1、編輯ppt1第九章理賠調查編輯ppt2v理賠調查的原則與精神理賠調查的原則與精神v理賠調查應具備的專業知識與技能理賠調查應具備的專業知識與技能v理賠調查的流程、規則理賠調查的流程、規則v理賠調查證據固定的基本方法理賠調查證據固定的基本方法v各類事故的調查要點各類事故的調查要點編輯ppt3理賠調查的原則與精神（一） 實事求是 迅速及時 遵守法制 保守秘密編輯ppt4理賠調查的原則與精神（二） 誠摯善良、公正無私、豁達大度 即真誠、老實、坦率、求實，不計較個人得失，不追求名利、不徇私舞弊、寬闊的胸懷 熱情、冷靜、自信、適度堅持 即對工作高度負責而全心投入，遇刺激與挑釁及時化解，信心、堅韌、精神煥發

2、，勇往直前，不要固執己見，聽不進他人意見。確信直覺，依據充分，疑點未排除，應 虛心學習與接受錘煉 誠摯請教，悉聽各項各業人員指教，勇于接受挑戰。編輯ppt5理賠調查應具備的專業知識與技能 保險、法律知識 醫學、刑偵知識 其它相關知識 豐富的工作經驗 靈活、多變的個性編輯ppt6報案登記受理立案審核簽批通知給付歸檔主管分配調 查報告審核錄 入調查流程圖調查流程圖編輯ppt7理賠調查標準(1)(1)同一事故客戶死傷同一事故客戶死傷3 3人以上或在當地有重大影響的案件人以上或在當地有重大影響的案件(2)(2)預計身故給付預計身故給付5 5萬元、殘疾給付萬元、殘疾給付3 3萬元、醫療費用型萬元、醫療費

3、用型1 1萬元、萬元、津貼型住院津貼型住院1515天以上且有疑問的案件天以上且有疑問的案件(3)(3)意外身故或合同成立后短期（兩年）內死亡，且預計賠付金意外身故或合同成立后短期（兩年）內死亡，且預計賠付金額在額在1 1萬元以上的案件萬元以上的案件(4)(4)難以用客觀指標、儀器確定殘廢（盲、聾、失語等）的案件難以用客觀指標、儀器確定殘廢（盲、聾、失語等）的案件(5)(5)重大案件賠付后需要繼續追蹤的案件重大案件賠付后需要繼續追蹤的案件(6)(6)存在惡意投保、保險欺詐、保險犯罪或其它責任免除可能的存在惡意投保、保險欺詐、保險犯罪或其它責任免除可能的案件案件(7) (7) 經辦崗、簽批崗均可根

4、據調查標準或實際情況提起調查經辦崗、簽批崗均可根據調查標準或實際情況提起調查(8)(8)理賠經理可根據本機構賠付率狀況、階段性或傾向性問題，理賠經理可根據本機構賠付率狀況、階段性或傾向性問題，適當調整調查標準，確保調查標準不低于適當調整調查標準，確保調查標準不低于20% 20% 編輯ppt8理賠調查規則時效規則 一般情況下應當一般情況下應當5 5個工作日內完成個工作日內完成 超過超過5 5個工作日未完成的，應向調查個工作日未完成的，應向調查主管通報主管通報 調查主管每周末應對未回銷的調查件調查主管每周末應對未回銷的調查件進行跟蹤，管控調查時效與進程。進行跟蹤，管控調查時效與進程。編輯ppt9

5、案件調查權限與本機構理賠委員會或最高權限核賠案件調查權限與本機構理賠委員會或最高權限核賠人權限相對應人權限相對應 即即 上報后，分、總公司視情況決定組織調查或授權、上報后，分、總公司視情況決定組織調查或授權、指導上報案件的調查指導上報案件的調查 跨服務站的案件，由共同所屬的二級機構組織調查跨服務站的案件，由共同所屬的二級機構組織調查 跨二級機構的案件，由總公司組織調查跨二級機構的案件，由總公司組織調查 發生在海外、國外的案件或海外、國外委托調查的發生在海外、國外的案件或海外、國外委托調查的案件，由總公司組織調查案件，由總公司組織調查 理賠調查規則管轄規則服務站二級機構總公司編輯ppt10理賠調

6、查規則呈報規則 發生發生 了社會影響大的或共同災難性案件，應在了社會影響大的或共同災難性案件，應在2424小時內呈報。填寫重大案件呈報表并持續上報小時內呈報。填寫重大案件呈報表并持續上報案件調查進展信息案件調查進展信息 上級機構應在上級機構應在4848小時內就呈報情況、請示問題予小時內就呈報情況、請示問題予以確認或答復，并對今后工作重點予以布置以確認或答復，并對今后工作重點予以布置 案件處理完畢，應將處理情況、結果、明細表等案件處理完畢，應將處理情況、結果、明細表等及時上報，以便于向理賠委員會、總經理室匯報及時上報，以便于向理賠委員會、總經理室匯報編輯ppt11理賠調查規則程序規則 即時受理規

7、則即時受理規則 常規受理規則常規受理規則 特殊受理規則特殊受理規則 調查件交接規則調查件交接規則 調查過程規則調查過程規則 案件類型，處理方案案件類型，處理方案 常規受理的提起，委托、受常規受理的提起，委托、受托異地機構調查托異地機構調查追蹤調查、跟蹤慰問，如何追蹤調查、跟蹤慰問，如何進行進行書面交接，電腦錄入、分配書面交接，電腦錄入、分配調查前溝通、分析與研究，調查前溝通、分析與研究，調查中，調查后調查中，調查后 編輯ppt12理賠調查規則回避 凡與案件有利害關系的調查人員應主動申請回避。 調查人員的回避由調查主管決定，調查主管的回避由理賠部經理決定。編輯ppt13理賠調查規則調查措施運用規

8、則 不到現場難于掌握第一手資料不到現場難于掌握第一手資料 現場勘查必須及時、全面、細致、客觀現場勘查必須及時、全面、細致、客觀 一般情況不得少于一般情況不得少于2 2人，必要時要邀請見證人人，必要時要邀請見證人 勘查過程中必須以筆錄、照相、制圖或錄象等勘查過程中必須以筆錄、照相、制圖或錄象等方式記錄、固定現場的原始狀態方式記錄、固定現場的原始狀態 對公安機關進行了現場勘查、檢驗了活體、尸對公安機關進行了現場勘查、檢驗了活體、尸體的案件，一般都會有完整地資料，事故的性體的案件，一般都會有完整地資料，事故的性質一般都有較完整的資料；未勘查現場，只是質一般都有較完整的資料；未勘查現場，只是死因不清或

9、有爭議、傷殘需要鑒定，對事件未死因不清或有爭議、傷殘需要鑒定，對事件未做定性，。做定性，。 現場勘查現場勘查編輯ppt14理賠調查規則調查措施運用規則 走訪是案件調查中最重要的措施，也是走訪是案件調查中最重要的措施，也是每案必用的措施每案必用的措施 走訪既可以以公開身份出現，也可以以走訪既可以以公開身份出現，也可以以隱蔽身份出現，視具體情況而定隱蔽身份出現，視具體情況而定 走訪當事人或其他重要證人，應當制作走訪當事人或其他重要證人，應當制作有證據意義的筆錄有證據意義的筆錄 通過走訪要查明的內容：事故發生前后通過走訪要查明的內容：事故發生前后的情況、事故的真假及性質、保險事故的情況、事故的真假及

10、性質、保險事故的事實情節、與保險事故有關的人、事、的事實情節、與保險事故有關的人、事、物的關系物的關系 走訪走訪編輯ppt15理賠調查規則調查措施運用規則 驗證某種條件下某種現象能否發生，驗證某種條件下某種現象能否發生，某種行為能否實施，而在相同或相近某種行為能否實施，而在相同或相近條件下予以預演條件下予以預演 現場實驗條件要盡量一致（時間、氣現場實驗條件要盡量一致（時間、氣候、工具、物品），多次進行，禁止候、工具、物品），多次進行，禁止足以造成危險、侮辱人格、有傷風化足以造成危險、侮辱人格、有傷風化的行為的行為現場實驗現場實驗編輯ppt16理賠調查規則調查措施運用規則 要解決專門問題或取得認

11、可的證據而委要解決專門問題或取得認可的證據而委托有關機關、單位予以檢驗鑒定托有關機關、單位予以檢驗鑒定 搜集檢材要注意全面、準確、客觀搜集檢材要注意全面、準確、客觀 委托檢驗、鑒定的要求必須明確委托檢驗、鑒定的要求必須明確 委托的機關、單位、鑒定人必須具有相委托的機關、單位、鑒定人必須具有相應的資格、技能與專長應的資格、技能與專長 對檢驗、鑒定結論要從內容到形式進行對檢驗、鑒定結論要從內容到形式進行全面的審核依據全面的審核依據 對委托檢驗、鑒定結論有異議的，應委對委托檢驗、鑒定結論有異議的，應委托公信力更強、更專業的鑒定單位、人托公信力更強、更專業的鑒定單位、人重新鑒定重新鑒定委托檢驗鑒定委托

12、檢驗鑒定編輯ppt17理賠調查規則調查措施運用規則 雙方對某一重要問題的陳述大相徑庭，雙方對某一重要問題的陳述大相徑庭，又都固執己見，需要通過主持邀雙方又都固執己見，需要通過主持邀雙方 到場進行必要的質證，予以澄清到場進行必要的質證，予以澄清 通過質證，有助于使對質雙方更好地回通過質證，有助于使對質雙方更好地回憶案情，有助于揭穿謊言憶案情，有助于揭穿謊言 質證是正面交鋒，主持首先應選擇好地質證是正面交鋒，主持首先應選擇好地點，確定好對質方案（提問順序）點，確定好對質方案（提問順序） 質證中不偏袒任何一方，如一方改變陳質證中不偏袒任何一方，如一方改變陳述，要問明原因述，要問明原因對質對質編輯pp

13、t18理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定 筆錄（詢問、摘抄、提筆錄（詢問、摘抄、提取、現場勘查、實驗）取、現場勘查、實驗） 照相照相 制圖制圖 錄音錄音 錄像錄像編輯ppt19理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定詢問筆錄詢問筆錄 制作制作對象對象 抬抬 頭頭 內內 容容 與案件關系密切的人，重要證人，其他人員簡易記錄（表與案件關系密切的人，重要證人，其他人員簡易記錄（表附后）附后） 時間、地點、詢問人、被詢問人（基本情況）時間、地點、詢問人、被詢問人（基本情況） “？”，“：” 詢問筆錄內容應客觀、簡練，用語盡量詢問筆錄內容應客觀、簡練，用語盡量用對方陳述口語；手勢、方言、黑話等記錄后用括號

14、說明用對方陳述口語；手勢、方言、黑話等記錄后用括號說明 詢問前，參加詢問的人員要高度熟悉案情，初步了解詢問詢問前，參加詢問的人員要高度熟悉案情，初步了解詢問對象的基本情況（職業、嗜好、習慣、與本案關系），列對象的基本情況（職業、嗜好、習慣、與本案關系），列明要詳細詢問的問題，準備好待核實資料，準備好應付可明要詳細詢問的問題，準備好待核實資料，準備好應付可能出現新情況的對策能出現新情況的對策 詢問中，注意與對方建立良好心理接觸，要有嚴肅認真、詢問中，注意與對方建立良好心理接觸，要有嚴肅認真、客觀、冷靜的態度。客觀、冷靜的態度。 記錄前最好讓對方將所知道情況自由、完整、不間斷地陳記錄前最好讓對方將

15、所知道情況自由、完整、不間斷地陳述一遍，根據需要及要詢問的核心問題，以記錄人為主導，述一遍，根據需要及要詢問的核心問題，以記錄人為主導，按方案詢問，注意追問細節，注意根據情況掌控詢問的節按方案詢問，注意追問細節，注意根據情況掌控詢問的節奏，適當的增壓與減壓奏，適當的增壓與減壓 詢問結束，應引導對方閱讀筆錄，并詢問對方有無補充，詢問結束，應引導對方閱讀筆錄，并詢問對方有無補充，最后，簽名確認最后，簽名確認編輯ppt20理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定簡易記錄簡易記錄被保險人姓名性別年齡走訪單位走訪日期走訪內容被詢問人姓名電話被詢問人陳述：記錄人：被詢問人：理賠調查記錄理賠調查記錄編輯ppt2

16、1理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定摘抄筆錄摘抄筆錄 主要摘抄病歷、相關登記、重要原版主要摘抄病歷、相關登記、重要原版文獻等文獻等 同樣抬頭也要有時間、地點、摘錄人、同樣抬頭也要有時間、地點、摘錄人、摘錄問題摘錄問題 內容摘錄要求準確，專業代號、術語內容摘錄要求準確，專業代號、術語等不懂的要問清楚等不懂的要問清楚 摘錄完畢應要求見證人簽字或蓋章摘錄完畢應要求見證人簽字或蓋章編輯ppt22理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定提取筆錄提取筆錄 提取對象主要是與案件有關的物證、書證提取對象主要是與案件有關的物證、書證 同樣抬頭也要有提取時間、地點、提取人同樣抬頭也要有提取時間、地點、提取人 內容主

17、要有物證、書證的來源、形式、形內容主要有物證、書證的來源、形式、形狀，保存、收取方式、以后處理方式等狀，保存、收取方式、以后處理方式等 提取筆錄完成后，應請被提取人簽字提取筆錄完成后，應請被提取人簽字編輯ppt23理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定現場勘查筆錄現場勘查筆錄 主要記錄現場勘查過程以及發現的尸體、活體、痕跡、主要記錄現場勘查過程以及發現的尸體、活體、痕跡、物品、兇器等位置、狀態及其相互關系物品、兇器等位置、狀態及其相互關系 勘查筆錄通常分為三部分，即受理部分、勘查部分、處勘查筆錄通常分為三部分，即受理部分、勘查部分、處理部分理部分 受理部分主要記載接受報案情況，勘查人員組成情況、

18、受理部分主要記載接受報案情況，勘查人員組成情況、現場保護情況現場保護情況 勘查部分主要記載現場狀況及環境，現場勘查過程及發勘查部分主要記載現場狀況及環境，現場勘查過程及發現痕跡、物品、尸體的位置、特征現痕跡、物品、尸體的位置、特征 處理部分主要記載現場勘查結束后對現場及提取的痕跡處理部分主要記載現場勘查結束后對現場及提取的痕跡物品處理情況。物品處理情況。 見證人、查勘人員簽名見證人、查勘人員簽名 勘查筆錄應當如實客觀記錄，用語要準確，禁止加入個勘查筆錄應當如實客觀記錄，用語要準確，禁止加入個人推測、分析與判斷人推測、分析與判斷編輯ppt24理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定實驗筆錄實驗筆錄

19、主要記錄實驗的過程及結果。實驗也可通過照相、錄主要記錄實驗的過程及結果。實驗也可通過照相、錄象、制圖等方式記錄象、制圖等方式記錄 實驗筆錄分為實驗目的與準備、實驗過程與結果、結實驗筆錄分為實驗目的與準備、實驗過程與結果、結尾三部分尾三部分 第一部分主要記錄案件與現場的基本情況，實驗的理第一部分主要記錄案件與現場的基本情況，實驗的理由與目的，實驗起止時間，參加人員由與目的，實驗起止時間，參加人員 第二部分主要記錄實驗的條件、方法、過程與結果第二部分主要記錄實驗的條件、方法、過程與結果 第三部分參加人員簽名（蓋章），對實驗條件、方法、第三部分參加人員簽名（蓋章），對實驗條件、方法、過程與結果的有關

20、說明與注解過程與結果的有關說明與注解編輯ppt25理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定照相照相 通過圖象直觀地反映現場狀況、尸體（活體）、痕跡、通過圖象直觀地反映現場狀況、尸體（活體）、痕跡、物品的位置、相互關系及其特征物品的位置、相互關系及其特征 現場照相的種類有現場方位、現場概覽、現場中心、現現場照相的種類有現場方位、現場概覽、現場中心、現場細目照相場細目照相 現場方位照相主要反映現場在周圍環境中的位置現場方位照相主要反映現場在周圍環境中的位置 現場概覽照相主要反映現場狀況及其有關痕跡、物品的現場概覽照相主要反映現場狀況及其有關痕跡、物品的相互關系相互關系 現場中心照相主要反映中心部位的痕

21、跡、物品位置、特現場中心照相主要反映中心部位的痕跡、物品位置、特征及相互關系征及相互關系 現場細目照相主要反映現場主要痕跡、物品的特征現場細目照相主要反映現場主要痕跡、物品的特征 現場照相方法有相向、十字交叉、連環（回轉連環、直現場照相方法有相向、十字交叉、連環（回轉連環、直線分段）、比例拍照法線分段）、比例拍照法 現場照片的編排現場照片的編排編輯ppt26理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定制圖制圖 使用制圖的原理與方法，直觀地記錄固使用制圖的原理與方法，直觀地記錄固定現場狀況定現場狀況 現場圖的種類，通常按現場所反映的內現場圖的種類，通常按現場所反映的內容與作用分為，現場方位圖、現場全貌容

22、與作用分為，現場方位圖、現場全貌圖、現場局部圖圖、現場局部圖 現場圖的表示方法，主要有三種，比例現場圖的表示方法，主要有三種，比例圖、示意圖、比例示意結合圖圖、示意圖、比例示意結合圖編輯ppt27理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定錄音錄音 借助于微型錄音機記錄固定談話資料借助于微型錄音機記錄固定談話資料 錄音是一種輔助手段，通常是在筆錄的錄音是一種輔助手段，通常是在筆錄的同時秘密地進行，有時沒有也不可能完同時秘密地進行，有時沒有也不可能完成筆錄時使用，目的在于幫助調查人員成筆錄時使用，目的在于幫助調查人員很好地回憶重要情節。也可在民事訴訟很好地回憶重要情節。也可在民事訴訟過程中作為證據使用過

23、程中作為證據使用編輯ppt28理賠調查證據的固定理賠調查證據的固定錄像錄像 借助錄象機記錄固定現場狀況、痕借助錄象機記錄固定現場狀況、痕跡物品的特征、位置及其相互關系跡物品的特征、位置及其相互關系或者勘查、詢問活動。或者勘查、詢問活動。 錄像資料在民事案件中也可作為證錄像資料在民事案件中也可作為證據使用據使用編輯ppt29意外死亡、殘疾案件的調查要點 事故發生、發現及報案經過 現場及被保險人傷勢 相關部門處理情況 醫院治療情況 有無除外責任情況 投保經過、有無逆選擇傾向 各大醫院、住所附近醫院及診所拉網調查編輯ppt30疾病死亡、殘疾案件調查要點 診治醫院調查 直接死亡原因核實、鑒定單位的公信

24、度 詢問家屬病癥出現后的治療經過，可信度分析 側調被保險人鄰居、單位 各大醫院、住所附近醫院、診所拉網調查 投保時有無逆選擇傾向編輯ppt31重大疾病案件的調查要點 重疾診治醫院調查，是否系首次診治 核實投保經過，分析重疾發現、治療過程是否合理 走訪所在單位、鄰居等，了解被保險人生活、家庭及健康狀況 必要時查詢被保險社會醫療診治情況 各大醫院、住所附近醫院、診所拉網調查 必要時提請相關醫院或部門做重疾鑒定編輯ppt32意外醫療、疾病醫療案件的調查要點 事故發生、發現及報案的詳細經過；疾病的病因癥狀、病程 事故現場、處置情況，事故者傷勢，有無致殘可能 接診醫院查證（接診時間、主訴、既往病史、傷勢

25、及病癥原因、醫療費是否合理等） 事故處理單位查證 必要時選擇適當時機跟蹤慰問、核實編輯ppt33調查報告 調查報告主要記錄通過調查所發現的與案件處理有關的事實與證據。 對重大案件調查完畢都應形成一份完整的調查報告。 調查報告通常分為基本案情、調查過程及其所獲線索與證據、結論三部分。 第一部分報告案件發生、發現、報案情況、被保險人狀態、保額等。 第二部分報告可以線索分頭追蹤方式書寫（直線追擊），也可以調查過程先后書寫，也可以時間先后書寫，也可綜合幾種方式書寫。內容有投保資料的審查、核實情況；事故核實情況（7W），調查中發現的線索與證據（見證據X）、獲取渠道及印證情況，調查中的困難與障礙。 第三部分報告基本結論（那些事實可以確認）編輯ppt34w格式報告撰寫與錄入格