1、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī)1 .熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新 鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。2 .及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。3 .急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速）,吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種 標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等4 .臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以 氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、澹

2、妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必 要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5 .嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、 SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn) 行搶救，做好護(hù)理記錄。6遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7 .保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞； 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。8 .保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿； 便秘者視病情予以灌腸。9 .視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)

3、的基本 需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10 .基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、 眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、 飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2 次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以 助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。11.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù) 情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合 和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征（

4、T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。2 .評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3 .觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4 .注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1 .呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2 .建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。3 .保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4 .保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變 形及神經(jīng)麻痹。5 .促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給 予藥物治

5、療和氧氣吸入。6 .維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便 器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。7 .維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔 護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn) 行床上榛浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。8 .注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束;意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí),應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊,止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9,預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖,避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮

6、膚，防止?fàn)C傷。10 .預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、 平整。每12h翻身一次。11 .眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用 生理鹽水榛洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及 炎癥。健康教育1 .取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者 肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。2 .心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià) 值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察 有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降

7、至 <90nmiHg以下或較前下降2030mniHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2 .嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳 孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏 迷等表現(xiàn)。3 .密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、 紫綱等表現(xiàn)。4 .觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5 .嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否N30ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化，6 .注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的 變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7 .密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)L取平臥位或休克臥位，保

8、持病房安靜。2 .迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度, 給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。3 .做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧 等監(jiān)護(hù)。4 .需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVPO若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血 管的影響，避免皮膚壞死。5 .保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改 善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即 準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相 關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6 .留置導(dǎo)尿,嚴(yán)

9、密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì) 情況，做好護(hù)理記錄。7 .保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理, 預(yù)防壓瘡。8 .做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9 .病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10 .做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11 .嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn) 備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班 要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)1 .進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。2 .指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3 .指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、腦疝護(hù)

10、理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到 壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最 常見(jiàn)兩種類(lèi)型，一種叫天幕裂孔疝，又叫潁葉疝、海馬溝回疝；另一種 叫枕骨大孔疝，又稱(chēng)小腦扁桃體疝。觀察要點(diǎn)L密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓 增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過(guò)700cniH20持續(xù) 1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng) 警惕是腦疝前驅(qū)期。2 .意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn) 之前的重

11、要表現(xiàn)。3 .瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消 失已屬于腦疝中晚期。4 .生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提 示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫 時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護(hù)理要點(diǎn)1 .急救護(hù)理立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有 時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn) 備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給， 防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，

12、從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實(shí)； 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)， 防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸 支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸; 循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物 支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。 嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2 .術(shù)后護(hù)

13、理與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看 皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。體位:術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥,頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150 30° ,每2h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保 持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò) 度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。呼吸 道管理：保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔 及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭15。，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入3

14、5天，氧流量24 L/miiio人工氣道管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑲和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染;氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播 引起交叉感染。引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引 流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的 顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離 骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過(guò) 骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護(hù)理

15、：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療(輕中度低 溫(30 35 )能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織 損害程度)。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第 3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。 做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d, 按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指 導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)要點(diǎn)1 .限制探視人員，保持病房安靜。2 .指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3 .告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)

16、，做好心理護(hù)理，保持患者情緒 穩(wěn)定。114 .避免劇烈咳嗽及用力排便。5 .進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6 .指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。7 .對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。五、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變 化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切 開(kāi)包。8 .觀察氣管分泌物的量及性狀。喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn)1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相 對(duì)濕度60%o2 .儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、

17、 戴手套。3 .無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插 管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。4 .氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須 清除氣囊上滯留物。5 .保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一 根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧⒈乔唬晃登昂髴?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不 超過(guò)15秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫納、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止 吸痰，立即通知醫(yī)生處理。6 .根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。7 .氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致 痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵

18、醫(yī)囑配置氣道濕化液，每 24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml, 可在每次吸痰前后給予）。8 .保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換， 每天做口腔護(hù)理兩次。9 .經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋?zhuān)〉没颊吆献鳎蝗鐭o(wú)禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套 囊放氣后可被吸入到下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分46L）,將套管內(nèi)氣體放出；將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣 管內(nèi)套管周?chē)姆置谖锉徽`吸；拔管時(shí)在呼氣相

19、將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以 免咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道; 拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并 癥。10 .拔管后的護(hù)理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門(mén)關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； 禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； 予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。指導(dǎo)要點(diǎn)1 .做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。2 .吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。3 .為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技 術(shù)（MLT）

20、*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）。4 .拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。5 .拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣 時(shí)容許不超過(guò)50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊 注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣 時(shí)有少量氣體漏出為止。最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú) 氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0毫升/次進(jìn)行 套囊放氣，聽(tīng)到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣01毫升/次，無(wú)漏氣即可。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化;2 .評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼

21、吸頻率、節(jié)律、 深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。3 .觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。4 .每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào) 整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。5 .觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)1 .保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。 預(yù)設(shè)潮氣量（VT） 6-8nil/kg,頻率（RR） 1620次/分，吸/呼比（I： E） 1： 1.5-2,吸入氧濃度（FiO2）： 40%60%。2 .向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3

22、.保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3111111純氧吸入，以防止 吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操 作。4 .呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼 吸機(jī)參數(shù)。5 .保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸儲(chǔ)水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣 體溫度在3234。6 .保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞 管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。7 .呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上 的過(guò)濾網(wǎng)。8 .呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人 工氣道脫出。9 .注意患者體

23、位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣 道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10 .有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血 壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。11 .胸部物理治療每4小時(shí)一次。12 .遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后 狀況。13 .呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣 管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問(wèn)題解決。14 .心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸 機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合 作等心理問(wèn)題；部分患者在呼吸機(jī)

24、治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴(lài)問(wèn) 題。重視患者的心理問(wèn)題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼 吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備 紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早 日脫機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn)1 .患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。2 .注意保持濕化器中蒸儲(chǔ)水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。3 .吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1.觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。4 .觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。5 .觀察患者生命體征變化

25、，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護(hù)理要點(diǎn)1 .保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。2 .妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。3 .深靜脈測(cè)壓通道連接專(zhuān)用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。 輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針 23根，肝素帽35天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者， 用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。4 .及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管 堵塞。5 .血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專(zhuān)用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端； 防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接 三

26、通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。6 .拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空 針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽 不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2 .觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。3 .觀察引流管處傷口的情況。4 .拔管后觀察：有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣 腫等癥狀。護(hù)理要點(diǎn)1.保持管道的密閉和無(wú)菌:使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流

27、管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管, 以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。5 .體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì) 患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使 肺擴(kuò)張。6 .維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管 胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液 逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小, 正常水柱上下波動(dòng)46cm,如水柱無(wú)波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向 健側(cè)偏移等肺

28、受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使 用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打 開(kāi)止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和 液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。4.妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí),引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5 .準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶 無(wú)需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80niVu,開(kāi)始時(shí)為血 性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量

29、500ml或每小 時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則 疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。6 .呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感 染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直 到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，35次/日，每次以患者 能耐受為宜。7 .脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后 用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落 19或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。8 .拔管指征：4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液 小于50m

30、l,膿液小于10mL X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú) 呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速 用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn)L做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。2 .講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。3 .告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。4 .保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重 程度。2 .觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。3 .觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指

31、標(biāo)，了解病情變化。4 .注意傾聽(tīng)患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。5 .觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。護(hù)理要點(diǎn)1 .體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。2 .保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；3 .及時(shí)變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。4 .迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì) 肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng) 當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量 和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量

32、。5 .氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高 濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí) 方可停止。6應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾 正酸堿失衡。7 .鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折 患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助 其用雙手按壓患側(cè)胸壁。8 .保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生。9,預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽 咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。11 .加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免

33、壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈 高營(yíng)養(yǎng)。12 .病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。指導(dǎo)要點(diǎn)L囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)2 .指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛? .注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。4 .指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。5 .定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色, 注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。2 .觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。3 .觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。4 .觀察患者的體位及局

34、部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。護(hù)理要點(diǎn)1 .保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插 管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。管。2 .迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路 擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈:3 .體位：抬高下肢15°20。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°20° ,抬高下肢20。30° ）o4 .遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前 準(zhǔn)備。5 .術(shù)后護(hù)理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)格

35、記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕 時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流 管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄; 定時(shí)更換引流袋。評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。6 .做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相 應(yīng)常規(guī)護(hù)理。口腔護(hù)理2次/d,協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止 肺部感染。7 .飲食護(hù)理

36、：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。8 .心理護(hù)理：鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)要點(diǎn)1 .做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。2 .適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。3 .告知患者飲食注意事項(xiàng)。4 .告知患者若有不明原因的發(fā)熱(>38)或腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣 排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀 況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí) 不恢復(fù)者。觀察要點(diǎn)1 .密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。2 .監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀S持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3 .監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安

37、定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用, 故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4 .觀察發(fā)作類(lèi)型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā) 作后情況。護(hù)理要點(diǎn)1 .了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2 .急性發(fā)作期護(hù)理保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬 傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次 吸痰不超過(guò)15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否 脫落，有假牙應(yīng)立即取下。給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用 氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。防止受傷：加用床擋專(zhuān)人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注

38、意 力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加 上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意 識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆 反應(yīng)立即通知醫(yī)師。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水 腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。3 .一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶(hù)用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè) 備和藥物。活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)， 出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加

39、床擋。飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過(guò)飽。體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開(kāi)裂，濕紗布覆蓋口唇，34保持口腔濕潤(rùn)。留 I面第2天開(kāi)始給患者 I面喟管行鼻飼,以38流質(zhì)50ml/次,6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小 便污染應(yīng)及時(shí)更換。8.保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生。9,預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽 咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止

40、肺部并發(fā)癥。11 .加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈 高營(yíng)養(yǎng)。12 .病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。指導(dǎo)要點(diǎn)L囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)2 .指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛? .注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。4 .指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。5 .定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2 .注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。3 .監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。4 .觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。護(hù)理措施1

41、 .飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予 以鼻飼飲食）。2 .保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每231】翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者， 應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。神志清醒者可做霧化吸入，每日23次，每次1020nnn。3 .合理用氧：對(duì)H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25% 29%。）流量 （1-2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑 可稍提高給氧濃度。4 .危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干 燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。5 .使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事

42、項(xiàng)。6 .病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù) 理要求。7 .建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。8 .用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng), 以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起 呼吸抑制。健康教育1 .教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2 .鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。3 .預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng) 所。4 .勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。5 .嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心

43、力衰竭的臨床類(lèi)型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性?xún)煞N。按其發(fā) 生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起 不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性 呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝 臟腫大、頸靜脈怒張。觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各 類(lèi)型的心律失常。2 .觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可 能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆）, 以便及時(shí)搶救。3 .觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。4 .觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理措