1、心心室室內內壓壓室室內內容容積積心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 o2 耗耗o2供供 冠脈灌冠脈灌注壓注壓心肌耗心肌耗氧量氧量心絞痛的發生機制及影響因素心絞痛的發生機制及影響因素心動周心動周期期室室壁壁厚厚度度氧供求失衡求供冠脈血流量硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯四硝酯 - -受體阻斷藥受體阻斷藥 ：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等aceace抑制劑：藥理性預實驗保護作用抑制劑：

2、藥理性預實驗保護作用中草藥成分：丹參、葛根、人參、三七等中草藥成分：丹參、葛根、人參、三七等舒張靜脈回心血量前負荷室壁張力心肌耗氧量舒張動脈心臟射血阻力后負荷舒張冠脈解除痙攣/改變血流分布缺血區冠脈血流量心內膜供血心肌供氧側枝循環硝酸酯類抗心絞痛機制心肌缺血時氧供求失衡心肌缺血得到緩解硝酸酯類舒張血管機制no供體藥物r-ono2+-sh亞硝基硫醇類no鳥苷苷酸環化酶gptcgmp血管平滑肌中ca2+血管舒張硝酸酯類藥物的藥代動力學硝酸酯類藥物的藥代動力學臨床應用心肌缺血的臨床表現差異很大，可表現為：無癥狀心肌缺血（smi）穩定型心絞痛（sap）急性冠脈綜合征（acs），acs又包括：不穩定心絞

3、痛（uap）非st段抬高心肌梗死st段抬高心肌梗死在穩定型心絞痛的應用短效類: 作用時間短，不適合sap長期治療。 舌下含化仍是急性發作首選。通常劑量0.25-0.5mg，5min見效，單劑不能緩解，隔5min可再次給予。 硝酸甘油遇光失效，應避光保存，三個月換藥。 舌下給藥的缺點是藥物吸收速度難以控制，易引起血壓的急劇下降和反射性心動過速，若出現，立即停藥，消除快。 硝酸甘油、硝酸異山梨酯的噴霧劑無需藥物溶解過程，適合空腔粘膜干燥的患者，較舌下含化吸收好，起效快。在穩定型心絞痛的應用硝酸異山梨酯： 舌下含服2.5-10mg，5-20min起效，維持45min 長期預防心絞痛發作，口服給藥，每

4、次10mg，每日2-3次，即可滿意控制癥狀。口服首過效應，生物利用度低。 每日采用不同的時間間隔給藥2-3次，較少產生耐藥性。 單硝酸異山梨酯： 是單硝酸異山梨酯重要代謝產物，無首過效應，個體差異小，半衰期長，作用維持時間長，能夠有效治療sap患者。 每日一次給藥，可避免耐藥性的產生。 其注射劑脂溶性低，起效慢，作用時間長，由于臨床療效的滯后性不利于醫生調整藥物劑量，故不主張靜脈給藥。在不穩定心絞痛中應用1、靜脈注射硝酸甘油或硝酸異山梨酯對大多數uap患者有效，開始劑量不宜過大，硝酸甘油5-10ug/min，5-10增加5-10ug/min，直至癥狀緩解或出現限制性不良反應。其注射劑脂溶性低，

5、起效慢，作用時間長，由于臨床療效的滯后性不利于醫生調整藥物劑量，故不主張靜脈給藥。2、靜注ntg期間，胸痛癥狀可能復發，其主要原因可能是患者對ntg迅速產生了耐藥性，但耐藥性往往是部分性的，增加滴注速度往往可以起效。3、盡管持續滴注硝酸酯類發生耐藥性的可能性增大，但驟然停藥可能出現反跳而加重心絞痛癥狀，故uap患者不宜采用間歇性給藥方案。4、癥狀緩解后，也不宜突然中斷靜脈給藥，宜在24-48h內用口服或經皮吸收的硝酸酯類逐漸代替靜脈給藥。在st段抬高心肌梗死的應用1、曾經是禁忌癥2、后來研究發現，stemi早期小劑量硝酸酯類靜脈滴注，可改善局部心肌血流灌注，減小梗死面積并減輕梗死后心室重構。3

6、、雖有兩項大規模臨床試驗顯示，在stemi后ntg靜脈滴注，患者生存率與對照組無統計學差異，但目前仍認為stemi后尤其當患者伴有心衰或心絞痛癥狀時，是硝酸酯類適應癥。4、靜脈給硝酸酯類制劑對stemi的患者一般是安全的，下壁心梗同時伴有右室梗死，易于造成前負荷的過度降低，這種病例用硝酸酯類引起的靜脈擴張會影響心排量，較少冠脈血流量，加重心肌缺血，應列為禁忌。硝酸酯類的不良反應多繼發于舒張血管作用，常見顏面潮紅、血壓下降、心動過速、搏動性頭痛硝酸酯類的耐藥性血管組織巰基耗竭說n-乙酰半胱氨酸，蛋氨酸神經體液假說卡托普利血容量擴張說利尿劑無效自由基說超氧陰離子，過氧亞硝基 維生素e，維生素c，卡維地洛解決方法間歇給藥每天有8-12h作用間歇與其他抗缺血藥聯用與其他抗心肌缺血藥的合用1、與受體阻滯劑：二者降低心肌耗氧量的機制不同，有互補作用，并增加療效： 阻滯劑的負性作用可拮抗硝酸酯類引起的反射性心動過速；而硝酸酯類可拮抗阻滯劑引起的外周血管收縮，左室舒張末期容量和左室舒張末期壓力的增加；ntg可擴張冠脈及側枝血管，對抗阻滯劑引起的受體相對興奮性增高而引起的冠脈阻力增加和冠脈血流減少，接觸冠脈痙攣。2、與ccb：硝酸酯類主要作用于靜脈，而ccb主要引起動脈擴張，二者連用可加強血管擴張效應。但是，硝酸酯類和二氫吡啶