1、整體看待上下呼吸道 全面治療呼吸道炎癥- 控制呼吸道炎癥繼續(xù)醫(yī)學教育巡講擷英         2009年2月，由中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志與中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學組主辦的"控制呼吸道炎癥"繼續(xù)醫(yī)學教育巡講在京、滬、穗三地相繼召開，先靈葆雅制藥公司進行了全程協辦。本次巡講重點闡述了上下呼吸道炎癥性疾病的相關性，強調了鼻部炎癥性疾病治療對全面控制呼吸道炎癥的意義。本文特摘選巡講的部分精彩內容與讀者共享。     許庚教授  &#

2、160; 上下呼吸道炎癥性疾病密切相關   作為國際鼻感染與變態(tài)反應學會和國際鼻科學會的常委，中山大學附屬第一醫(yī)院的許庚教授首先論述了上下呼吸道炎癥性疾病的相關性。在變應性鼻炎（ar）與哮喘的關聯中，ar是主體，處于支配地位，上呼吸道其他炎癥性疾病如鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉也會對哮喘的嚴重程度造成影響。ar與哮喘具有相似的病理機制和炎癥介質參與，有相似的組織學改變，且病情往往同步改變。2001年一項橫斷面研究顯示，哮喘患者中80%95%伴有ar，70.3%的ar患兒可發(fā)展為哮喘，因此對于ar和哮喘應給予同等重視，使用抗組胺藥和局部激素等藥物，全身與局部相結合

3、、抗變態(tài)反應和抗炎治療相結合，對上下呼吸道整體關注進行治療。    根據aria2008綱要對ar治療的推薦，第二代抗組胺藥是貫穿不同程度ar治療始終的藥物（圖）。理想的抗組胺藥應能高選擇性阻斷h1受體，不與食物或其他藥物發(fā)生相互作用，不經肝臟代謝，并對中樞神經系統和心血管系統無不良反應。在現有的抗組胺藥中，地氯雷他定(恩理思)是比較符合上述標準的一種，可有效、安全的用于ar的治療。經典的第二代抗組胺藥氯雷他定（開瑞坦）也是目前應用較多的選擇。    在鼻用激素中，糠酸莫米松鼻噴劑（內舒拿）對糖皮質激素受體的親和力

4、高于丙酸氟替卡松、布地奈德、曲安縮松和地塞米松，可更高效地抑制炎癥細胞和相關細胞因子，從而緩解ar癥狀。該藥鼻內應用時全身生物利用度低于上述其他激素，幾乎不引起全身不良反應，局部副作用也較少。最新的薈萃分析證實，糠酸莫米松鼻噴劑可有效減輕ar患者的鼻癥狀總分和單個癥狀（包括較難改善的鼻塞癥狀）計分，并可顯著緩解眼癢、咳嗽等ar的鼻外癥狀     圖 aria2008綱要對ar治療藥物的應用建議   周兵教授   鼻部慢性炎癥的藥物治療策略   首都醫(yī)科大學附屬北京同

5、仁醫(yī)院的周兵教授隨后分析了慢性鼻-鼻竇炎(crs)的藥物治療策略。鼻腔黏膜慢性炎癥的病理學基礎為炎性細胞浸潤、組織間隙水腫、腺體增生、炎性介質釋放和趨化因子表達，患者篩竇骨板可發(fā)生重塑；細菌生物膜在crs的炎癥過程中可抵御免疫反應和抗生素，導致炎癥慢性化，真菌在黏液層中可定植并釋放抗原，共同造成鼻黏膜損害。近年來國外的epos2007以及我國2008年的crs診治指南形成了crs的治療策略框架。針對上述病理變化，合理使用激素、抗生素和黏液稀釋劑是基本的治療思路。    抗炎是ar和crs治療共同的核心環(huán)節(jié)及首要任務。糖皮質激素可從多個途徑抑制炎癥反應，是

6、主要的一線藥物。全身應用激素有較多不良反應，同時可抑制黏膜修復，而鼻用激素可使黏膜愈合正常化，在局部強效抗炎，改善crs癥狀和病理改變，并較少引起全身不良反應。已有研究充分證實，糠酸莫米松鼻噴劑（內舒拿）可有效治療成人雙側鼻息肉，減少息肉體積，顯著改善通氣功能和嗅覺，提高患者生活質量。    抗組胺藥物除了可通過拮抗h1受體發(fā)揮抗炎作用外，還通過降低nf-b表達等其他機制發(fā)揮抗炎作用。和地塞米松相比，新一代抗組胺藥地氯雷他定（恩理思）抑制炎癥相關細胞釋放il-6、il-8等細胞因子的作用更強，可更有效地發(fā)揮抗組胺以外的抗炎作用，是鼻息肉聯合治療的較好選擇

7、。 王德云教授   評價藥物的抗呼吸道炎癥作用  新加坡國立大學耳鼻喉科的王德云教授參加了epos和aria綱要的制定。他解析了上下呼吸道炎癥機制的相通之處。    鼻炎、鼻-鼻竇炎和哮喘共同的病理過程均為黏膜炎癥反應，并有較高的共患率。呼吸道炎癥性疾病的病理基礎是在內源性和外源性病因的作用下，以t調節(jié)性淋巴細胞功能異常引發(fā)、以th1、th2型細胞失衡主導、有多種炎癥細胞參與的黏膜炎癥反應。炎癥細胞浸潤、活化并釋放大量炎癥介質，導致黏膜水腫、局部血管充血和通透性增加，繼而發(fā)生黏膜上皮損傷和重塑等

8、組織學改變。    鼻炎和哮喘尚無法根治或預防，但仍可以糖皮質激素為主進行有效治療。糖皮質激素與其受體結合后，可提高抗炎因子的基因轉錄并抑制促炎癥蛋白的合成。在鼻用激素中，糠酸莫米松（內舒拿）抑制il-4、il-5等促炎細胞因子的作用顯著強于二丙酸倍氯米松、曲安縮松和和倍他米松。另外，激素可保護鼻黏膜正常結構，ar患者使用糠酸莫米松鼻噴劑1年后，鼻黏膜中肥大細胞和嗜酸性粒細胞顯著減少，組織化生明顯減輕，且并無上皮萎縮等不良反應。    第二代抗組胺藥物也有抗炎作用。氯雷他定（開瑞坦）可降低黏附因子vcam-1水平并

9、抑制炎癥進展；而地氯雷他定（恩理思）可抑制多種炎癥介質。在臨床上，正確應用上述藥物是治療常見呼吸道炎癥性疾病的關鍵。   程雷教授   鼻科醫(yī)生應關注下呼吸道   南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的程雷教授論述了鼻科醫(yī)生關注下呼吸道的重要性。鼻炎是兒童和成人哮喘發(fā)病的獨立危險因素。aria2008綱要明確指出，鼻炎常先于哮喘發(fā)病，持續(xù)性ar患者應評估是否患有哮喘，積極治療ar可減少哮喘發(fā)作。新型抗組胺藥地氯雷他定（恩理思）可顯著改善ar和哮喘癥狀，國外有文獻報道該藥可改善鼻炎合并哮喘者的肺功能，減少短效2激動劑的使用次數，

10、對這兩種互為相關的疾病進行同時治療。    鼻內糖皮質激素可在鼻黏膜高濃度聚集而很少發(fā)生全身不良反應。尤其是糠酸莫米松（內舒拿），對于ar癥狀持續(xù)存在或鼻塞嚴重者是較有效的一線藥物。已有研究顯示，鼻內激素治療鼻炎也可顯著減少哮喘發(fā)作次數。    基于循證醫(yī)學證據和上述藥物特性，aria2008綱要指出，口服h1抗組胺藥對哮喘有一定療效（a級推薦），鼻內糖皮質激素對哮喘有效并可減少哮喘發(fā)作（b級推薦）。    作為鼻科醫(yī)師，在診斷鼻炎時應整體看待呼吸道，關注患者可能伴發(fā)的哮喘等下呼吸道炎癥，規(guī)范進行藥物治療。   魏均民主任   病例選拔推動呼吸道炎癥性疾病規(guī)范化治療   中華耳鼻咽喉外科雜志編輯部主任魏均民介紹了已全面開展的&