1、高鈣血癥病例分析現病史 17月前患者因“體檢彩超發現膀胱占位”就診于我院，ct示“1.膀胱右上壁不規則軟組織增厚占位（2.82.74.2cm），多系膀胱癌，病變累及右側輸尿管下段入膀胱區，致以上右側輸尿管輕度積水，病變局部外壁顯毛糙，傾向受侵。2.l4、5椎體右側附件區密度稍高”。于（2015年06月15日）行（膀胱部分切除術+右輸尿管支架置入術+輸尿管松解術）。現病史 術后病理示“傾向浸潤性尿路上皮癌，伴鱗狀分化，具體類型待免疫組化協助診斷，癌浸潤膀胱壁全層，侵及漿膜面脂肪組織。免疫組化:具有部分鱗狀細胞癌特征的浸潤性尿路上皮癌，免疫表型：ck7（-），ck20（-），ck5/6（+），p6

2、3（+），p40（+），gata-3（-），ki67（+70%）”；現病史 患者于2016年6月體檢發現右肺中葉結節，入我院胸外科，于2016年06月15日在全麻下行“胸腔鏡下右肺中惡性腫瘤切除術+冰凍術”，術后病理示“癌伴大片壞死，結合病史及形態學，首先考慮膀胱癌轉移，待免疫表型檢測協助診斷”，免疫組化示“免疫表型結果支持為鱗狀細胞癌，結合患者膀胱癌免疫表型檢測結果（s1504647），符合局部部分鱗狀細胞癌特征的浸潤性尿路上皮癌轉移”。現病史 患者1月前無明顯誘因出現尿頻（30分鐘-1小時一次），夜尿增多（30分鐘-2小時一次），并伴有右腰部脹痛，無明顯血尿及發熱，未檢查及治療。患者近一月

3、以來精神不佳、睡眠不佳、食欲可，既往患者有前列腺增生,有排尿困難(主要表現為尿線變細 ,尿不盡),大便如常，近1月體重下降3kg。入院診斷 1.前列腺增生 2.膀胱頸梗阻 3.膀胱尿路上皮癌（t3bn0m0），膀胱部分切除術后 4.右肺轉移性尿路上皮癌切除術后入院后相關檢查： 2016-12-07 生化一：鈣 4.01(mmol/l)， 2016-12-08 電解質：鈣 4.20(mmol/l)； 2016-12-09 電解質：鈣 4.44(mmol/l)， 2016-12-10 電解質：鈣 3.33(mmol/l)； 2016-12-12 生化一：鈣 2.54(mmol/l)； 患者因自身晚

4、期惡性腫瘤并發高鈣血癥危象轉入我科進一步治療。我科針對電解質紊亂，高鈣血癥處理12-81600ml5%gs1000ml靜滴靜滴鮭魚降鈣素噴鮭魚降鈣素噴鼻劑鼻劑20ug bid呋塞米呋塞米20mg鈣鈣 4.20(mmol/l)泌尿外科泌尿外科12-9（1850ml）5%gs1500ml靜滴qd鮭魚降鈣素噴鼻劑20ug bid呋塞米20mg鈣 4.44(mmol/l)泌尿外科（1250ml）綜合內科12-102250ml補液鮭魚降鈣素噴鼻劑20ug bid呋塞米20mg鈣 3.33(mmol/l)綜合內科12-112250ml補液鮭魚降鈣素噴鼻劑20ug bid呋塞米20mg綜合內科12-1222

5、50ml補液鮭魚降鈣素噴鼻劑20ug bid呋塞米20mg鈣 2.54(mmol/l)綜合內科高血鈣危象 總血清鈣濃度超過3.75mmol/l（15mg/dl）高鈣血癥病因 pth依賴性：甲狀旁腺功能亢進；家族性低尿鈣性高鈣血癥；鋰鹽中毒 非pth依賴性：維生素d中毒；惡性腫瘤；肉芽腫疾病和結節病；乳堿綜合征；嗜鉻細胞瘤；噻嗪類利尿藥；限制活動；橫紋肌溶解癥；透析病人；維生素a中毒；有甲狀旁腺增生病人做腎移植術后。高鈣危象治療措施 1.補液 2.利尿 3.維持電解質平衡 4.抑制骨吸收藥物的應用 5.糖皮質激素 6.其他1.補液 生理鹽水：高鈣血癥時由于惡心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此

6、，無論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補液。 生理鹽水的補充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率降低腎臟近、遠曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。 在正常水合作用下，70%的濾過鈣被近端腎小管重吸收，在容量不足的情況下，90%的濾過鈣被近端腎小管重吸收從而加重高血鈣。補液注意事項 一般需輸注大量5%葡萄糖生理鹽水，輸液量控制在每4h 1000ml。第一天需輸給生理鹽水4-8l，最初6小時輸入總量的1/2-1/3。小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者應慎用，并將部分生理鹽水用5%葡萄糖液代替。 胃腸道和靜脈補液同時進行。每日飲水2-3l，靜脈輸注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水4-6l。2

7、.利尿 血鈣過高，每日尿量過少者在補充血容量后予以利尿，使尿量保持在100ml/h以上。可選用呋塞米20-40mg。3-4次/d，或40-100mg靜脈注射。使尿量至少達3l/d。 呋塞米能提高大量輸液的安全性，既可避免發生心力衰竭、肺水腫，又可以抑制腎小管重吸收鈣，有利于降低血鈣，利尿排鈣。 禁忌：噻嗪類利尿劑禁用，因其可增加腎小管鈣的重吸收會加重高血鈣。3.維持電解質平衡 定期監測血、尿電解質，以決定鈉、鉀、鎂的補充；尤其是大劑量利尿劑應用后應注意補充血鉀。4.抑制骨吸收藥物的應用 降鈣素：起效快，但效果不如二膦酸鹽顯著。使用降鈣素2-6小時內血鈣可平均下降0.5mmol/l，但不能使大多

8、數患者的血鈣水平降至正常。 作用維持時間相對短；每6-12小時重復注射，停藥后24小時內回升。 常用劑量：鮭魚降鈣素2-8u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射。 二膦酸鹽：在抑制骨質再吸收中，二膦酸鹽首選；降鈣素、光輝霉素在補充二膦酸鹽后，不需使用。 靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。 高鈣血癥已經明確，必須盡早開始使用，因為二膦酸鹽起效需要2-4天，達到最大效果需4-7天。 約60-70%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續1-3周。5.糖皮質激素的使用 其作用機制較為復雜，尚無定論，可能與維生素d相拮抗，故能減少鈣的吸收與重吸收。它也可能是腫瘤所致分泌。 潑尼松20-40mg/d口服能有效控制大多數特發性高鈣血癥、維生素d中毒和結節病病人的高鈣血癥。 然而，病人對糖皮質激素反應需要若干天，并有50%惡性腫瘤高鈣血癥病人對糖皮質激素