1、終末期腎臟病（首次自體動脈-靜脈內瘺成型術）臨床路徑（2017年版）一、終末期腎病（首次自體動脈-靜脈內瘺成型術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）行首次自體動脈-靜脈內瘺成型術(ICD-9-CM-3：39.27)（二）診斷依據。根據2010版血液凈化標準操作規程進行診斷。1.有或無慢性腎臟病史。2.實驗室檢查：非糖尿病腎病eGFR小于10ml/min/1.73m2，糖尿病腎病eGFR小于15ml/min/1.73m2（三）選擇治療方案的依據。根據中華醫學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南-腎臟病學分冊和臨床技術操作規范-腎臟病學分冊進行治療。

2、1.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇血液透析。2.患者自身血管條件適合建立血液透析通路。3.對于糖尿病腎病、伴嚴重心血管并發癥等患者，可酌情提早建立血管通路。（四）標準住院日。7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-4天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝指標（血清鐵、總鐵結合力、轉鐵

3、蛋白飽和度、血清鐵蛋白）、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖；（4）雙上肢動脈、靜脈彩超（血液透析）。 2.根據患者病情，必要時行目標血管DSA、MRA或CTA。（七）選擇用藥。根據臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛辦醫發201543號）執行，預防性使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第3-4天（視病情決定）。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術中用藥：常規局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術中出血情況。（九）術后住院恢復3-5天。術后用藥：根據患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，用藥時間1-

4、2天。（十）出院標準。1.無傷口愈合不良。2.無需要繼續住院診治的手術并發癥/合并癥。3.指導患者學會內瘺的保養（血液透析）。（十一）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本路徑。2.達到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養良好、沒有癥狀，預計1年內不會進入透析者，不進入本路徑。3.出現手術并發癥，需要進行相關的診斷和治療。4.伴有合并癥時，需要進行相關的診斷和治療。二、終末期腎臟病（首次自體動脈-靜脈內瘺成型術）的臨床路徑表單適用對象：第一診斷為終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）行首次自體動脈-靜脈內瘺成型術(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名：

5、性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-10天時間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫師查房與術前評估 初步確定內瘺建立部位和日期 向患者及其家屬或委托人交待病情 上級醫師查房 完成術前準備與術前評估 根據彩超檢查結果確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 住院醫師完成術后病程記錄 上級醫師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑： 腎臟病護理常規 二

6、級護理 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往的基礎用藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電圖、超聲心動圖 雙上肢動脈、靜脈彩超 目標血管DSA、MRA或CTA（必要時）長期醫囑： 腎臟病護理常規 二級護理 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑：1)常規準備明日在局麻下行上肢動脈-靜脈內瘺成型術2)藥品及物品準備 備術前抗菌藥物 其他特殊醫囑長期醫囑： 自體動脈-靜脈內瘺成型術后護理常規 一級或二級護理 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 明日恢復因手術停用的藥物 抗菌藥物臨時醫

7、囑： 其他特殊醫囑主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-9天（術后第1日）住院第5-10天（術后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房，注意病情變化 住院醫師完成病歷書寫 注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內瘺部位血管雜音等 上級醫師查房 住院醫師完成病歷書寫 換藥 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑： 自體動脈-靜脈內瘺成型術后護理常規 一級或二級護理 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 止痛（根據情況） 抗菌藥物（根據情況）長期醫囑： 自體動脈-靜脈內瘺成型術后護理常規 二級護理 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 換藥出院醫囑： 出院帶藥 門診隨診 拆線重點護理工作 觀察患者病情