1、心理咨詢知情同意書為切實貫徹 以人為本，助人自助”的原則,維護來訪者和咨詢師的利益 保證心理 咨詢的順利進行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責任和義務做如下說明：一、咨詢說明1.咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業道德的集中體現。 來訪者的個人信息及咨詢的相關問題不會被隨意談論，來訪者的信息登記表不會被 帶出咨詢室之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內容都 不會被透漏給中心以外的非專業人員。但下述幾種情況除外：（1來訪者出現自我傷害或傷害他人的傾向。（2來訪者的 問題涉及法律責任。（3為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導 但僅限專業場合

2、，同時須隱去來訪者的個人化信息。2為了方便后續的跟蹤咨詢服務，如需要把來訪者的真實姓名聯系方式及緊急聯 系人等信息登記在案時，希望來訪者配合。這些個人資料只用于心理咨詢中的管理 , 不會透漏給其他任何單位和個人。3. 如果咨詢中心或咨詢師需要對會談進行錄音或錄像時，需征得來訪者同意。4. 每次會談時間一般為1小時，首次1.5小時。會談次數由來訪者和咨詢師協商 雙方嚴格遵守。二、來訪者的權利和義務1以積極的態度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。2自愿。來訪者有權決定中止或結束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協商 修正咨詢的方向及方法。3自主。努力實現自我成長，為咨詢負責，不期待咨

3、詢師幫你做決定4. 尊重咨詢師。5. 堅持按設置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就根 治”。6. 遵守約定的咨詢時間。三、咨詢師的權利和義務1.真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽,建立互相信任的咨訪關系。2保密。對來訪者的咨詢訪談內容嚴格保密，對有關資料妥善保管，不在咨詢室 以外的地方隨便談論來訪者的事情。3.尊重。尊重來訪者的思想和意愿，接受來訪者的情緒情感。4當咨詢師個人有限制時，坦誠地告訴來訪者并及時轉介。5. 避免雙重關系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢之外與來訪者進行 咨詢性質的面談。四、咨詢費用網絡或電話咨詢每1小時元，面詢每1小時元，或者可以根據師的建議，一次預付 一個階段的咨詢費用，逐次扣減。咨詢費用原則上是預先付費，可以是現金，也可以通過銀行匯款。五、預約取消政策若咨詢師失約或未能在24小時前通知取消預約，咨詢師須根據來訪者的意愿退 還本次咨詢的全部費用或增加1次咨詢時間;如果來訪者失約或未能在24小時前通 知取消預約，來訪者需要同樣支付本次咨詢的全部費用。六、雙方承諾我已經讀完本心理咨詢知情同意書，愿意與咨詢師來訪者建立咨詢關系，在 咨詢過程中履行相應的權利和義務。在緊急情況下，可撥打24小時希望熱線：4001619