戰略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫學及人文社會科學史上的一切疑難模糊問題，而且還能夠使人們得以啟迪人生（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh），不得不重新認識人類自身、不得不重新認識人類賴以生存的這個多維世界。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 醫學化驗醫學定義（medicine），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態相關問題的一種科學，以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）狹義的醫學只（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，

45、廣義的醫學還包括中國養生學和由此衍生的西方的營養學。現在世界上醫學主要有西方微觀西醫學和東方宏觀中醫學兩大系統體系。（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）醫學的科學性在與應用基礎醫學的理論不斷完善和實踐的驗證，（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、藥理學、統計學、流行病學，中醫學及中醫技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致研究人體健康與外界聯系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫實踐的豐富經驗的積累和理論的（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）形成必

46、將誕生新的醫學-人類醫學。 不同于現代醫學，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不同于傳統中醫， 金水醫學誕生了，金水醫學是以驅除病理，恢復生理為主張的全新醫學，走出了人類醫學的誤區，（4f腫瘤fbb癌癥yuw3胃癌d65io腸癌.f2tr肺癌65ff）治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復辦法。金水醫學認識到人體是生命體，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現代文明病，現代疑難病，現代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣

47、血流，玄府開，營衛昌”人生命體運動符合自然節律，最終達到人體生理增強，消滅疾病的目的。編輯本段醫學的分類 醫學研究醫學可分為現代醫學（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）（即通常說的西醫學）和傳統醫學（包括中醫學、藏醫學、蒙醫學等）多種醫學體系。（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）不同地區和民族都有相應的一些醫學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統醫學系統也被認為很發達。（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr） 研究領域大方向包括基礎醫學、臨床醫學、檢驗醫學、預防醫學、保健醫學、康復醫學等。 （df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）基礎醫學包括：醫學生物數學, 醫學生物化學, 醫學生物物理學 ,人體解剖學, 醫學細胞生物學 ,人體生理學, 人體組織學 ,人體胚胎學, 醫