1、1可樂必妥臨床應用病例分享武漢市中心醫院呼吸內科 史小武2病例分享 1患者 李某某 男 38歲 銀行業從業者主訴：咳嗽、咳痰伴發熱3天現病史：患者于2012年9月6日受涼后出現咳嗽、咳痰，咳黃色粘液痰，痰少不易咳出，咳嗽以晨起時明顯,伴發熱體溫最高達38.2，熱前無畏寒，可自行退熱，熱后無大汗淋漓，無咯血，無胸痛，無呼吸困難等癥狀。在家自服板蘭根沖劑及頭孢克洛（0.375g po bid 3d）效果不佳。自發病以來，食欲下降，精神、睡眠欠佳，大小便正常，體力及體重無明顯變化。3既往史：有吸煙史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否認藥物過敏史。體格檢查：t37.8,bp130/75mmh

2、g,p86bpm,r16bpm.神志清楚，頸軟，咽充血，扁桃體無腫大，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，hr86bpm，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢無水腫。輔助檢查：血常規提示：wbc 11.02g，n83.12%.胸片提示：右下肺感染。4診斷標準cap的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.wbc1010g或410g，伴或不伴細胞核左移。5.胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤非

3、感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。中華結核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁 5指南推薦青壯年、無基礎疾病患者常見病源菌：肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環素（強力霉素）；（3）大環內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）中華結核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁67診斷：社區獲得性肺炎治療方案：給予左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5g po qd7d，標準桃金娘油膠囊（吉諾通）0.3 po

4、 tid7d.結果：隨訪2天后發熱癥狀消失，3天后咳嗽、咳痰癥狀逐漸好轉，6天后癥狀基本消失，隨訪至第8日（2012-09-17）復查血常規提示：wbc6.81g，n68%，胸片提示：右下肺感染比前好轉。8治療前后胸片對比9病例分享2患者 王某 男 78歲退休國企干部主訴：咳嗽、咳痰伴胸悶、喘息1周。現病史：患者于1周前受涼后逐漸出現咳嗽、咳痰，為灰白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明顯伴胸悶、喘息，活動后加重，夜間平臥有呼吸困難，無發熱、無咯血，無胸痛，無意識障礙，在家未做特殊處理經急診科收入院。患者自發病以來，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便減少，體力及體重下降。10既往史：有高血

5、壓、糖尿病、冠心病病史，有長期煙酒史，對磺胺過敏。體格檢查：t36.3,bp86/54mmhg,p114bpm,r24bpm.神志淡漠，急性面容，半臥位，頸軟，呼吸急促，咽充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音，hr114bpm，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢輕度水腫。輔助檢查：wbc 24.13g，n93.5%，crp17.76mg/dl,esr96mm/h,bnp1645pg/ml，肌鈣蛋白0.16ng/ml，bs11.6mmol/l,bun9.32mmol/l,cr157umol/l,ast76u/l,alt58u/l,d-二聚體：1.6ug/ml.11血氣分析

6、提示：ph7.28，po256mmhg，pco228mmhg（室溫、吸空氣）胸部ct提示：右上葉及右中葉肺炎心電圖提示：竇性心動過速，左房負荷過重，左室高電壓，慢性心肌缺血。12胸部ct13支氣管鏡檢查14診斷標準重癥肺炎診斷標準：出現下列征象中項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住icu治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)pa0260mmhg，pa02/fi02 300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓90mmhg，(5)并發膿毒性休克。(6)x線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80

7、ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。中華結核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁15診斷標準16診斷：重癥肺炎 i型呼吸衰竭冠心病，心功能iii級2型糖尿病高血壓3級（極高危組）肝腎功能不全17指南推薦需入住icu的重癥患者a組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類

8、中華結核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁18指南推薦b組：有銅綠假單胞菌感染危險因素a組常見病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類中華結核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁19指南推薦20治療方案：1入住ricu進行監護治療2給予抗感染（阿莫西林舒巴坦鈉 3.0g iv drip bid

9、，左氧氟沙星針 0.5g iv drip qd）3同時給予氧療、祛痰、平喘、護心、升壓、擴容、控制血糖等對癥支持治療4定期隨訪評估治療效果及預后。21治療48小時隨訪評估wbc 24.13g，n93.5%crp17.76mg/dl,bnp1645pg/ml，肌鈣蛋白0.16ng/mlbun9.32mmol/l,cr157umol/l,血氣分析：ph7.28，po256mmhgpco228mmhg（室溫、吸空氣）wbc 14.45g，n87.9%crp11.34mg/dl,bnp761pg/ml，肌鈣白0.09ng/mlbun8.12mmol/l,cr153umol/l,血氣分析：ph7.41，

10、po298mmhgpco237mmhg（室溫、吸氧3l/min）22病原學結果痰革蘭氏染色涂片提示：大量g+及g-細菌真菌涂片：未見菌絲及孢子抗酸染色涂片：未見分枝桿菌痰培養提示：銅綠假單胞菌(左氧氟沙星 mic27敏感）balf培養提示：銅綠假單胞菌（左氧氟沙星mic22敏感）g實驗（-），gm實驗（-），t-spot實驗（-）23治療5天后隨訪胸部ct24治療5天后隨訪實驗室檢查wbc 14.42g，n87.9%crp11.34mg/dl,bnp761pg/ml，肌鈣白0.09ng/mlbun8.12mmol/l,cr153umol/l,血氣分析：ph7.41，po298mmhgpco23

11、7mmhg（室溫、吸氧3l/min）wbc 8.65g，n75.9%crp3.16mg/dl,bnp156pg/ml，肌鈣白0.05ng/mlbun8.49mmol/l,cr159umol/l,血氣分析：ph7.38，po2102mmhgpco241mmhg（室溫、吸氧2l/min）25出院標準出院標準：經有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外)：(1)體溫正常超過24h。(2)平靜時心率100次/min，(3)平靜時呼吸24次/min，(4)收縮壓90mmhg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。 中華結核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁26治療方案1轉往普通病房2停用靜脈注射抗生素，改為口服左氧氟沙星（可樂必妥）0.5g po qd治療3給予祛痰、護心、控制血糖等對癥支持治療4隨訪評估治療效果及預后。27治療12天后隨訪胸部ct28治療12天后隨訪實驗室檢查wbc 8.65g，n75.9%crp3.16mg/dl,bnp156pg/ml，肌鈣白0.05ng/mlbun7.83mmol/l,cr159umol/l,血氣分析：ph7.38，po2102mmhgpco241mmhg（室溫