1、呆病（典型阿爾茨海默病）中醫診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照國家“十三五”規劃教材中醫內科學癡呆診斷標準（2017年版）1。（1）主訴智能缺損。（2）存在一項或以上明顯的智能缺損，如善忘（短期記憶或長期記憶減退）、失語（如找詞困難、語言不連貫、錯語）、失認（如不能辨認熟人或物體）、失用（如動作笨拙、系錯鈕扣）、執行不能（如反應遲鈍、或完成任務困難等）等。（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全喪失。（4）除外引起智能缺損的其他原因，如郁證、癲狂、譫妄等。神經心理學檢查、MRI掃描或PET或腦脊液檢查或基因測序等有助于本病的臨床診斷和鑒別。2.西醫診斷標準參照中

2、國阿爾茨海默病協會（ADC）制訂的“阿爾茨海默病操作性診斷標準”（2017年版）2（表1）。表1 阿爾茨海默病操作性診斷標準診斷標準評估領域和分界值調整值核心特征1.早期顯著的記憶減退，且逐漸進展病史 病史：經詢問、照料者報告或醫生觀察證實6個月以上2. 存在早期顯著的情景記憶損害和至少1個其他認知領域損害的客觀證據 記憶：DSR 10.5/56分（年齡調整值），年齡506412.5分年齡65749.5分年齡75845.0分或HVLT15.5/36分（年齡調整值）；年齡506418.5分年齡657415.5分年齡758414.5分 視空間：TMT-A98.5/150秒（年齡調整值）；年齡506

3、480.5分年齡657490.5分年齡 75 101.5分 執行：TMT-B188.5/300秒（年齡調整值）；年齡5064150.5分年齡6574165.5分年齡 75 199.5分 語言：BNT-3021.5/30分（教育調整值）；教育9年19.5分教育>9年21.5分3. 伴有或不伴有總體認知功能損害 綜合認知：MMSE26/30分（教育調整值）；大學26/30分中學24/30分小學23/30分文盲22/30分4.工作或日常活動能力下降 功能：ADL16/56分。輕度16/56分中度25/56分重度30/56分支持特征5. 具備或不具備AD病理證據或其他生物標志之一 MRI內側顳葉

4、萎縮（MTA1.5分，年齡調整值），或海馬體積縮小（HV-MRI1.98cm3，左右測定值）年齡50641.0分年齡65741.5分年齡75842.0分左側HV2.28cm3右側HV2.63cm3 PET示A沉積，額、顳、頂葉和紋狀體最突出，或 PET示FDG代謝，顳頂葉聯合區域最突出，或PET示tau沉積，廣泛的新皮質（頂葉、額葉）最突出，或參考表4和5CSF或Plas-A42降低或tau增加或tau/A1-42比值異常，或 AD常染色體顯性突變（如APP/ PSEN1/ PSEN2）排除標準6. 癡呆的其他病因或伴隨病變(血管病變) 其他病因：VaD或DLB或FTD/PPA，其他精神障礙或

5、重度情感障礙 可逆原因：代謝、激素、感染、中毒及藥物濫用注：AD：阿爾茨海默病；ADL：日常生活活動量表；ApoE：載脂蛋白E；APP：淀粉樣前體蛋白基因；BNT：波士頓命名測試；CDR：臨床癡呆評定量表；CSF：歐腦脊液；DLB：路易體癡呆；DSR：延遲故事回憶；FDG-PET：使用F-18F-氟脫氧葡萄糖檢測腦內葡萄糖代謝和血流量的變化；FTD：額顳葉癡呆；HV：海馬體積；HVLT：霍普金斯詞語學習測試；MMSE：簡易精神狀態檢查；MRI：核磁共振成像，結構MRI檢測灰質、白質和腦脊液中的組織變化。 這種技術對于由于神經元損失和萎縮引起的灰質體積變化特別敏感； MTA：內側顳葉萎縮；Pla

6、sma：血漿；PPA：原發性進行性失語；PSEN：早老素基因；TMT：連線測試； VaD：血管性癡呆。典型AD臨床診斷應以病史和檢查證實有早期顯著的情景記憶損害且MRI顯示內側顳葉萎縮或海馬萎縮為核心臨床特征，并采用本土化診斷性參數，以減少因語言、文化和種族不同而產生的偏差。非典型AD不具備早期顯著的情景記憶損害和內側顳葉萎縮的特征，以此鑒別。雖然AD生物標志物檢測有助于提高診斷的確證性水平，但檢測技術及其分界值還缺乏本土化的統一標準。（二）病程分期采用阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組（JCG）制訂的 “阿爾茨海默病臨床分期標準”（2017年版）3，判斷阿爾茨海默病早期（啟動期）、中期（進展期

7、）和晚期（惡化期），指導臨床辨證施治（見表2）。 表2阿爾茨海默病臨床分期標準病期在任何階段，1+2或3或4早期(啟動期) 病程約6年1存在記憶和(或)其他認知領域癥狀之一：忘失前后/混淆時空；不識熟人/難辨常物；欲言無詞/指物難名；遲疑退縮/性格改變；2臨床癡呆評定為輕度(CDR 0.51.0)，或缺字？3認知功能輕微損害(MMSE2126)，或缺字 ？4日常生活活動輕微損傷(ADL1620)，或缺字 ？中期(進展期)病程約4年1存在情緒和精神癥狀之一：急躁易怒/抑郁淡漠；妄聞妄見/妄思離奇；夜寐早醒/睡眠顛倒；迷路走失/言辭不清；和2臨床癡呆評定為中度(CDR 2.0)，或缺字 ？3認知功

8、能明顯損害(MMSE1120)，或缺字 ？4日常生活活動明顯下降(ADL2130)，或缺字 ？晚期(惡化期)病程約3年1存在較重的精神、行為和生理機能癥狀之一：神憊如寐(迷蒙昏睡/無欲無語)；形神失控(激越攻擊/躁擾不寧)；知動失司(便溺失禁/心身失用)；虛極風動(軀體蜷縮/肢顫癇痙)；和2臨床癡呆評定為重度(CDR 3.0)，或3認知功能嚴重損害(MMSE10)，或4日常生活活動嚴重喪失(ADL>30)，或注釋： ADL：日常生活活動量表；MMSE：簡易精神狀態檢查；CDR：臨床癡呆評定量表。（三）證候診斷采用阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病辨證規范”（2

9、017年版）進行辨證（每個證候名目下具備一個或以上癥狀組合，參考舌脈，即可做出判斷）3。1. 早期（啟動期）髓海漸空：動作緩慢，多忘不精；腦轉耳鳴，脛酸眩冒；兩目昏花，齒枯發焦；舌瘦淡紅、脈沉細。脾腎兩虛：食少便溏，好忘多慮；腰膝酸軟，夜尿頻多；疑惑驚恐，畏寒肢冷；舌胖齒痕，脈緩尺弱。氣血不足：神疲倦怠，少氣懶言；淡漠退縮，多夢易驚；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脈細無力。2. 中期（進展期）痰濁蒙竅：痰多體胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒錯；言辭顛倒，舉動不經；苔粘膩濁，脈弦而滑。瘀阻腦絡：反應遲鈍，行走緩慢；妄思離奇，夢幻游離；偏癱麻木，言蹇足軟；舌紫瘀斑，脈細而澀。心肝火旺：急躁易怒，煩躁

10、不安；妄聞妄見，喊叫異動；噩夢難寐，便干尿赤；舌紅或絳，脈弦而數。3. 晚期（惡化期）虛極毒盛：迷蒙昏睡，無欲無語；便溺失禁，心身失用；激越攻擊，譫語妄言；軀體蜷縮，肢顫癇痙；舌絳，脈數或沉。二、治療方案（一）分期辨證論治參考阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病的序貫治療方案”（2017年版）進行分期辨證論治3。1早期（啟動期）（1）髓海漸空治法：滋補肝腎、填精益髓推薦方藥：七福飲加味（景岳全書卷五十一）。或具有同類功效的中成藥。本方由熟地黃、當歸、酸棗仁、人參、白術、遠志、炙甘草組成，常加鹿角膠、龜板膠、阿膠、山萸肉、肉蓯蓉、知母等，以增加七福飲滋補肝腎、填精益髓之

11、力。若心煩、溲赤、舌紅少苔、脈細而弦數，可合用六味地黃丸或左歸丸。若頭暈、耳鳴、目眩或視物不清，加天麻、鉤藤、珍珠母、煅牡蠣、菊花、生地黃、枸杞。（2）脾腎兩虛治法：溫補脾腎、養元安神推薦方藥：還少丹加減（洪氏集驗方卷一）。或具有同類功效的中成藥。本方由熟地黃、山茱萸、枸杞、懷牛膝、杜仲、楮實子、肉蓯蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山藥、大棗、石菖蒲、遠志、五味子組成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白術、生黃芪、清半夏、炒麥芽；若夜尿頻多，加菟絲子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。（3）氣血不足治法：益氣健脾、養血安神推薦方藥：歸脾湯加減（正體類要卷下方）。或具有同類功效的中成藥。本方由人參、炙黃芪

12、、麩炒白術、茯神、炙甘草、龍眼肉、酸棗仁、當歸、大棗、遠志、木香、生姜組成。若脾虛日重，加茯苓、山藥；若入睡困難或夜間行為異常，加柏子仁、首烏藤、珍珠粉、煅牡蠣、蓮子心。煩躁明顯，減炙黃芪。 2.中期（進展期）（1）痰濁蒙竅治法：化痰開竅、通陽扶正推薦方藥：洗心湯加減（辨證錄卷四）。或具有同類功效的中成藥。本方由半夏、陳皮、茯神、甘草、人參、附子、石菖蒲、酸棗仁、神曲組成，常加郁金、制遠志以增加化痰益智之力。有熱象，則減附子；若舌紅苔黃膩，可加清心滾痰丸；若言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭，可改用轉呆丹。（2）瘀阻腦絡治法：活血化瘀、通竅醒神推薦方藥：通竅活血湯加減（醫林改錯卷上）。

13、或具有同類功效的中成藥。本方由桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、生姜、大棗、黃酒組成。通血絡非蟲蟻所不能，常加全蝎、蜈蚣之類以助通絡化瘀之力；化絡瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通絡之力；病久氣血不足，加當歸、生地黃、黨參、黃芪；久病血瘀化熱，加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精過敏者，減黃酒。（3）心肝火旺治法：清肝瀉火、安神定志推薦方藥：天麻鉤藤飲加減（中醫內科雜病證治新義·神精系統證治類）。或具有同類功效的中成藥。本方由天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首烏藤、茯神組成。若失眠多夢，減杜仲、桑寄生，加蓮子心、丹參、酸棗仁、合歡皮；若妄聞妄見、

14、妄思妄行，減杜仲、桑寄生，加生地黃、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黃黏膩，加天竺黃、郁金、膽南星；若便秘，加酒大黃、枳實、厚樸；若煩躁不安，加黃連解毒湯或口服安宮牛黃丸。3.晚期（惡化期）毒盛虛極 治法：解毒通絡、補腎固元推薦方藥：黃連解毒湯加遺忘雙痊丹（外臺秘要方卷一和石室秘錄卷一）。或具有同類功效的中成藥。本方由黃連，黃芩，黃柏，梔子，人參，蓮須，芡實，山藥，麥冬，五味子，生酸棗仁，遠志，菖蒲，當歸，柏子仁，熟地黃，山茱萸組成。若痰迷熱閉，神憊如寐，加菖蒲、郁金、天竺黃，或合用至寶丹；若脾腎虛極，知動失司，合用還少丹；若火毒內盛，形神失控，合用安宮牛黃丸；若陰虛內熱，虛極生風，合紫雪丹或生地

15、黃、天麻、地龍、全蝎、蜈蚣等。補腎是阿爾茨海默病最基本的治療原則，應貫穿于疾病的全程。由于證候演變具有一定的規律性，治療的一般原則是分期辨證施治。分期辨證施治意指隨證候演變而變化治法的序貫療法，早期病情初始，常以補腎為主；中期痰瘀火并現，應化痰、祛瘀、瀉火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒濁，毒濁內盛而元氣極虛，常在清熱解毒基礎上，補腎固元，以增加協同效應。（二）其他中醫特色療法1.感覺刺激，如點壓、香熏、觸摸、光療等。2.認知刺激/情緒干預，如音樂療法、舞蹈療法、多感覺環境療法、經皮神經電刺激、回憶療法、確認療法、情境模擬療法。3.其他療法，如運動療法、動物輔助、特殊護理單元和餐廳環境干預

16、。（三）西藥治療參照中國阿爾茨海默病協會中國癡呆診療指南（2017年版），針對上述療法未能明顯緩解且發展為中重度（MMSE15分）和重度癡呆患者（MMSE10分），可以聯合膽堿酯酶抑制劑或/和谷氨酸受體拮抗劑治療 4。伴幻覺、妄想、激越、攻擊、躁擾不寧等較重的精神病性癥狀者，經過上述療法仍不能緩解時，可以聯合非典型抗精神病藥物治療，但以短期、少量和單用為原則。（四）護理調攝要點1. 根據現有研究證據，鼓勵和幫助患者做到每天“五個一”，有益于患者的認知、情緒和整體狀態改善。（1）每日1次陽光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他適宜運動如太極拳或八段錦（時間不少于30min）。（2）每

17、日1餐地中海飲食（以蔬菜、水果、豆類、全谷類、堅果、紅酒、魚類和不飽和脂肪酸以及橄欖油為主的飲食結構）。（3）每日1次親友互動（家庭活動）和社交活動（每周不少于一次，如旅游、參加聚會、參觀、訪友、承擔工作或擔任志愿者等）。（4）每日1次智力活動（如打牌、下棋、彈琴、書法、繪畫、吟詩、誦文、記事或寫日記等）。（5）每日1杯綠茶（多次頻飲，1000ml左右）。2. 根據現有護理照料調攝經驗，堅持并注意以下幾點護理調攝措施，有益于緩解癥狀和防止發生意外。（1）經常梳頭，緩解頭頸局部和心理精神緊張。（2）佩戴信息牌或手環，謹防走失。（3）多走平地，以防跌倒。（4）定時進食，維持基本營養攝入。（5）隨時

18、陪伴，減少獨處。（6）定時問詢和提醒大便小便，防止失禁或秘結。（7）提前擺好一天用藥，防止漏服或誤服藥物。（8）鼓勵和幫助下地活動和定時多次翻身，減少身體壓傷或褥瘡發生。三、療效評價參照中藥新藥用于癡呆的臨床試驗技術指導原則（2017年版）和阿爾茨海默病證候變化與認知結局的關聯性（2017年版）5，擬訂典型阿爾茨海默病臨床療效評價標準（按6個月療程計算，可根據需要選擇以下療效評價指標1加第2項或第3項）。1. 認知療效標準：顯效： MMSE得分 1.37分（終點得分較基線增加1.37分）；有效： MMSE得分0.0分 （終點得分不變或增加）；惡化： MMSE得分 -1.37分（終點得分較基線減

19、少1.37分）。2. 癡呆證候療效標準：顯效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）=1分（終點得分）；有效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）3分（終點得分）；惡化：證候變化總體印象量表（CGIC-S）5分（終點得分）。3. 總體印象療效標準：顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分（終點得分）；有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）3分（終點得分）；惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）5分（終點得分）。參考文獻1. 張伯禮,吳勉華.國家十三五規劃教材中醫內科學M.北京：中國中醫藥出版社,2017:122-128.2. 田金洲,解恒革,秦斌,等.中國癡呆診療指南

20、（2017年版）M.北京:人民衛生出版社,2018:20-23.3. 阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組.阿爾茨海默病的中醫診療共識J.中國中西醫結合雜志，2018，5:1-7.4. Shi J, Ni JN, Lu T, et al. Adding Chinese herbal medicine to conventional therapy brings cognitive benefits to patients with Alzheimers disease: a retrospective analysis BMC Complementary and Alternative Medic

21、ine.刊名呢？2017，17(1):533-539.5. 時晶,倪敬年,魏明清,等.阿爾茨海默病證候變化與認知結局的關聯性J. 北京中醫藥大學學報,2017,40(4):339-343.注：診療方案和臨床路徑牽頭分會：中華中醫藥學會腦病分會診療方案和臨床路徑牽頭單位：北京中醫藥大學東直門醫院參與診療方案和臨床路徑制定的主要專家：田金洲，時晶，黃燕，解恒革，秦斌牽頭分會：中華中醫藥學會腦病分會牽頭人：田金洲（北京中醫藥大學東直門醫院）主要完成人：田金洲（北京中醫藥大學東直門醫院）時晶（北京中醫藥大學東直門醫院）黃燕（廣東省中醫院）趙建軍（長春中醫藥大學附屬醫院）林亞明（云南中醫藥大學第一附屬醫

22、院） 附件1：簡易精神狀態檢查（MMSE）項目記錄評分 定向力（10分）今天是幾號？0 1今年是哪一年？0 1現在是幾月份？0 1今天是星期幾？0 1現在是什么季節？0 1您能告訴我這家醫院的名字嗎？0 1我們在第幾層？0 1我們在哪個城市？0 1我們在哪個區？0 1我們在哪個國家？0 1II 即刻回憶（3分）請您重復一遍下列單詞，每個單詞允許有1秒鐘思考，可測試6次皮球0 1國旗0 1樹木0 1測試次數（） 注意力和計算力（5分）請您計算從100依次減7，并將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“停”為止共5次，對一系列減7評分100-70 1 -70 1 -70 1 -70 1 -70 1延

23、遲回憶（3分）你能回憶起我剛才說的單詞嗎？皮球0 1國旗0 1樹木0 1 語言能力（9分）（出示手表）這是什么？手表0 1（出示鉛筆）這是什么？ 鉛筆0 1請跟我說“不，如果，而且，或者，但是”復述0 1“請用您的右手拿起紙，右手0 1將它對折，對折0 1放在您的膝蓋上。”紙在膝蓋上0 1“閉上您的眼睛”閉眼睛0 1請寫一個完整的句子。寫出句子0 1（出示五角形圖案）請照這個樣子畫圖。畫出五角形0 1總分：30分（每項1分）附件2：阿爾茨海默病證候療效量表（CGIC-S）下表由醫生與患者、長期照料者交談后填寫。根據過去4周的情況，圈選最符合的選項。基線評估時，1-7分為癥狀嚴重程度評分，隨訪評

24、估時，1-7分為與基線比較的癥狀改變，0=無癥狀，1=極大改善，2=中度改善，3=輕度改善，4=無變化，5=輕度惡化，6=中度惡化，7=重度惡化。以腎虛證候量表為例，其他參考文獻5。1. 腎虛證（基線）根據患者提供信息評估：嚴重程度（1=無，7=最重）二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿頻多1234567腰膝酸軟1234567性欲減退1234567耳鳴耳聾1234567根據照料者提供信息評估：二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿頻多1234567腰膝酸軟1234567性欲減退1234567耳鳴耳聾1234567醫生評估：尺脈沉1234567總體印象1234567腎虛證（

25、隨訪）根據患者提供信息評估：病情改變（1=極大改善，4=無變化，7=重度惡化）二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿頻多01234567腰膝酸軟01234567性欲減退01234567耳鳴耳聾01234567根據照料者提供信息評估：二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿頻多01234567腰膝酸軟01234567性欲減退01234567耳鳴耳聾01234567醫生評估：尺脈沉01234567總體印象改變1234567附件3：基于臨床醫生面試的總體印象量表（CIBIC-plus）1. 測試領域訪談內容記錄一般情況相關病史近期相關的臨床事件，患者的疾病，照料者或其它家庭成員，重大的社會或個人事件。臨床狀態中主要的波動受試者：照料者：觀察/評估外觀-總體的清潔程度和衛生狀況，穿著（正確選擇與季節相應的服裝、整潔、顏色/式樣協調、系好扣子）受試者：照料者：2. 測試領域訪談內容記錄心理/認知狀態如果使用，則為指定的結構性測試覺醒/機警/注意力意識模糊/意識清晰興奮性/反應性意識狀態注意力分散受試者：照料者：定向力時間（日期，年份）地點（城市，國家，診所）人物是否知道與照料者之間的關系？受試者：照料者：記憶力記錄個人信息回憶長期/