1、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦的臨床應用他唑巴坦的臨床應用療效 安全v抗生素的選擇抗生素的選擇v哌拉西林v他唑巴坦一、特治星的成分一、特治星的成分哌拉西林哌拉西林廣譜青霉素類抗生素廣譜青霉素類抗生素哌拉西林的抗菌譜哌拉西林的抗菌譜陰性菌包括大腸埃希菌，變形桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，枸櫞酸桿菌等有抗菌活性強陽性菌與氨芐西林相似，對腸球菌有良好的抗菌活性厭氧菌某些擬桿菌和梭菌有一定作用哌拉西林：哌拉西林： 人工半合成的廣譜青霉素類抗生素人工半合成的廣譜青霉素類抗生素 對陰性菌作用強，對陽性菌作用于氨芐西林相似，對腸對陰性菌作用強，對陽性菌作用于氨芐西林相似，對腸球菌有良好抗菌活性，對某些擬

2、桿菌和梭菌有一定作用球菌有良好抗菌活性，對某些擬桿菌和梭菌有一定作用汪復等. 實用抗感染治療學(第2版.)人民衛生出版社.2012.-內酰胺抗生素的作用機制內酰胺抗生素的作用機制 抑制轉肽酶，使細菌細胞壁合成受阻 通過與青霉素結合蛋白的結合，使細菌細胞破裂。青霉素的敵人青霉素的敵人青霉素酶 屬于-內酰胺酶，作用于青霉素的-內酰胺環，使其水解失去抗菌活性 葡萄球菌產生青霉素酶其他-內酰胺酶 AmpC酶、ESBLs，金屬-內酰胺酶等 -內酰胺酶在 -內酰胺類抗生素使用以前就已存在,-內酰胺類抗生素的廣泛應用，刺激了細菌產生-內酰胺酶的能力-內酰胺酶抑制劑復合制劑的作用機制內酰胺酶抑制劑復合制劑的作

3、用機制 -內酰胺酶抑制劑與細菌產生的-內酰胺酶結合，使其失活，抑制其對-內酰胺類抗生素結構的破壞他唑巴坦他唑巴坦最強酶抑制劑和最弱產酶誘導劑最強酶抑制劑和最弱產酶誘導劑 續自靈.中國中醫藥咨詢.2011;3(20):344-345 2. 王睿, 等.中華臨床醫藥 2001;2(1):8-10他唑巴坦強力、廣譜抑酶作用強度優于克拉維酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和頭孢菌素酶比舒巴坦強10倍1平行的藥代動力學特征平行的藥代動力學特征哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦的組織濃度他唑巴坦的組織濃度組織名稱(用藥劑量)哌拉西林濃度(ug/mL or ug/G) 他唑巴坦濃度(ug/mL or ug/G) 血清1(

4、4.5g) * 46.86.80皮膚4(4.5g) * 94.27.73盆腔附件，闌尾1(4.5g) * 26.59.12腸粘膜1(4.5g) * 31.214.50胰腺1 (mg/kg) * 22.54.30膽總管膽汁3(4.5g 1.2h)630.411.8膽囊膽汁3(4.5g 1.2h)342.37.7膽囊壁3(4.5g 1.4h)49.32.9肺3 (4.5g 1h)67.114.2支氣管分泌物3(4.5g 1h)162.023.7前列腺1(2.25g) * 12.72.58腦脊液2 (4.5g) * 14.12.21松質骨321.32.46皮質骨3 18.72.29關節液5 37.1

5、2.8 1.R.Isenman Dig Surg 1996;13:365-369 2.實用抗菌藥物學 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58特治星抗菌譜及對院內常見致病菌活性特治星抗菌譜及對院內常見致病菌活性敏感率（%）G（+）菌株G（-）菌株厭氧菌葡萄球菌葡萄球菌(甲氧西林敏感甲氧西林敏感)腸球菌腸球菌腸桿菌

6、科腸桿菌科細菌細菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌脆弱擬桿脆弱擬桿菌菌難辨梭狀難辨梭狀芽孢桿菌芽孢桿菌特治星特治星91.99286.391.999.3100頭孢他啶頭孢他啶89.5 天然耐藥天然耐藥74.882.3天然耐藥天然耐藥天然耐藥天然耐藥頭孢吡肟頭孢吡肟97.1 天然耐藥天然耐藥76.565.7天然耐藥天然耐藥天然耐藥天然耐藥頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦NANA 天然耐藥天然耐藥75.175.183.583.5 NANANANA亞胺培南亞胺培南98.394998999.514二、抗感染領域中的定位二、抗感染領域中的定位v肺部感染肺部感染v腹腔感染腹腔感染v其他部位感染其他部位感染2016

7、HAP&VAP指南指南臨床疑似VAP經驗性治療HAP初始經驗治療社區獲得性肺炎經驗性治療Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S45.醫院獲得性肺炎抗生素選擇的影響v 研究目的：評估在歐洲HAP/VAP患者中，經驗抗生素治療的選擇的影響因素、處方模式及臨床結局。v H

8、AP：未予機械通氣的院內獲得性肺炎。v VAP：氣管插管時無肺炎證據，插管48h后出現的肺部感染。v 遲發VAP：氣管插管5d后出現的VAP。J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired andventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339.不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）總體死亡率總體死亡率為為35.7%

9、HAP與與VAP的的死亡率無差死亡率無差異異 (38.3% versus 34.2%; p0.2).使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯合用藥）使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯合用藥）AP：anti-pseudomonal 美國外科感染學會美國外科感染學會 2017 2017 最新修訂指南：腹最新修訂指南：腹腔內感染診治管理腔內感染診治管理A. 一般原則v（1）所用方案應具有針對常見革蘭陰性腸桿菌科細菌、革蘭陽性球菌和專性厭氧菌的抗菌活性（1-A）。C. 青霉素類與- 內酰胺酶抑制劑聯合制劑v（4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作為成人和兒童的經驗性治療（1-A），主要針對較高危患者使用該藥，因為

10、其抗菌譜較廣泛（2-C）。F. 碳青霉烯類v（1）使用厄他培南作為較低危成人和兒童的經驗性治療（1-A）。v（3）使用亞胺培南 - 西司他丁或美羅培南作為成人和兒童的經驗性治療（1-A），但主要只用于較高危患者，因為其抗菌譜較廣泛（2-C）。v6. CA-IAI 高危成人患者經驗性抗菌治療選擇高危成人患者經驗性抗菌治療選擇v（2）使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟 + 甲硝唑作為較高危患者的初始經驗治療首選藥（2-A）。頭孢他啶 + 甲硝唑作為這類患者的替代方案（2-B）。氨曲南 + 甲硝唑 + 萬古霉素作為對- 內酰胺藥有嚴重反應的高危患者用藥（2-B）。對于

11、較高危患者，不要在- 內酰胺藥方案中輔助添加氨基糖苷或氟喹諾酮用作經驗治療（1-B）。v7. HA-IAI 成人患者經驗性抗菌治療選擇成人患者經驗性抗菌治療選擇v總體原則：v（1）評估患者腸球菌屬、MRSA、革蘭陰性菌和念珠菌屬的各自感染風險（2-B）。v（2）對于 HA-IAI 患者初始經驗治療，可使用推薦 CA-IAI 較高危患者使用的廣譜抗菌藥。根據患者感染腸球菌屬、MRSA、耐藥的革蘭陰性菌和念珠菌屬感染風險，考慮添加其他藥物經驗治療（2-B）。桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選 解剖學部位解剖學部位/ /診診斷斷/ /特定情況特定情況病原體病原體（通

12、常）（通常）推薦治療方案推薦治療方案備注備注首選方案首選方案備選方案備選方案中耳炎中耳炎嬰兒、嬰兒、兒童、成人，經兒童、成人，經鼻氣管插管鼻氣管插管48h48h后后假單胞菌假單胞菌屬，克雷屬，克雷伯桿菌，伯桿菌，腸桿菌腸桿菌哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦或頭孢他啶他唑巴坦或頭孢他啶或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南南經鼻氣管插經鼻氣管插管管48h48h后約后約1/21/2的患者的患者出現滲出性出現滲出性中耳炎中耳炎P11P11P11P11糖糖 尿尿 病病 足足P15P15P15P15P20P20 解剖學部位解剖學部位/ /診斷診斷/ /特定情特定情況況病原體病原體（通常

13、）（通常）推薦治療方案推薦治療方案備注備注首選方案首選方案備選方案備選方案羊膜炎，流產羊膜炎，流產感染感染擬桿菌，特別擬桿菌，特別是二路普雷沃是二路普雷沃菌；菌；A A，B B族鏈族鏈球菌；腸道桿球菌；腸道桿菌；沙眼衣原菌；沙眼衣原體體( (哌拉西林哌拉西林他唑巴坦或頭孢西他唑巴坦或頭孢西丁或替卡西林丁或替卡西林克拉維酸或多尼克拉維酸或多尼培南或亞胺培南或美羅培南或氨培南或亞胺培南或美羅培南或氨芐西林芐西林舒巴坦或厄他培南舒巴坦或厄他培南)+)+多多西環素；西環素；或或 克林霉素克林霉素+ +（抗假單胞氨基糖（抗假單胞氨基糖苷或頭孢曲松）苷或頭孢曲松）哌拉西林哌拉西林他唑巴坦的他唑巴坦的劑量為

14、劑量為3.375g IV 3.375g IV q6hq6h或或4.5g 4.5g IV q6hIV q6h或或3.375g q8h 3.375g q8h ( (輸注輸注4h)4h)P23P23 解剖學部位解剖學部位/ /診斷診斷/ /特定情特定情況況病原體病原體（通常）（通常）推薦治療方案推薦治療方案備注備注首選方案首選方案備選方案備選方案子宮內膜肌炎子宮內膜肌炎/ /感染性盆腔感染性盆腔靜脈炎靜脈炎產后早期（頭產后早期（頭48h48h）（通常）（通常是剖宮產后）是剖宮產后）擬桿菌，特別擬桿菌，特別是二路普雷沃是二路普雷沃菌；菌； A A，B B族族鏈球菌；腸道鏈球菌；腸道桿菌；沙眼衣桿菌；沙

15、眼衣原體原體( (哌拉西林哌拉西林他唑巴坦或頭孢西他唑巴坦或頭孢西丁或替卡西林丁或替卡西林克拉維酸或厄他克拉維酸或厄他培南或亞胺培南或美羅培南或氨培南或亞胺培南或美羅培南或氨芐西林芐西林舒巴坦或舒巴坦或)+)+多西環素；多西環素；或或 克林霉素克林霉素+ +（抗假單胞氨基糖（抗假單胞氨基糖苷或頭孢曲松）苷或頭孢曲松）哌拉西林哌拉西林他唑巴坦的他唑巴坦的劑量為劑量為3.375g IV 3.375g IV q6hq6h或或4.5g 4.5g IV q6hIV q6h或或3.375g q8h 3.375g q8h ( (輸注輸注4h)4h)P23P23 解剖學部位解剖學部位/ /診斷診斷/ /特定情

16、特定情況況 病原體病原體（通常）（通常）推薦治療方案推薦治療方案備注備注首選方案首選方案備選方案備選方案急性腎盂腎急性腎盂腎炎炎住院患者住院患者大腸桿菌大腸桿菌最常見，最常見，其次是腸其次是腸球菌球菌哌拉西林哌拉西林他他唑巴坦或氟喹唑巴坦或氟喹諾酮諾酮IVIV或（氨或（氨芐西林芐西林+ +慶大慶大霉素）或頭孢霉素）或頭孢曲松。曲松。療程療程14d14d哌拉西林哌拉西林他他唑巴坦或替卡唑巴坦或替卡西林西林克拉維克拉維酸或氨芐西酸或氨芐西林林舒巴坦或舒巴坦或厄他培南或多厄他培南或多尼培南。尼培南。療程療程14d14d退熱后退熱后2448h2448h抗抗生素改為口服，生素改為口服，完成完成2 2周療

17、程。周療程。哌拉西林哌拉西林他唑他唑巴坦的劑量為巴坦的劑量為3.375g IV q6h3.375g IV q6h或（假單胞菌肺或（假單胞菌肺炎）炎）4.5g q6h 4.5g q6h IVIVP31P31P31P31P32P32 解剖學部位解剖學部位/ /診斷診斷/ /特定情特定情況況病原體病原體（通常）（通常）推薦治療方案推薦治療方案備注備注首選方案首選方案備選方案備選方案皮膚皮膚/ /咬傷咬傷人人細菌學資料見細菌學資料見CID 37CID 37：14811481，20032003草綠鏈球菌草綠鏈球菌100%100%，表葡，表葡菌菌53%53%，棒，棒狀桿菌屬狀桿菌屬41%41%，金黃，金黃

18、色葡萄球菌色葡萄球菌29%29%，艾肯，艾肯桿菌桿菌15%15%，擬桿菌擬桿菌82%82%，消化鏈球菌消化鏈球菌26%26%早期早期( (尚未感染尚未感染) )：阿莫西林：阿莫西林克拉維酸；克拉維酸；后期：有感染表現（通常在后期：有感染表現（通常在324h324h后）：哌拉西林后）：哌拉西林他唑他唑巴坦巴坦3.375g IV q6h3.375g IV q6h或或4.5g IV 4.5g IV q8hq8h或或3.375g q8h 4h3.375g q8h 4h輸注，或輸注，或替卡西林替卡西林克拉維酸，或氨芐克拉維酸，或氨芐西林西林舒巴坦，或頭孢西丁。舒巴坦，或頭孢西丁。青霉素過敏者：用克林霉素

19、青霉素過敏者：用克林霉素+ +（環丙沙星或（環丙沙星或TMP-SMXTMP-SMX）最重要的是傷最重要的是傷口清潔，沖洗，口清潔，沖洗，清創。若受傷清創。若受傷時拳頭捏緊，時拳頭捏緊，應行應行X X線檢查以線檢查以除外骨折。被除外骨折。被住院患者咬傷住院患者咬傷應考慮革蘭陰應考慮革蘭陰性需氧桿菌。性需氧桿菌。P49P49 解剖學部位解剖學部位/ /診診斷斷/ /特定情況特定情況病原體病原體（通常）（通常）推薦治療方案推薦治療方案備注備注首選方案首選方案備選方案備選方案燒傷創面感染各燒傷創面感染各種皮膚移植物和種皮膚移植物和替代物：見替代物：見JAMA JAMA 283283：717717，20

20、00&Adv Skin 2000&Adv Skin Wound Care 18Wound Care 18：323323，20052005化膿性鏈球菌，腸化膿性鏈球菌，腸桿菌屬，金黃色葡桿菌屬，金黃色葡萄球菌，表葡菌，萄球菌，表葡菌，糞腸球菌，大腸桿糞腸球菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌。菌，銅綠假單胞菌。真菌和皰疹病毒罕真菌和皰疹病毒罕見。見。萬古霉素萬古霉素+ +阿米卡星阿米卡星+ +哌哌拉西林。如果沒有哌拉拉西林。如果沒有哌拉西林，可用哌拉西林西林，可用哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦監測血藥濃監測血藥濃度，大多數度，大多數抗生素的半抗生素的半衰期會縮短。衰期會縮短。P50P50P50P

21、50P60P60P58P58特治星使用劑量及用法特治星使用劑量及用法l 靜脈注射:緩慢靜脈注射至少3-5分鐘以上 l 靜脈滴注:滴注20-30分鐘/瓶l 每次劑量4.5g，每8小時或6小時一次l 療程n 根據感染嚴重程度和臨床反應n 常規療程為710天 n 急性感染，退燒或臨床癥狀消除后48小時停藥n 醫院獲得性肺炎的推薦療程為7-14天 兒童患者用法與用量：l 9月齡以上、40kg 腎功能正常的兒童患者 特治星推薦接受成人劑量三、特治星的安全性三、特治星的安全性肝功能不全肝功能不全v特治星68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦都是經腎臟以原形從尿中排出，因此肝功能不全無需調整劑量。腎功能不全患者的用法用量腎功能不全患者的用法用量特治星說明書Carmeli Y, et al. Emerg Infect Dis. 2002; 8:802-807.Available at: .臨床醫生面臨嚴峻的細菌耐藥形勢臨床醫生面臨嚴峻的細菌耐藥形勢v 指由抗菌藥物治療引起的微生物生態學損害及不良反應,包括： 篩選出耐藥菌株 篩選出MDR菌株 篩選出真菌菌株 篩選出致病性增加的菌株 促進定植以及增加感染菌株致病能力David L. Paterson, CI