1、1華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科廖玉華廖玉華2心肌病的定義心肌病的定義 19951995年年WHO/ISFCWHO/ISFC將心肌病定義為伴心功將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類性二類1 不明原因的心肌病定義為原發(fā)性心肌病不明原因的心肌病定義為原發(fā)性心肌病 已知病因或與系統(tǒng)疾病有關(guān)的心肌功能已知病因或與系統(tǒng)疾病有關(guān)的心肌功能紊亂被歸類為繼發(fā)性心肌病或特異性心紊亂被歸類為繼發(fā)性心肌病或特異性心肌病肌病 1 Richardson P,et al. Circulation, 1996, 93(5):841-2.3原發(fā)性

2、心肌病原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病未定型心肌病未定型心肌病該分類被臨床和病理醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用該分類被臨床和病理醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用對(duì)于病因診斷和針對(duì)病因治療存在缺陷對(duì)于病因診斷和針對(duì)病因治療存在缺陷 4心肌病分類的演變 心肌病分類將臨床醫(yī)學(xué)分類和生物學(xué)分類有機(jī)融合，有利于生物學(xué)研究和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐 2006年AHA“現(xiàn)代心肌病的分類和定義”比較側(cè)重于病因?qū)W分類，具有其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)師每天的臨床實(shí)踐有一段距離2 2007年中國 “心肌病診斷與治療建議”已經(jīng)向融合方向邁進(jìn)3 2008年ESC“心肌病的分

3、類”朝著融合方向發(fā)展，有利于每天的臨床實(shí)踐4 2 Maron BJ，te al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16.3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 52006年AHA現(xiàn)代心肌病的分類和定義2 Maron BJ，et al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16.Genetic MixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialm

4、yopathiesIon Channel Disorders DCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCMcardiomyopathies62008年ESC心肌病的分類4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 心肌病心肌病擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病未定型心肌病限制型心肌病限制型心肌病右室心肌病右室心肌病家族性家族性/遺傳性遺傳性已知基因已知基因未知基因未知基因非家族性非家族性/獲得性獲得性特發(fā)性特發(fā)

5、性已知病因已知病因7提出心肌病新分類方法的理由心肌病的發(fā)生是遺傳因素作用、環(huán)境因素作用或兩種因素相互作用的結(jié)果隨著生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，常見的心肌病致病原因趨于明確心肌病是由遺傳性、獲得性病因單獨(dú)或混合引起原發(fā)性心肌病理損害不同病因引起心肌原發(fā)性損害定義為心肌病系統(tǒng)性疾病累及心肌損害歸為繼發(fā)性心肌病 8心肌病新分類方法 參考2008年ESC和2006年AHA“心肌病的分類”，我們將建立適合中國不同醫(yī)療單位臨床醫(yī)學(xué)分類和生物學(xué)分類有機(jī)融合的新分類方法 心肌病由特殊形態(tài)和功能表型組成，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療條件，基本能夠完成臨床醫(yī)學(xué)診斷 每種表型的病因包括家族性/遺傳性、非家族性/獲得性、混合

6、性即遺傳性+獲得性，病因診斷適合于有條件的醫(yī)院對(duì)心肌病的診斷進(jìn)一步完善廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表9心肌病新分類方法心肌病心肌病家族性家族性/遺傳性遺傳性混合性混合性非家族性非家族性/獲得性獲得性擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病未定型心肌病限制型心肌病限制型心肌病右室心肌病右室心肌病已知基因已知基因未知基因未知基因已知基因已知基因已知病因已知病因特發(fā)性特發(fā)性已知病因已知病因廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表10已知基因和已知病因擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病右室心肌病限制型心肌病限制型心肌病未定

7、型心肌病未定型心肌病家族性遺傳性家族性，未知基因家族性，未知基因家族性，未知基家族性，未知基因因家族性，未知家族性，未知基因基因家族性，未知基家族性，未知基因因肌原纖維蛋白基因肌原纖維蛋白基因突變（見突變（見HCM）肌原纖維蛋白基肌原纖維蛋白基因突變因突變肌球蛋白重鏈閏盤蛋白突變閏盤蛋白突變 肌原纖維蛋白基肌原纖維蛋白基因突變因突變心臟肌鈣蛋白-I左心室左心室心肌致密化不全Z-帶帶肌肉LIM蛋白TCAP糖原沉積病糖原沉積病心臟心臟雷諾丁雷諾丁受受體體家族性淀粉樣變家族性淀粉樣變性性細(xì)胞骨架基因細(xì)胞骨架基因肌營養(yǎng)不良溶酶體沉積病溶酶體沉積病轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子3閏盤蛋白突變閏盤蛋白突變（見A

8、RVC）磷酸化酶磷酸化酶B激酶激酶缺乏缺乏線粒體肌病線粒體肌病線粒體肌病線粒體肌病糖原沉積病糖原沉積病4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 11已知基因和已知病因非家族非家族性性/獲得性/繼發(fā)性心肌炎心肌炎（感染/中毒/免疫）肥胖肥胖炎癥？炎癥？淀粉樣蛋白淀粉樣蛋白（AL/前白蛋白）前白蛋白）應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌病Kawasaki病病糖尿病母親的嬰糖尿病母親的嬰兒兒膠原沉著病膠原沉著病Eosinophilic(Churg Strauss 綜合征)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心肌內(nèi)膜纖維化心肌內(nèi)膜纖維化病毒持續(xù)感染病毒持續(xù)感染淀粉樣蛋白

9、淀粉樣蛋白類癌心臟病類癌心臟病藥物藥物轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌妊娠妊娠放射放射內(nèi)分泌內(nèi)分泌藥物藥物酒精性酒精性心動(dòng)過速性心肌病心動(dòng)過速性心肌病擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病右室心肌病限制型心肌病限制型心肌病未定型心肌病未定型心肌病4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 12心肌病新分類方法臨床應(yīng)用舉例13心肌病的臨床診斷廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表心肌病心肌病家族性家族性/遺傳性遺傳性混合性混合性非家族性非家族性/獲得性獲得性擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病

10、未定型心肌病限制型心肌病限制型心肌病右室心肌病右室心肌病已知基因已知基因未知基因未知基因已知基因已知基因已知病因已知病因特發(fā)性特發(fā)性已知病因已知病因14 家族性/遺傳性心肌病 家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在DCM患者的一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者3 家族性家族性DCM：DCM中至少25%有家族遺傳背景，在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，并從中成功找出22個(gè)致病基因33 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.15家族性HCM 家族性發(fā)病占HCM病例6

11、5%以上，通過病史詳細(xì)詢問和常規(guī)臨床檢查，家族性HCM診斷并不困難，已發(fā)現(xiàn)18個(gè)基因，400個(gè)以上的突變位點(diǎn)可以導(dǎo)致HCM3；如果有條件進(jìn)行肌原纖維蛋白基因突變分析，可以明確基因診斷4 引起左室心肌肥厚（LVH）不僅僅限于HCM，編碼心肌蛋白以外基因突變引起的全身疾病，在心臟伴發(fā)LVH3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 16家族性線粒體肌病 我們收治一例16歲男性線粒體病，患者表現(xiàn)顯著的LVH，心肌酶水平持續(xù)升高，靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)乳酸及丙酮

12、酸水平增高，乳酸與丙酮酸比值大于20，肌肉與心肌活檢顯示心肌纖維間大量異型的線粒體堆積 66 朱峰，廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(1): 1-2.UCG-心肌肥厚17電鏡骨骼肌纖維大量線粒體堆積6 朱峰，廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(1): 1-2.當(dāng)線粒體中90%存在基因突變將出現(xiàn)典型癥狀，當(dāng)突變比例下降時(shí)癥狀隨之變輕18家族性ARVC 是一種右心室發(fā)育不良導(dǎo)致的心肌疾病，家族性發(fā)病約占30-50%，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭及心源性猝死，心臟心臟雷諾丁雷諾丁受體等受體等基因突變基因突變3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3

13、-16. ARVC磁共振顯像磁共振顯像19心肌致密化不全（NVM） NVM是一種先天性心室肌發(fā)育不全，主要特征為左心室或/和右心室腔內(nèi)存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隱窩，多呈家族性發(fā)病 基因研究認(rèn)為可能與 Xq 28 染色體上G415 基因突變有關(guān)，基因 RKBP12、11p15、LMNA等也可能與本病相關(guān)7 NVM歸類于未定型心肌病，但患者心臟擴(kuò)大時(shí)容易診斷為DCM 7 廖玉華. 臨床心血管病雜志，2006，22(7): 388-389.20左室心肌致密化不全病理和左室心肌致密化不全病理和UCG特征特征The anatomical findings (upper panel) are in

14、agreement with the findings of the previously recorded echocardiographic view in the same patient (lower panel).R Jenni,et sl. Heart 2001;86;666-67121 非家族性/獲得性心肌病 DCM非家族性發(fā)病更常見 對(duì)于原因不明的DCM，可以診斷為特發(fā)特發(fā)性性DCM 對(duì)于病毒/免疫、酒精、妊娠、藥物、心動(dòng)過速等原因引起DCM，可以診斷獲得獲得性性DCM3 3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16. 22臨床診斷臨床

15、診斷DCMDCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史； 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因，建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià) 廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-924臨床常見的獲得性DCM 圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月發(fā)病 心動(dòng)過速性心動(dòng)過速性DCM的診斷：的診

16、斷： 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間超過每天總時(shí)間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、持續(xù)性交界性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過速等；心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個(gè)體差異有關(guān) 廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-925應(yīng)激性心肌病 歸為未定型心肌病 是一種短暫心肌缺血導(dǎo)致左心室局部收縮功能障礙，心電圖表現(xiàn)為 ST2抬高酷似急性心肌梗死，兒茶酚胺升高是引發(fā)冠脈痙攣的常見原因，沒有冠狀動(dòng)脈病變，數(shù)天和數(shù)周后心臟形態(tài)和功能可以恢復(fù)正常，預(yù)后良好5 5 廖玉華. 臨床心血管病雜志，2007，23(7): 481-483.左室造影圖 Tako-Tsubo26 混合性心肌病 DCM是一類既有遺傳又有非遺傳原因引起的混合性心肌病，以左室擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，二維超聲心動(dòng)圖可以診斷 DCM 中有 20%35%有家族遺傳背景和基因突變，DCM 也可由編碼細(xì)胞骨架、細(xì)胞膜、核膜、肌