1、2pubmed , us sunday, july 22, 2007 leukemia 200,664 items /3pubmed , us thursday, august 06, 2009 leukemia 220,604 items /云南省腫瘤內科治療進展研討班4白血病概述白血病概述u白血病發現已有白血病發現已有100100多年的歷史。多年的歷史。u了解白血病是隨著科學與技術的逐漸進步了解白血病是隨著科學與技術的逐漸進步而發展起來的。而發展起來的。u白血病的病因、發病機制、治療和預

2、防等白血病的病因、發病機制、治療和預防等方面還有許多問題有待進一步研究。方面還有許多問題有待進一步研究。5白血病概述白血病概述u白血病是一種造血系統惡性腫瘤。白血病是一種造血系統惡性腫瘤。u主要是白細胞某一系列細胞異常腫瘤性主要是白細胞某一系列細胞異常腫瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、增生，并在骨髓、肝、脾、 淋巴結等各淋巴結等各臟器廣泛浸潤臟器廣泛浸潤u外周血中白細胞有質和量的異常、紅細外周血中白細胞有質和量的異常、紅細胞與血小板數的減少，胞與血小板數的減少， 導致貧血、出血、導致貧血、出血、感染和浸潤等征象感染和浸潤等征象6白血病概述白血病概述 白血病白血病（leukemialeukemia）

3、是嚴重危害人是嚴重危害人民健康的惡性血液腫瘤。民健康的惡性血液腫瘤。 統計顯示，我國白血病自然發病統計顯示，我國白血病自然發病率為十萬分之三，每年新增約率為十萬分之三，每年新增約4 4萬名患萬名患者。者。 白血病發病率呈白血病發病率呈增長趨勢。增長趨勢。7 是我國十大高發惡性腫瘤之一是我國十大高發惡性腫瘤之一 我國白血病發病率為我國白血病發病率為2.762.761010萬萬 男性略高于女性男性略高于女性 在全國各年齡組惡性腫瘤死亡率中，白血病在全國各年齡組惡性腫瘤死亡率中，白血病占第占第6 6位（男性）和第位（男性）和第8 8位（女性）位（女性） 在兒童和在兒童和3535歲以下成人中則居第歲以

4、下成人中則居第1 1位位流流 行行 病病 學學8 白血病白血病(1eukemia)(1eukemia)原發于造血系統的惡性腫瘤原發于造血系統的惡性腫瘤造血干細胞受損，失去分化和成熟的能力造血干細胞受損，失去分化和成熟的能力白血病細胞失控地增生并浸潤人體的組織器官白血病細胞失控地增生并浸潤人體的組織器官和進入周圍的血液和進入周圍的血液病人出現骨及關節疼痛、肝脾淋巴結腫大和貧病人出現骨及關節疼痛、肝脾淋巴結腫大和貧血、出血、感染、發熱等臨床表現血、出血、感染、發熱等臨床表現9 染色體斷裂、染色體斷裂、易位易位癌基因激活癌基因激活病因和發病機制病因和發病機制毒毒病病學學化化理理物物傳傳遺遺10白血病

5、概述白血病概述 化療化療（chemotherapychemotherapy）是白血）是白血病最基本的治療方法。病最基本的治療方法。 造血干細胞移植造血干細胞移植治療白血病也治療白血病也要在化療取得緩解的基礎上才能進行。要在化療取得緩解的基礎上才能進行。11白血病概述白血病概述 白血病白血病化療藥物化療藥物存在兩存在兩個基本問題：個基本問題： 一、一、療效療效并不令人滿意并不令人滿意 二、化療后可產生二、化療后可產生耐藥性耐藥性12白血病概述白血病概述 研究新的白血病研究新的白血病化療藥物化療藥物和方案和方案具有兩個具有兩個重要意義：重要意義： 一、一、提高提高化療化療療效療效 二、二、克服克服

6、白血病的白血病的耐藥性耐藥性13白血病規范治療白血病規范治療什么稱為白血病規范治療？什么稱為白血病規范治療？對診斷明確的白血病，采用經過循癥對診斷明確的白血病，采用經過循癥醫學提供的治療方法，或者采用目前醫學提供的治療方法，或者采用目前較為公認、可靠、療效高、副反應小較為公認、可靠、療效高、副反應小的治療方法，稱為規范治療。的治療方法，稱為規范治療。14白血病規范治療白血病規范治療 診斷與規范治療關系？診斷與規范治療關系？規范治療一般指對診斷明確的白血病規范治療一般指對診斷明確的白血病進行的治療，但是診斷明確的白血病進行的治療，但是診斷明確的白血病不一定能找到相應的規范治療方法，不一定能找到相

7、應的規范治療方法，它需要綜合應用現代白血病治療學研它需要綜合應用現代白血病治療學研究的成果得出其合理的治療方法。究的成果得出其合理的治療方法。15白血病規范治療白血病規范治療 臨床經驗與規范治療的關系？臨床經驗與規范治療的關系？醫學是實踐性很強的科學。規范治療醫學是實踐性很強的科學。規范治療是群體臨床經驗的體現和總結，它可是群體臨床經驗的體現和總結，它可以使多數患者獲益。臨床實踐證明，以使多數患者獲益。臨床實踐證明，多數個人的臨床經驗對多數初治診斷多數個人的臨床經驗對多數初治診斷明確的白血病的療效不如選擇其規范明確的白血病的療效不如選擇其規范治療的療效。治療的療效。16白血病規范治療白血病規范

8、治療 個體化治療與規范治療的關系？個體化治療與規范治療的關系？白血病規范化治療實際上是通過個白血病規范化治療實際上是通過個體化治療實現的。只有通過兩者的體化治療實現的。只有通過兩者的結合，目前才能使多數患者獲得較結合，目前才能使多數患者獲得較好的療效。好的療效。17白血病規范治療白血病規范治療 支持治療與規范治療的關系？支持治療與規范治療的關系？規范治療一般指化療，也可以包括規范治療一般指化療，也可以包括其相關的支持治療。臨床研究說明，其相關的支持治療。臨床研究說明，現代化療的發展，其支持治療是不現代化療的發展，其支持治療是不可缺少的組成部分。可缺少的組成部分。18白血病規范治療白血病規范治療

9、 臨床研究與規范治療的關系？臨床研究與規范治療的關系？臨床研究的重要問題是其研究結果臨床研究的重要問題是其研究結果的可比較性和可重復性。臨床研究的可比較性和可重復性。臨床研究中，為了達到正確評價化療方案療中，為了達到正確評價化療方案療效的目的，使用規范治療是最基本效的目的，使用規范治療是最基本條件。條件。19白血病規范治療一般原則白血病規范治療一般原則 先先分型分型，后，后治療治療20白血病規范治療一般原則白血病規范治療一般原則 1、初治首選標準方案、初治首選標準方案 2、以下用個體化方案、以下用個體化方案 21白血病規范治療一般原則白血病規范治療一般原則2、以下用個體化方案、以下用個體化方案

10、老年白血病老年白血病高危白血病高危白血病難治性復發性白血病難治性復發性白血病低增生性白血病低增生性白血病 22急性白血病的治療急性白血病的治療 可以分為兩個階段：可以分為兩個階段： 第一個階段是第一個階段是誘導緩解期誘導緩解期，應用強，應用強烈的化療方案進行治療，使體內的白血烈的化療方案進行治療，使體內的白血病細胞總數下降到病細胞總數下降到107107109/l109/l。此時在。此時在血象或骨髓象中已找不到白血病的證據，血象或骨髓象中已找不到白血病的證據，患者已進入完全緩解（患者已進入完全緩解（crcr）。）。23急性白血病的治療急性白血病的治療 我國完全緩解的標準包括：我國完全緩解的標準包

11、括：骨髓骨髓象中原始細胞（或在某些亞型中原始，象中原始細胞（或在某些亞型中原始，幼稚細胞）幼稚細胞）5%5%，血象中也不見白血病，血象中也不見白血病細胞；細胞；血象中血細胞計數恢復正常，血象中血細胞計數恢復正常，白細胞計數稍低于正常（但中性粒細胞白細胞計數稍低于正常（但中性粒細胞絕對值絕對值1.51.5109/l109/l）；）；無白血病浸無白血病浸潤所致的臨床表現。潤所致的臨床表現。24急性白血病的治療急性白血病的治療 此時若停止化療，殘余的白血病此時若停止化療，殘余的白血病病變將會再度增長，導致復發。病變將會再度增長，導致復發。25急性白血病的治療急性白血病的治療 治療的第二個階段，治療的

12、第二個階段，即緩解后治即緩解后治療期。此期的時間較長，以求繼續療期。此期的時間較長，以求繼續減少白血病細胞總數，最好能夠消減少白血病細胞總數，最好能夠消除殘余的白血病病變。除殘余的白血病病變。26急性白血病的治療急性白血病的治療u第二個階段，首先需用強烈的第二個階段，首先需用強烈的化療繼續治療，稱為化療繼續治療，稱為鞏固或早期鞏固或早期強化治療強化治療，持續半年或半年以上。，持續半年或半年以上。27急性白血病的治療急性白血病的治療u有人繼以較小劑量的化療持續可達有人繼以較小劑量的化療持續可達數年，稱為數年，稱為維持治療維持治療。對一些容易。對一些容易復發的部位，如中樞神經系統，可復發的部位，如

13、中樞神經系統，可應用局部化療或放療的方法以消除應用局部化療或放療的方法以消除復發的根源。復發的根源。28治療治療二、一般治療二、一般治療u（一）防治感染（一）防治感染 白血病患者常伴有粒細胞減少，特別在化療、放療期間出白血病患者常伴有粒細胞減少，特別在化療、放療期間出現的粒細胞缺乏持續相當長時間，對于粒細胞缺乏的患者，現的粒細胞缺乏持續相當長時間，對于粒細胞缺乏的患者，多數血液病中心推薦應用口罩，仔細清洗雙手，隔離探視多數血液病中心推薦應用口罩，仔細清洗雙手，隔離探視者，并口服吸收或不吸收的抗生素。者，并口服吸收或不吸收的抗生素。 病房每天以紫外線照射病房每天以紫外線照射30min用用1：10

14、001：2000苯扎苯扎溴銨溶液擦洗床頭柜一次，用甲酚皂（來蘇兒）溶液清洗溴銨溶液擦洗床頭柜一次，用甲酚皂（來蘇兒）溶液清洗地面；地面； 患者用患者用0.9%氯化鈉溶液或復方氯乙定（洗必泰）含漱液氯化鈉溶液或復方氯乙定（洗必泰）含漱液漱口以保持口腔清潔，漱口以保持口腔清潔， 便后用便后用1：5000高猛酸鉀液坐浴，并口服氧氟沙星、制霉高猛酸鉀液坐浴，并口服氧氟沙星、制霉菌素以進行腸道選擇性抑菌。菌素以進行腸道選擇性抑菌。29一般治療一般治療（一）防治感染（一）防治感染u粒細胞缺乏的患者一旦發生發熱或感染的其他征粒細胞缺乏的患者一旦發生發熱或感染的其他征象，應即進行檢查治療。發熱通常由細菌、真菌

15、象，應即進行檢查治療。發熱通常由細菌、真菌或病毒感染所致，常見革蘭陰性菌的敗血癥，并或病毒感染所致，常見革蘭陰性菌的敗血癥，并可能迅速致命。因此，粒細胞缺乏的患者一旦發可能迅速致命。因此，粒細胞缺乏的患者一旦發生明顯或不能解釋的發熱時，應立即進行體檢以生明顯或不能解釋的發熱時，應立即進行體檢以尋找感染灶，并在作細菌與真菌的培養后，給予尋找感染灶，并在作細菌與真菌的培養后，給予抗細菌感染的經驗治療抗細菌感染的經驗治療應用聯合的廣譜抗生應用聯合的廣譜抗生素，素，u當得到細菌的陽性報告后，應考慮結合藥敏試驗當得到細菌的陽性報告后，應考慮結合藥敏試驗換用新的抗生素。換用新的抗生素。30一般治療一般治療

16、（一）防治感染（一）防治感染u在患者抗生素治療后，發熱依然持續或退在患者抗生素治療后，發熱依然持續或退了以后又再發熱，應想到系統性真菌感染了以后又再發熱，應想到系統性真菌感染的可能。的可能。u可使用重組粒系或粒一單核系細胞集落因可使用重組粒系或粒一單核系細胞集落因子，以促進有關祖細胞的增生、分化以及子，以促進有關祖細胞的增生、分化以及成熟粒細胞的功能，從而有助于化療后粒成熟粒細胞的功能，從而有助于化療后粒細胞減少，甚至粒細胞缺乏的恢復與感染細胞減少，甚至粒細胞缺乏的恢復與感染次數的減少。次數的減少。31一般治療一般治療（二）糾正貧血：（二）糾正貧血：u嚴重貧血可輸注濃集紅細胞或全血保持患嚴重貧

17、血可輸注濃集紅細胞或全血保持患者的血紅蛋白在者的血紅蛋白在50g/l以上；然而積極爭取以上；然而積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。32一般治療一般治療（三）控制出血：（三）控制出血：u如果因血小板計數過低而引起出血，輸注濃集血小板懸液如果因血小板計數過低而引起出血，輸注濃集血小板懸液是較有效措施，可使周圍血小板維持在是較有效措施，可使周圍血小板維持在30109/l左右。左右。輸注的血小板最好來自一個獻血員或輸注的血小板最好來自一個獻血員或hla型相同供者，若型相同供者，若多次輸入不加選擇的供者血小板，受者體內易于產生抗血多次輸入不加選擇的供者血小板，受

18、者體內易于產生抗血小板的抗體，使輸入的血小板壽命縮短，甚至輸入后無效。小板的抗體，使輸入的血小板壽命縮短，甚至輸入后無效。u如果出血系如果出血系dic所引起（如所引起（如m3），應立即給予適當的抗），應立即給予適當的抗凝治療。凝治療。u鼻及牙齦出血可用填塞或明膠海綿局部止血。鼻及牙齦出血可用填塞或明膠海綿局部止血。33治療治療u（四）防治高尿酸血癥腎病：（四）防治高尿酸血癥腎病： 由于白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，由于白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發生高尿酸血癥腎病。臨床有少尿，無尿阻塞而

19、發生高尿酸血癥腎病。臨床有少尿，無尿的和急性腎功衰。應鼓勵患者多飲水并堿化尿液。的和急性腎功衰。應鼓勵患者多飲水并堿化尿液。高白細胞性白血病在化療同時給予別嘌呤醇每次高白細胞性白血病在化療同時給予別嘌呤醇每次100mg，每日，每日3次，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代次，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。對少尿和無尿，應按急謝，從而抑制尿酸合成。對少尿和無尿，應按急性腎衰竭處理。性腎衰竭處理。34治療治療u（五）維持營養（五）維持營養白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化、放白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能系亂。應療的副作用引起患者消化道功能系亂。應注意補充營養，

20、維持水、電解質平衡，給注意補充營養，維持水、電解質平衡，給患者高蛋白，高熱量，易消化食物，必要患者高蛋白，高熱量，易消化食物，必要時經靜脈補充營養。時經靜脈補充營養。35化學治療化學治療u目前多采用聯合化療，藥物組合應符目前多采用聯合化療，藥物組合應符合以下各條件；（合以下各條件；（1）作用于細胞周期）作用于細胞周期不同階段的藥物；（不同階段的藥物；（2）各藥物間有相）各藥物間有相互協同作用，以最大程度地殺滅白血互協同作用，以最大程度地殺滅白血病細胞；（病細胞；（3）各藥物副作用不重疊，）各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。對重要臟器損傷較小。36化學治療化學治療u白血病細胞增殖周期大致為

21、白血病細胞增殖周期大致為5天左右。有些天左右。有些抗白血病藥物作用于周期中的特定階段。抗白血病藥物作用于周期中的特定階段。所以每一療程化療需持續所以每一療程化療需持續710天，致使各天，致使各增殖期的白血病細胞都有機會被藥物殺滅。增殖期的白血病細胞都有機會被藥物殺滅。每一療程結束后，間歇每一療程結束后，間歇2周再用第二療程，周再用第二療程，其目的是使正常造血恢復，且誘使休止期其目的是使正常造血恢復，且誘使休止期（go期）白血病細胞進入增殖周期，有利期）白血病細胞進入增殖周期，有利于下一療程化療藥物的殺滅。于下一療程化療藥物的殺滅。37急非淋白血病的化學治療急非淋白血病的化學治療u1、誘導緩解：

22、目前常用標準的誘導、誘導緩解：目前常用標準的誘導緩解方案是柔紅霉素或去甲氧柔紅霉緩解方案是柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素聯合阿糖胞苷，緩解率可達素聯合阿糖胞苷，緩解率可達60%80%。在誘導過程中一定要通過粒細。在誘導過程中一定要通過粒細胞極度缺乏時期后，才有可能進入緩胞極度缺乏時期后，才有可能進入緩解期。解期。38急非淋白血病的化學治療急非淋白血病的化學治療u2、緩解后治療：緩解后急非淋白血、緩解后治療：緩解后急非淋白血病治療方法很不一致。近年來發現長病治療方法很不一致。近年來發現長期治療并不能明顯延長急非淋白血病期治療并不能明顯延長急非淋白血病患者無病生存期，因而趨向于緩解后患者無病生存期，因而

23、趨向于緩解后早期強化治療，定期鞏固，毋需長期早期強化治療，定期鞏固，毋需長期維持。維持。39急非淋白血病的化學治療急非淋白血病的化學治療u鞏固強化治療方法有：（鞏固強化治療方法有：（1）原誘導）原誘導方法鞏固方法鞏固23療程。（療程。（2）以中劑量）以中劑量阿糖胞苷為主的強化治療。阿糖胞苷阿糖胞苷為主的強化治療。阿糖胞苷可單用，也可加其他藥物（如柔紅霉可單用，也可加其他藥物（如柔紅霉素、安吖啶、米托蒽醌等）。（素、安吖啶、米托蒽醌等）。（3）用與原誘導治療方案無交叉耐藥的新用與原誘導治療方案無交叉耐藥的新方案（如方案（如vp16+米托蒽醌等）。米托蒽醌等）。40急非淋白血病的化學治療急非淋白血

24、病的化學治療u每每1-2個月化療個月化療1次，共計次，共計1-2年。以年。以后停用化療，密切隨防，如有復發再后停用化療，密切隨防，如有復發再行治療。行治療。41急非淋白血病的化學治療急非淋白血病的化學治療u難治的病例可以選用中等或大劑量阿糖胞難治的病例可以選用中等或大劑量阿糖胞苷或聯合較新的藥物進行治療，現將療效苷或聯合較新的藥物進行治療，現將療效較好的聯合方案列表較好的聯合方案列表7：42急非淋白血病的化學治療急非淋白血病的化學治療表表12-7、復發與難治性病例聯合化療的療效、復發與難治性病例聯合化療的療效聯合化療 完全緩解率（%）大劑量阿糖胞苷加安吖啶 3670大劑量阿糖胞苷加柔紅霉素或多

25、柔比星 4459大劑量阿糖胞苷加米托蒽醌 5966大劑量阿糖胞苷加依托泊苷 2752大劑量阿糖胞苷加去甲氧柔紅霉素 6070替尼泊苷（teniposide）加阿糖胞苷 55替尼泊苷加安吖啶 4543急性早幼粒細胞白血病治療急性早幼粒細胞白血病治療u1、誘導緩解、誘導緩解（1）臨床驗證維）臨床驗證維a酸可使酸可使m3白血病誘導緩解，白血病誘導緩解，其緩解率可達其緩解率可達85%，維，維a酸系維生素酸系維生素a的衍的衍生物，以往應用的劑量為生物，以往應用的劑量為6080mg/d，分，分次口服。其療程為每日服用直至緩解。近次口服。其療程為每日服用直至緩解。近來有的劑量為來有的劑量為3040mg/d，同樣可達到較，同樣可達到較高的緩解率，還可明顯減少藥物毒副作用。高的緩解率，還可明顯減少藥物毒副作用。骨髓象一般在骨髓象一般在1個月左右得到緩解。在治療個月左右得到緩解。在治療過程中，白細胞計數會升高，服后過程中，白細胞計數會升高，服后7-14d可達高峰。可達高峰。44急性早幼粒細胞白血病治療急性早幼粒細胞白血病治療u1、誘導緩解、誘導緩解 此藥的副作用有頭痛，顱內壓增高、骨此藥的副作用