1、 北大三院危重醫學科 基礎知識插管方法導管的特點護理常規應用科室拔管方法和并發癥其他一、一、 歷史歷史早年由于在某些特殊的狀況下，外周靜脈塌陷不能輸液或可供輸液的外周靜脈太少，使得醫生必須尋找優秀的靜脈輸液途徑。1945年Meyes首先應用塑料導管進行靜脈輸液。1952年法國的Aubaniac報告了經鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰場傷員進行快速輸液。1968年美國的Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導管技術應用于長期TPN支持治療。 上肢遠端靜脈 上肢近端靜脈 頸外靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈中心靜脈導管的用途靜脈大量快速輸注低滲、高滲、刺激性溶液較長時間的靜脈通路監測中心靜脈壓血液透

2、析或血液濾過靜脈高營養的通路外周靜脈穿刺困難的解決急癥的補液和抽血減少工作量禁忌癥嚴重的出/凝血障礙持續休克上腔靜脈，無名靜脈，鎖骨下靜脈，頸內靜脈等通路上存在損傷或梗塞穿刺部位存在感染躁動的病人 插管方法 準備物品：靜脈切開包、無菌手套、碘酒/酒精、生理鹽水、利多卡因、中心靜脈導管。 體位：平臥穿刺點頸內靜脈 在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，針頭指向骶尾，向前對準胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度內應能進入頸內靜脈。在胸鎖乳突肌三角頂點進針，與乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，針軸與額平面呈4560角。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨上三角下部,該三角

3、內緣為胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側緣,下緣為鎖骨的中1/3段,外側緣為斜方肌的前緣.在第一肋的下緣,腋靜脈延續為鎖骨下靜脈,由此向上弓形跨越第一肋,然后向內向下穿過前斜角肌,在第一肋的附著點進入胸腔.鎖骨下靜脈穿刺點 在鎖骨中/內1/3段交界處下方1厘米處定點，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內側稍上方，緊貼在鎖骨后，對準胸骨柄上切跡進針，深度為35厘米。 股靜脈股靜脈穿刺與其他方法有很大的區別，在解剖上股靜脈位于腹股溝韌帶下股動脈內側，外側為股神經，因此，股靜脈穿刺需要在摸到股動脈搏動后在其內側穿刺。穿刺點位于腹股溝韌帶下方23厘米，股動脈搏動的內側1厘米，針與皮膚呈45角，對準肚臍方向進針。

4、中心靜脈導管的操作方法(1)在已經選定的穿刺點上，先做消毒/鋪巾/局部麻醉的準備。取出空針，抽吸1毫升肝素生理鹽水在其中，按照該穿刺位置的操作要領穿刺，針尖斜面指向心臟方向，邊進針邊回吸直到抽到血液。 大多數狀況下，可以通過觀察血液的顏色（動脈血為鮮紅色，靜脈血為暗紅色）來確認穿刺針尖是否在靜脈內。某些狀況下（如：低氧血癥，貧血），可能不能用顏色區分動脈/靜脈。ARROW提供了特殊的構造來解決。將壓力探針（pressure probe）連接壓力換能器后插入藍空針尾端的小孔，自監護儀上得到靜脈波形（如右上角圖形）。或者，將壓力探針接到靜脈輸液器的尾端后，插入藍空針尾端的小孔，若見到鹽水滴入通暢即

5、為靜脈，若鹽水不能滴入說明位置錯誤，若有血液返回到輸液器中說明穿刺入動脈。 確認針尖在靜脈中，取出導絲，首先將“J”尖端退回呈直形，然后，將支架尖端插入藍空針尾端，輕輕用拇指推送導引鋼絲并觀察刻度和感受進入是否通暢，使導引鋼絲通暢進入至30厘米（即在導引鋼絲上的三道黑線到達藍空針尾端的小孔處）。 輕柔退出穿刺針。在開始退出時，針尖尚未離開皮膚，為防止針將導絲帶出，拇指應當稍用力頂到導絲。當針尖離開皮膚后，另一只手捏住導絲的皮膚端，將穿刺針完全退離導絲。 當將要插入的導管較粗時（如：7F以上），需要用刀片將穿刺點的皮膚切開部分，以防置管時阻力太大。 取出擴張器，沿導絲置入到穿刺點，旋轉進入皮膚及

6、皮下組織，以擴張未來的導管途徑，擴張后將該擴張器退回。 自包裝盒中取出導管，沿導絲旋轉送入病人靜脈內。頸內靜脈途徑的導管送入1415厘米深度，鎖骨下靜脈途徑的導管送入1516厘米深度，股靜脈途徑的導管送入2530厘米深度。 導管置入后，用注射器連接延長管尾端并抽吸，應當回血通暢，證明導管尖端在靜脈血管中。然后，將不會立即使用的管徑中注入肝素生理鹽水以防止凝血。縫合點縫在皮膚上固定。用胸部X線檢查導管尖端的位置是唯一可靠的方法.成人在正位胸片上導管尖端應在兩側鎖骨頭下緣連線2cm以下處,相當于上腔靜脈與心包影的分界水平 .導管插入下腔靜脈時尖端應低于膈肌水平.只有確定導管尖端的位置后才允許開始輸液. 更換敷料 局部抗感染問題 更換導管 輸液系統的管理 肝素化空氣栓塞心臟穿孔導致心包填塞無名靜脈穿孔導致縱隔積液胸導管撕裂導管栓塞局部麻醉所致短暫膈神經麻痹膈肌麻痹導管打結穿如氣管導管套囊導管移位損傷胸導管引起乳糜胸、導管誤入胸導管雙側氣胸及氣管損傷引起的皮下氣腫、張力性氣胸胸水損傷