1、外科圍手術期處理的學習 1；.概念圍術期是指從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束圍術期是指從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間為止的一段時間目的是為了病人手術順利做準備并促進術后盡快康復目的是為了病人手術順利做準備并促進術后盡快康復2；.圍圍手手術術期期處處理理術前準備術前準備術后處理術后處理術后并發癥的防治術后并發癥的防治3；.一、術前準備4；.手術分類（時限性）急癥手術急癥手術：需在最短時間內進行必要的準備，然后迅速實施 手術，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術，以搶救病人生命限期手術

2、限期手術：手術時間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術時機，應在盡可能短的時間內作好術前準備，如各種惡性腫瘤根除術擇期手術擇期手術：應在充分的術前準備后進行手術，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術、一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等5；. 手術前，要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程手術前，要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程的各種潛在因素，包括心理和的各種潛在因素，包括心理和 營養狀態，心、肺、肝、腎、內分泌、血營養狀態，心、肺、肝、腎、內分泌、血液以及免疫系統功能等液以及免疫系統功能等6；.心理準備向患者解釋病情、實施手術的必要性、可能取得的效果

3、、手術的危險性、可能發生的并發癥、術后恢復過程和預后以及清醒狀態下實施手術因體位造成的不適向家屬解釋疾病的診斷、手術的必要性及手術方式、術中和術后可能出現的不良反應、并發癥及意外情況、術后治療及預后估計7；.生理準備為手術后變化的適應性鍛煉：如練習床上大小便，教導正確的咳嗽、咳痰方法，敦促戒煙戒酒等術前備血，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正貧血、低蛋白血癥等8；.生理準備預防感染預防感染 及時處理齲齒或已發現的感染灶 病人在手術前不與患感染者接觸 嚴格遵守無菌技術原則，手術操作輕柔，減少組織損傷預防性使用抗生素預防性使用抗生素9；.預防性應用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術胃腸

4、道手術操作時間長、創面大的手術開放性創傷，創面已污染或有廣泛軟組織損傷，創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者癌腫手術涉及大血管的手術需要置入人工制品的手術臟器移植術10；.給藥方法應在術前0.5-2小時或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時11；.生理準備胃腸道準備胃腸道準備成人術前8-12小時禁食，術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓胃腸道手術者，術前12日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術，術前一日作肥

5、皂水灌腸結腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前23天口服腸道制菌藥，以減少術后并發感染的機會12；.生理準備其他其他使用鎮靜劑，以保證良好的睡眠；因發熱、月經來潮，延遲手術；術前留置導尿，放置胃管，收取假牙等13；.營養不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養不良的病人低抗力低下，容易并發感染如果血漿清蛋白測定值在3035g/L，應補充富含蛋白質飲食予以糾正如果血漿白蛋白測定值低于30g/L或轉鐵蛋白0.15g/L，則需術前行腸內或腸外營養支持14；.腦血管病圍手術期腦卒中80%發生在術后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致高危因素：老齡、高血壓、冠狀

6、動脈疾病、糖尿病、吸煙等近期有腦卒中的患者，手術時機應至少推遲2周，最好6周以后15；.心血管病高血壓高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準備血壓過高者，麻醉和手術應激可并發腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩在一定水平，但不要求降至正常后才手術對于原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫師共同處理，根據病情和手術性質，決擇實施或延期手術16；.心血管病對伴有心臟疾病的病人，施行手術的死亡率明顯高于非心臟病者，術前需要外科醫師、麻醉醫師和內科醫師共同對心臟危險因素進行評估和處理 注意注意急性心肌梗

7、死病人發病后6個月內，不宜施行擇期手術；6個月以上且無心絞痛發作者，在良好的監護條件下施行手術；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再實行手術17；.肺功能障礙術后肺部并發癥和相關的死亡率僅次于心血管系統凡有呼吸功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查高危因素：COPD、吸煙、老齡、肥胖、急性呼吸系統感染術前鼓勵病人呼吸訓練，感染病人使用抗生素18；.腎疾病術前準備要點：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經過適當療法處理能較好的耐受手術重度損害病人需在有效透析療法處理后實施手術19；.糖尿病僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備口服藥物控制的病人，繼續服用至術前一天晚上平時用胰

8、島素者，手術日晨停用胰島素伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急診手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡 控制血糖水平，糾正水、電解質代謝失調和酸中毒，改善營養情況20；.凝血障礙術前7天停用阿司匹林，術前2-3天停用非甾體抗炎藥，術前10天停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷當血小板50109/L，建議輸血小板；大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板75109/L；神經系統手術，血小板不小于100109/L緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可輸血小板冷沉淀物能促進血小板聚集和黏附，可減少尿毒癥病人的失血血友病患者術前應做好評估，提前制定好方案21；.下肢深靜脈血栓形成的預防圍手術期發

9、生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡大于40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術），長時間全身麻醉和血液學異常血栓形成常發生在下肢深靜脈，一旦脫落可發生致命的肺動脈栓塞預防性使用低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林22；.二、術后處理23；.常規處理1.1.術后醫囑術后醫囑：包括診斷、施行的手術、檢測方法 和治療措施。 例如：止痛、抗生素的應用、傷口 護理及靜脈輸液，各種管道、 插管、引流物、吸氧。2.2.監監 測：測：常規監測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監測 CVP，肺動脈楔壓。24

10、；.常規處理3.3.靜脈輸液靜脈輸液 ：術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食 用量、成分、速度取決于手術大小、 器官功能狀態和疾病嚴重程度 腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術后 24小時內需補給較多的晶體 注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對 休克和膿毒癥病人輸液量的估計4.4.管道和引流：管道和引流：引流的種類及放置的位置 檢查引流管的通暢和注意引流物性狀 決定何時拔除引流25；.臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉向一側，使口腔內分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管蛛網膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛全麻清醒后、蛛網膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉

11、等病人可根據手術需要安置臥式26；.臥位顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取1530頭高足低斜坡臥位頸、胸手術后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流腹部手術后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力脊柱或臀部手術后可采用俯臥或仰臥位腹腔內有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位休克病人應取平臥位或下肢抬高15-20，頭部和軀干抬高20-30的特殊體位肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流27；.各種不適的處理疼痛疼痛發熱發熱惡心、嘔吐惡心、嘔吐腹脹腹脹呃逆呃逆尿潴留尿潴留28；.胃腸道剖腹術后，胃腸道蠕動減弱麻醉、手術對小腸蠕動影響較小，胃蠕動恢復較慢，右半結腸需48小時，左

12、半結腸72小時胃和空腸手術后，上消化道推進功能的恢復需2-3天有顯著腸梗阻、神志欠清醒，以及急性胃擴張的病人，應插鼻胃管，留置2-3天，直到正常的胃腸蠕動回復胃和腸造口導管應進行重力（體位）引流或負壓、間斷吸引空腸造口的營養管術后第2天可滴入營養液造口的導管需待內臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除（約術后3周）29；.活動與起床-早期活動優點：增加肺活量，減少肺部并發癥；改善全身血液循環，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復，減少尿潴留禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術病人30；.縫線拆除時間

13、頭、面、頸部在45天拆線下腹部、會陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79日四肢1012日減張縫線14日青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線31；.切口種類清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內的傷口經過清創術縫合、新縫合的切口再度切開者污染切口（III類切口）：鄰近感染區或組織直接暴露于感染物的切口32；.切口愈合甲級愈合（甲）：愈合優良，無不良反應乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理

14、33；.三、術后并發癥的防治34；.術后出血的原因、預防及治療原因：術中止血不完善，創面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落，凝血障礙預防：手術時務必嚴格止血；結扎務必規范牢靠；切口關閉前務必檢查手術野有無出血點治療：再次手術止血35；.術后出血部位手術切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道-嘔血與黑便 泌尿生殖道-血尿體腔內：腹腔-隱蔽不易發現，如術后24小時之內出現休克，應考慮到有內出血，超聲檢查及腹腔穿刺可明確診斷 胸腔-引流管出血超過100ml/h，X線平片檢查可顯示胸腔積液36；.術后出血指征休克表現，病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續增快，往往先于血壓下降之前出現中心

15、靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉或繼續加重，或一度好轉又惡化者37；.術后發熱1.發熱：感染性發熱和非感染性發熱2.術后第一個24小時出現高熱（39），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌反應，吸入性肺炎，或已存在的感染。38；.39；.術后低體溫原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調節過程， 開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體 或庫存血并發癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮 力減弱，心排出量減少，神經系統 受抑制，凝血酶功能失常處 理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存 血時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽 水反復灌洗體

16、腔40；.呼吸系統并發癥1.1.肺膨脹不全肺膨脹不全 上腹部手術的病人，發生率為25%，老年、肥胖、長期吸煙和有呼吸系統疾病的病人更常見，術后48小時內發生，超過72小時，肺炎不可避免，多數病人可自愈 預防與治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經鼻氣管吸引分泌物；嚴重COPD病人，霧化吸入支氣管擴張劑和溶黏蛋白藥物有效；氣道阻塞時，行支氣管鏡吸引41；.呼吸系統并發癥2.2.術后肺炎術后肺炎 易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物，長期輔助呼吸的病人易出現，對癥治療3.3.肺栓塞肺栓塞 包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等 一般處理、呼吸支持、循環

17、支持、溶栓抗凝治療42；.術后感染預防嚴格遵守無菌技術手術操作輕柔精細嚴格止血，避免切口滲血、血腫加強手術前后處理，增進病人抵抗力43；.術后感染預防1.1.腹膜膿腫和腹膜炎腹膜膿腫和腹膜炎 表現為發熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加 如果是彌漫性腹膜炎，應急診剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查 定位后行B超引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流 根據細菌培養的藥敏結果針對性使用抗生素44；.術后感染預防2.2.真菌感染真菌感染 長期應用廣普抗生素的病人，若有持續的發熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感的可能 可行血培養，拔除全部靜脈插管，檢查視網膜是否有假絲酵母菌眼內炎 治療可選用兩性霉素B或氟

18、康唑45；.切口并發癥血腫、積血和凝血塊血腫、積血和凝血塊 治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，結扎出血點，再次縫合傷口血清腫血清腫 治療方法：皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚；腹股溝區域的血清腫可讓其自行吸收，必要時探查切口，結扎淋巴管 46；.切口并發癥傷口裂開傷口裂開在依層縫合腹壁切口的基礎上加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力適當的腹部加壓包扎完全裂開時立即用無菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉下重予縫合，同時加用減張完全裂開時立即用無菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉下重予縫合，同時加用減張縫線縫