1、【專題講座】臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療一、概述臂叢神經(jīng)損傷的治療是周圍神經(jīng)外科的難題之一，其損傷雖不會危及生命，但可引起嚴重的功能喪失。臂叢神經(jīng)損傷是上肢最嚴重傷殘, 多見于摔倒、車禍、運動時牽拉傷, 其次為壓砸傷, 切割傷, 槍彈傷, 產(chǎn)傷, 也見于藥物、手術(shù)、放射線損傷。臂叢神經(jīng)損傷的病理像其他周圍神經(jīng)損傷一樣, 由損傷的程度和部位決定。由于人們對周圍神經(jīng)解剖、生理及代謝的認識不斷增加，神經(jīng)修復方法越益改進，神經(jīng)的修復效果也更為理想。但目前臂叢神經(jīng)損傷國內(nèi)外早期仍主要應(yīng)用神經(jīng)移位，晚期也可用肌肉移位等方法治療，但效果仍不太滿意。因此,早期明確診斷,采取積極有效的治療方案,配合適當康復措施,才

2、能最大限度地恢復臂叢神經(jīng)損傷患者的功能。二、功能解剖臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。(1) 五根:即臂叢神經(jīng)由頸58和胸1 神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。(2) 三干:由頸56 合成上干,頸7 單獨為中干,頸8 、胸1 合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。(3) 六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。(4) 三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束。(5) 五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng):腋神經(jīng):主要來自頸5 神經(jīng)根,支配三角肌,功能為外展肩關(guān)節(jié)。肌皮神經(jīng):主要來自頸6 神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。

3、橈神經(jīng):主要來自頸7 神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。正中神經(jīng):主要來自頸8 神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。尺神經(jīng):主要來自胸1 神經(jīng)根,支配手部內(nèi)在肌群,負責手的精細動作。（6）臂叢的交感神經(jīng)纖維:臂叢神經(jīng)均有交感神經(jīng)纖維參加,它們都是從椎旁交感神經(jīng)鏈發(fā)出的節(jié)后纖維。交感神經(jīng)鏈的節(jié)前纖維發(fā)自脊髓頸胸段平面的睫狀脊髓中樞,其纖維經(jīng)過脊髓前根(主要是頸8 胸1 ) ,頸交感神經(jīng)叢的頸上神經(jīng)節(jié),進入頸胸交界處頸下與胸1 組成睫狀神經(jīng)節(jié),并上行經(jīng)過頸中至頸上交感神經(jīng)節(jié),由此發(fā)出頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維,經(jīng)由頸動脈及眼部神經(jīng)及血管而終止于瞳孔擴大肌及眼瞼提肌。當頸8 胸1

4、 神經(jīng)根性損傷時,由于交感神經(jīng)瞳孔路線受損而出現(xiàn)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、半側(cè)面部無汗,即為Horner 征。由于交感神經(jīng)纖維一出椎孔即進入交感神經(jīng)節(jié),因此Horner 征的出現(xiàn)常提示為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷。臂叢的變異：通過遺傳學上相關(guān)的研究，認為臂叢變異發(fā)生率在716。有根部、干部、支部多中變異。推薦精選三、臂叢神經(jīng)根在椎管內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)1、臂叢神經(jīng)根椎孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)由頸5-8神經(jīng)根前支及胸1神經(jīng)根前支大部分纖維組成。在椎管內(nèi), 相應(yīng)頸胸部脊髓節(jié)段的腹外側(cè)溝及背外側(cè)溝發(fā)出神經(jīng)根絲, 分別組成脊神經(jīng)的前根和后根。后根在椎間孔附近的橢圓形膨大為脊神經(jīng)節(jié), 其中含假單極的感覺神經(jīng)元。前根在后根

5、的前下方進人椎間孔,在后根神經(jīng)節(jié)外側(cè)與后根合成脊神經(jīng)根。臂叢神經(jīng)根性損傷依其損傷部位和性質(zhì)分為根性撕脫傷（又稱節(jié)前損傷）和臂叢神經(jīng)根斷裂（又稱節(jié)后損傷）。不同的節(jié)段之間以及同一節(jié)段的前根和后根之間在神經(jīng)根根絲的數(shù)目和直徑上都有所不同。此外, 還發(fā)現(xiàn)頸5后根神經(jīng)節(jié)前根復合體更容易受到神經(jīng)節(jié)供血動脈的壓迫，因此認為頸5更容易受到損傷。由于前后根在椎管內(nèi)僅以直徑為1.3-1.9mm的根絲與脊髓相連, 很容易在暴力牽拉下將脊髓根絲從脊髓中拔出, 造成臂叢根性撕脫傷。背根根絲之間常存在交通支, 在硬膜內(nèi)垂直行于根絲之間, 當脊神經(jīng)根受到牽拉時這些交通支被拉緊。損傷這些交通支則會引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的疼痛圈

6、。臂叢神經(jīng)有交感神經(jīng)纖維參加, 其中支配面部如瞳孔開大肌的交感神經(jīng)纖維在頸8胸1平面的脊髓灰質(zhì)側(cè)角處睫狀交感神經(jīng)脊髓中樞發(fā)出并加人前根, 因此頸8胸1神經(jīng)根斷傷時可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷及面部無汗, 即Horner綜合征。推薦精選2、臂叢神經(jīng)根椎管段及椎管外的結(jié)構(gòu)頸5-胸1前后神經(jīng)根根絲在椎管人口處合成神經(jīng)根, 神經(jīng)根出椎間孔后發(fā)出前支、后支和脊膜支, 其中前支于前后橫突間肌之間發(fā)出, 構(gòu)成臂叢的根部, 在橫突外緣與前斜角肌起點相連, 隨后走行于由前中斜角肌構(gòu)成的斜角肌間隙內(nèi)。上半椎韌帶發(fā)自上一頸椎橫突下緣及后橫突間肌前緣, 從外上方到內(nèi)下方在臂叢頸5-6前支穿椎間孔處與神經(jīng)的外

7、膜融合。由于此半椎形韌帶結(jié)構(gòu)的存在大大加強了頸5-6神經(jīng)根的抗張能力, 頸8胸1前支在穿椎間孔時則無此韌帶的支持作用, 這樣便減少了神經(jīng)根抗牽拉能力, 與頸5-6相比更容易在暴力下引起根性撕脫。臨床研究顯示在全臂叢根性損傷病例中, 最常見的類型為頸5-6斷裂、頸7-8和胸1撕脫。此外, 還需注意頸4-5根部與隔神經(jīng)的關(guān)系。頸4神經(jīng)根加人到臂叢的纖維可分為前后兩束, 前束發(fā)于神經(jīng)根根絲的上側(cè)部和下側(cè)部, 沿頸5前支的前股纖維進入肩腳上神經(jīng)和上干前股, 并參與組成隔神經(jīng)后束僅來自神經(jīng)根絲的下側(cè)部, 沿上干后部纖維進人肩押上神經(jīng)和上干后股, 與隔神經(jīng)不相連。這可能是部分臂叢損傷患者頸5神經(jīng)根撕脫而肩

8、腳上神經(jīng)功能部分保存的原因。臂叢神經(jīng)根部發(fā)出兩個分支肩腳背神經(jīng)和胸長神經(jīng)。胸長神經(jīng)由頸5-7神經(jīng)根距椎間孔1cm處發(fā)出細支行走在中后斜角肌之間組成, 沿胸廓表面下行, 支配前鋸肌, 損傷后可出現(xiàn)“ 翼狀肩腳” 。臂叢損傷患者若出現(xiàn)翼狀肩腳伴副神經(jīng)功能完整, 則高度提示頸5-7根性撕脫。3、臂叢神經(jīng)根的肌群支配方式從電生理研究結(jié)果來看, 不同神經(jīng)根在肌肉支配中存在內(nèi)在聯(lián)系。其中, 頸5神經(jīng)主要支配的肌肉與頸6相同, 均為三角肌、肱二頭肌、肱橈肌；頸8與胸1相同, 主要支配指深屈肌及手內(nèi)肌, 僅僅是肌肉優(yōu)先支配順序的不同。而頸7與頸5 6 8和胸1不同, 其支配的肌肉均可被其他神經(jīng)根代償, 如背闊

9、肌可被頸6 8代償, 骯三頭肌可被頸5 6 8和胸1代償。因此, 臂叢功能可分為三組：頸5-6支配肩肘, 頸8胸1支配手, 頸7支配肩肘腕手。從理論上講, 單一神經(jīng)根損傷不會引起明顯的上肢功能障礙, 而頸7神經(jīng)根由于有上下神經(jīng)根的雙重代償作用, 因此可用健側(cè)頸7神經(jīng)根作為移位神經(jīng)供體, 對健側(cè)上肢不會產(chǎn)生明顯的影響。近來有作者提出成人與嬰幼兒臂叢神經(jīng)對肌肉的神經(jīng)支配存在差異。認為在出生后幾個月時, 頸7神經(jīng)根在三角肌和肚二頭肌神經(jīng)支配中占一定比重, 這種神經(jīng)支配隨個體發(fā)育而逐漸凋亡, 以更好地發(fā)揮肌肉的功能但當產(chǎn)癱患兒的三角肌和肪二頭肌失去頸5-6神經(jīng)支配后, 頸7對這兩塊肌肉的支配得以保留,

10、 以延緩這兩塊肌肉的失神經(jīng)萎縮過程。神經(jīng)移位后部分肢體功能恢復不滿意的主要原因是供需神經(jīng)纖維數(shù)的巨大差異, 一個簡單的動作如勝二頭肌屈肘需幾百根功能神經(jīng)纖維, 而復雜的動作如手內(nèi)肌運動, 則需要幾千根神經(jīng)纖維。因此, 臂叢根性撕脫傷后某些肢體功能常難以恢復。可見, 如何大量地提供再生神經(jīng)纖維, 是提高臂叢神經(jīng)修復療效如手內(nèi)肌功能的關(guān)鍵所在。推薦精選四、病因和分類1、發(fā)病機制 （1）高速運動中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時間較長尚可累及中干，嚴重時，可

11、累及整個臂叢神經(jīng)。 （2）水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴重或持續(xù)時間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下牽引時，肢體又同時內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當上臂外展90度，再外旋時肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。 （3）總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔

12、處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機會減少，一旦暴力嚴重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重損傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。 推薦精選2、神經(jīng)損傷病理分類 目前神經(jīng)損傷病理分類及分度，仍按照：Seddon（1943年）提出的三種類型（Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)）：（1）神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)

13、退行性變，神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復。（2）軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。（3）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為瘢痕組織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復功能或功能恢復不完全。Sunderland（1968年）的五度分類：第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時性損傷而暫時性神經(jīng)傳導功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對電刺激的反應(yīng)正常或稍減慢。第一度損傷的

14、神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復。 第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運動肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復，預后良好，其恢復時間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運動末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠段生長。 第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于

15、神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復，但恢復常不完全。 第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細胞浸潤，結(jié)締組織的增生最后變成以結(jié)締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細胞（Schwann cell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴重，再生軸突的數(shù)量相應(yīng)的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進入

16、束的間隙 ，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結(jié)果只有很少的軸突能達到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運動肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對該度損傷的神經(jīng)需要進行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復。 第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結(jié)果是損傷神經(jīng)所支配的運動肌，感覺和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過手術(shù)修復。 推薦精選3、神經(jīng)損傷部位的組織改變：臨床意義：在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長，一種是神經(jīng)軸突-即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長，另一種是神經(jīng)軸突周圍的神經(jīng)間質(zhì)細胞結(jié)締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。根據(jù)兩者生

17、長速度有三種情況：軸質(zhì)流生長神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生良好。軸質(zhì)流生長神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生一般。軸質(zhì)流生長神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生不良。臨床的任務(wù)：（1）促進神經(jīng)軸質(zhì)流生長（各種藥物應(yīng)用促進神經(jīng)細胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時期手術(shù)）。（2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應(yīng)減少到最低限度。2、將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結(jié)締組織生長減慢。3、應(yīng)用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結(jié)締組織的長入。4、應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。4、臂叢神經(jīng)損傷的病理類型（1）臂叢神經(jīng)震

18、蕩傷，或稱臂叢休克（2）臂叢神經(jīng)傳導功能失調(diào)（3）臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷（4）臂叢神經(jīng)斷裂傷（5）臂叢神經(jīng)根性撕脫傷推薦精選五、臨床表現(xiàn)(1) 臂叢完全損傷運動障礙表現(xiàn)為手，前臂和上臂肌肉全癱。感覺改變?yōu)槭帧⑶氨酆蜕媳鄣囊徊糠指杏X消失。頸8胸1近椎間孔處損傷，可出現(xiàn)霍納(Horner)氏綜合征。(2) 臂上部損傷(Erb-Duchence型)此型較多見，為頸5-6神經(jīng)根在厄氏點處損傷所致。該點在肩胛上神經(jīng)近側(cè)，胸長神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)遠側(cè)。前鋸肌與菱形肌不受影響。多因外傷使頭肩分離、肩部下壓或產(chǎn)傷等引起。患者三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌與胸大肌鎖骨頭癱瘓，上肢由于背闊肌和胸大肌胸骨頭的作用呈內(nèi)旋

19、位。二頭肌和肱橈肌癱瘓，肱前肌減弱，肘關(guān)節(jié)因三頭肌作用而伸直。旋后肌和旋前圓肌癱瘓，前臂因旋前方肌的作用而旋前。橈側(cè)腕伸肌癱瘓，手向尺側(cè)偏斜。頸5前支損傷時感覺不受影響，如頸6受累則出現(xiàn)上臂及前臂外側(cè)麻木。無霍納氏綜合征。(3) 臂叢下部損傷(Klumpke型)主要是頸8胸1神經(jīng)根損傷，多因上肢過度上抬或伸展及臂位產(chǎn)時牽拉軀干過重等引起。主要癥狀為手內(nèi)肌癱瘓，有爪狀畸形。在臂叢下干損傷時，手指屈肌和伸肌癱瘓。手和前臂尺側(cè)麻木，上臂內(nèi)側(cè)有一小條麻木區(qū)。可出現(xiàn)霍納氏綜合征。推薦精選六、神經(jīng)損傷的診斷1、神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：（1）周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患

20、者的生命和保存肢體。（2）向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。（3）患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。（4）檢查時既要有重點，又要全面，并應(yīng)有步驟的進行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結(jié)果。（5）了解癥狀的進展，受傷時，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。（6）檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。（7）檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。（8）檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標記。（9）檢查運動障礙情況的范圍和程度，包括

21、關(guān)節(jié)運動，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個關(guān)節(jié)運動的檢查，應(yīng)作重復動作，或與健側(cè)相比。2、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查 周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。（1）皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細膩。（2）患肢下垂時膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。（3）皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。（4）皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：1 用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感；2 強光（100W）檢查：將患肢與健

22、肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細小的汗點，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。3 茚三酮（ninhydrin）試驗：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙在酒精燈火焰上烘干。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。 （5）指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。3、感覺障礙檢查 檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。 （1）感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側(cè)，再刺傷

23、肢，自遠端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標明，然后繪于圖紙上。（2）觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時囑患者閉上眼睛，用真假動作加以考驗。（3）溫度覺用盛滿冷（5-10），熱（40-45 ）水的兩只試管試驗。檢查者，應(yīng)不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。（4）實物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗物地形狀，大小，硬軟，粗細，厚薄等。（5）兩點辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個鈍頭檢查已恢復痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復程度。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點辨別覺。患者閉眼，迅速說出是否有兩點，然后加大或縮小兩點間的距離，直至能正確回答最短距離為止。

24、上述為靜止兩點辨別覺。利用兩點由近端向遠端移動進行檢測的方法稱運動兩點辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結(jié)果須與健側(cè)對比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。（6）拾物試驗檢查手的感覺和運動功能。患者閉眼捏取螺絲或針線。或者直視下捉拿皮球等。（7）感覺功能評定標準：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失；S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關(guān)節(jié)定位覺）；S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺；S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象；S3：痛覺恢復，過敏消失；S4：兩點辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復至10mm以內(nèi)為佳；15 mm以內(nèi)為良；15mm為差。（8）還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配。4、神經(jīng)干叩擊試驗（

25、Tinel征） 用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時，若在神經(jīng)分布區(qū)遠端有麻電或蟻走感，即稱此試驗陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠端向近端進行，或從近端向遠端進行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進行估計發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠段移動，表示神經(jīng)再生遇到障礙。神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口

26、，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。此試驗有相當?shù)膮⒖純r值，但非絕對可靠，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。5、關(guān)節(jié)運動和肌肉功能檢查 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關(guān)節(jié)能夠運動，主要靠正常的骨與關(guān)節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個關(guān)節(jié)運動的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。 肌肉功能以肌力表示 肌力一般分為六級：0級 肌肉完全麻痹。1級 肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。2級 在無地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。3級 在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。4級 關(guān)節(jié)運動時能對抗阻力。5級 肌力正常。神經(jīng)功能情況 檢查關(guān)節(jié)的同時，并對

27、其主要肌肉功能作出估價，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角肌；腋神經(jīng)、C5-6。（2）肩上舉：岡上肌；肩胛上神經(jīng)，C5。（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊肌；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神經(jīng)，C5-7。（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神經(jīng)，C5-7。 （6）聳肩：斜方肌；副神經(jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓肌；肩胛下神經(jīng)，C5-7。（8）上臂外旋：岡下肌；肩胛上神經(jīng)，C5-6。 （9）前鋸肌：胸長神經(jīng)，C5-7。（10）菱形肌：肩胛背神經(jīng)，C4

28、-5。（11）肘屈：肱二頭肌，肱肌；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘伸：肱三頭肌；橈神經(jīng)，C7-8，T1。（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方肌；正中神經(jīng)，C6-8。（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后肌；肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕肌；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈肌；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（17）拇內(nèi)收：拇收肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸肌；橈神經(jīng)，頸7-頸8。（20）拇指掌側(cè)外展：拇短展肌；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（

29、21）拇指對掌：拇指對掌肌，拇長屈肌，拇短展肌；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（22）小指對掌：小指對掌肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌；頸8，胸1。（24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌；橈神經(jīng)，頸6-頸8，胸1。 （25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈肌；正中神經(jīng)，頸7-頸8，胸1。（26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸肌；橈神經(jīng)，頸頸。（27）手指遠指關(guān)節(jié)屈：指深屈肌；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，頸頸，胸。（28）手指遠指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸，胸。（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈肌；正中神經(jīng)，頸頸，胸。（30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸，胸。（31）手指掌指關(guān)

30、節(jié)屈：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸，胸。（32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸肌；橈神經(jīng)，頸頸。（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)肌；尺伸肌，頸，胸。（34）手指外展：骨間背側(cè)肌；尺伸肌，頸，胸。 肌肉萎縮檢查： 必須與健側(cè)對比，萎縮程度分為級：+略有萎縮。+ 肌萎縮達1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+ 肌萎縮達1/2左右，肌肉主要功能喪失者。+ 肌萎縮極為嚴重，如皮包骨頭。推薦精選6、腱反射和皮膚反射 肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價值，但對鑒別診斷非常重要。 常用的腱反射及檢查方法如下：（1）肱二頭肌反射 檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查

31、者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。（2）肱三頭肌反射 檢查方法：檢查者立于患者一側(cè)，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關(guān)節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。（3）橈反射 檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。（4）肩肱肌腱反射 檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，若上臂有內(nèi)收動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。（5）肩胛部皮膚反射 檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩

32、胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。（6）手掌皮膚反射 檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。7、神經(jīng)損傷的診斷要點（1）有無神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對每一例四肢損傷的患者都應(yīng)提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運動，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時，存在運動，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應(yīng)考慮

33、存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。（2）神經(jīng)損傷的定位診斷 一旦肢體損傷中同時存在運動，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)判斷是什么神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細的作功能檢查，根據(jù)運動及感覺喪失情況進行定位診斷。（3）神經(jīng)損傷的定性診斷 應(yīng)根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進行綜合判斷。（4）神經(jīng)損傷程度與變化的動態(tài)觀察 有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應(yīng)進行動態(tài)觀察。即每隔一個月左右進行體征及肌電檢查地結(jié)果比較，才能做出正確的診斷。推薦精選七、臂叢神經(jīng)損傷

34、的診斷臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對患肢每個關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進行下述綜合分析。同樣也嚴格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則！1、有無臂叢神經(jīng)損傷 有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。2、確定臂叢損傷的部位 1）目的：便于手術(shù)切口及進路的選擇。 2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋

35、部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。當胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。當胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。當背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則

36、表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷 在術(shù)前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進行組合診斷。（1）臂叢神經(jīng)根損傷 從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。 1）上臂叢神經(jīng)損傷臨床主要表現(xiàn)：肩關(guān)

37、節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。 上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。2）下臂叢神經(jīng)根損傷 臨床表現(xiàn)：手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部

38、萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。 上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C，T近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C，T神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C神經(jīng)根同時斷傷，這時的臨床癥狀及體征與單純C，T神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴大。（2）臂叢神經(jīng)干損傷1）臂叢神經(jīng)上干損傷C，C神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當上干受傷時

39、，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。2）臂叢神經(jīng)中干損傷臂叢神經(jīng)中干由C神經(jīng)單獨構(gòu)成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內(nèi)（一般為周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。3）臂叢神經(jīng)下干損傷C神經(jīng)與T神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當其受傷時，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。（3）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷（4）全臂叢神經(jīng)損傷全臂

40、叢神經(jīng)損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴重。4、五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）（1）腋神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在

41、后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。（2）肌皮神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。（3）橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。（4）正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)

42、：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。（5）尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細功能受限，第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。（5）臂叢神經(jīng)根部損傷時節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別

43、診斷 臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分斷傷與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同,應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩、神經(jīng)受壓、神經(jīng)部分斷傷與完全

44、斷傷。臂叢神經(jīng)根性損傷(撕脫傷) 是臂叢神經(jīng)損傷中最嚴重的類型,又稱節(jié)前損傷,指構(gòu)成臂叢神經(jīng)的頸神經(jīng)在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂。由于絲狀結(jié)構(gòu)斷裂后在脊髓表面不留痕跡,無法進行直接修補,因此一旦診斷確定,應(yīng)爭取及早進行神經(jīng)移位術(shù),故在臨床上節(jié)前、節(jié)后損傷的鑒別診斷有重要意義。(1) 病史特征:引起節(jié)前損傷的暴力程度均較嚴重,常合并有昏迷史,頸肩及上肢多發(fā)性骨折,常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。(2) 體征特點:頸5、6根性撕脫傷,斜方肌萎縮明顯,聳肩受限嚴重。頸8 胸1 根性撕脫傷,通常出現(xiàn)Horner 征。(3) 肌電圖檢查:節(jié)前損傷時感覺神經(jīng)傳導速度(SNAP) 正常,體感誘發(fā)電位(SEP) 消失。而節(jié)后損

45、傷時感覺神經(jīng)傳導速度(SNAP) 減弱或消失,體感誘發(fā)電位(SEP) 消失。(4) 特殊檢查: 組胺反應(yīng):用1 %磷酸組胺刺入正常皮膚出現(xiàn):局部血管擴張,水腫斑,四周皮膚充血(三聯(lián)反應(yīng)) 。節(jié)前損傷呈陽性,節(jié)后損傷則為陰性。神經(jīng)軸突反射:將患手浸入5 的冷水中,510min 后局部血管擴張,溫度升高。此反射在感覺神經(jīng)軸突完整時出現(xiàn)。故節(jié)前損傷呈陽性,節(jié)后損傷呈陰性。顧玉東教授總結(jié)以下肌肉在臂叢神經(jīng)損傷診斷時有重要意義: 胸大肌鎖骨部(胸前外側(cè)神經(jīng)支配, 代表頸5, 6神經(jīng)根,檢查: 肩關(guān)節(jié)處前屈, 45位上臂作抗阻力內(nèi)收) 存在收縮, 提示損傷在外側(cè)束以下(鎖骨下部) ; 如果萎縮, 提示上干

46、或頸5, 6根性損傷。胸大肌胸肋部(胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配, 代表頸8 胸1神經(jīng)根, 檢查: 肩關(guān)節(jié)處外展位, 上臂作抗阻力內(nèi)收) 存在收縮, 損傷在內(nèi)側(cè)束以下(鎖骨下部)。背闊肌(胸背神經(jīng)支配,代表頸7 神經(jīng)根的功能, 檢查: 肩關(guān)節(jié)前屈90作上臂內(nèi)收, 內(nèi)旋后伸抗阻力檢查, 能觸及肩胛下角處肌肉收縮) 如收縮良好, 示臂叢損傷在后束以下(鎖骨下部) ; 如萎縮, 提示中干損傷或頸7 神經(jīng)根損傷。補充一點點；臂叢神經(jīng)損傷類型及癥狀；1）臂叢頸56神經(jīng)根損傷時，臨床表現(xiàn)主要為肩不能上舉，外展，肘能伸不能屈，屈腕無力。上肢伸側(cè)感覺缺失。頸8 、胸1 神經(jīng)根損傷時，可致尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻

47、痹。表現(xiàn)為抬肩屈伸肘及腕關(guān)節(jié)良好，而手的功能喪失。上臂內(nèi)側(cè)感覺減退，前臂及手的尺側(cè)感覺消失。臂叢神經(jīng)損傷如出現(xiàn)Horner征，則表明 頸8 、胸1 神經(jīng)根在近椎間孔處損傷。頸7神經(jīng)根損傷除前臂伸肌肌力有短時間減弱外，其他肌肉無明顯癱瘓。單獨損傷少見。2）臂叢神經(jīng)干損傷；臂叢神經(jīng)上干損傷時，可致腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，肩胛上神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹，表現(xiàn)為抬肩，屈肘障礙。中干損傷時前臂伸肌肌力有輕度影響。下干損傷時尺神經(jīng)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹，手的捏握及對掌對指功能喪失。3）臂叢神經(jīng)束損傷；臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷時，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)不能屈曲，旋前力弱，橈側(cè)腕屈肌

48、觸不到，前臂橈側(cè)感覺喪失。內(nèi)側(cè)束損傷時，可致尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束及胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為手呈鏟狀手及爪狀指畸形，手指不能屈伸，不能捏，握。癥狀與頸8 、胸1 神經(jīng)根損傷相似，但無Horner征，且無伸腕伸指障礙。后束損傷時，表現(xiàn)為肩不能外展，上臂不能內(nèi)旋，腕與掌指關(guān)節(jié)不能背伸，肩外側(cè)，前臂背側(cè)及手背橈側(cè)感覺障礙。八、臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢測電生理檢測對臂叢損傷的范圍、部位、性質(zhì)與程度均有重要診斷價值。其檢查方法和順序概述如下。1臂叢神經(jīng)肌電檢查(1)上肢五大神經(jīng)(腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)) 支配肌。(2)臂叢束支配肌外側(cè)束(胸大肌鎖骨部) ; 后束(背闊肌) ; 內(nèi)側(cè)束(

49、胸大肌胸肋部)。(3)臂叢干支配肌上干(岡下肌) ; 中干(背闊肌) ; 下干(胸大肌胸肋部)。(4)臂叢根支配肌即前鋸肌及頸椎旁肌、斜方肌、提肩胛肌。測定所檢肌肉的神經(jīng)傳導功能、潛伏期狀況。所檢肌肉放松時有自發(fā)電活動存在, 重收縮時(最大用力時) 無動作電位,提示神經(jīng)損傷的存在; 無法測出神經(jīng)傳導速度提示神經(jīng)完全損傷; 神經(jīng)傳導減慢在50%以上為神經(jīng)大部損傷; 減慢在50%以下, 提示部分損傷; 神經(jīng)傳導減慢在30%以下, 提示有粘連壓迫; 神經(jīng)傳導正常, 為功能性障礙或運動神經(jīng)元病變。由于肌電圖能顯示新生組織恢復情況, 故早期損傷患者可每隔1 3 個月復查一次, 用以觀察臂叢神經(jīng)的再生與功

50、能恢復情況。2頸椎旁肌群肌電檢查由于頸椎旁肌(C5 T1) 的神經(jīng)支配在頸脊神經(jīng)根離開椎間孔后立即發(fā)出(稱后支, 而脊神經(jīng)的前支分別組成頸叢、臂叢) , 因此這些肌肉一旦出現(xiàn)異常, 常提示近椎間孔的根性損傷或相鄰神經(jīng)根撕脫, 不能提示根的序數(shù)及節(jié)前損傷的依據(jù)。而且, 檢查時由于頸后肌群常受不同部位神經(jīng)支配, 且部位深、體積小, 故其應(yīng)用價值受到了限制。3膈神經(jīng)、副神經(jīng)的功能測定膈神經(jīng)、副神經(jīng)與臂叢神經(jīng)關(guān)系密切。術(shù)前對膈神經(jīng)、副神經(jīng)進行電生理測定, 不僅能提示移位動力神經(jīng)的功能狀況,藉此進行手術(shù)方法的選擇及移位療效判斷, 而且有助于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的診斷。如果電生理檢測證實膈神經(jīng)、副神經(jīng)完全損

51、傷, 則可考慮C5 神經(jīng)根為節(jié)前損傷, 而不管肌皮神經(jīng)的感覺神經(jīng)動作電位(SNA P) 存在與否。4感覺神經(jīng)動作電位(SNA P) 和體感誘發(fā)電位(SEP) 測定國外學者采用刺激腕部正中、尺神經(jīng), 記錄SNA P、SEP,以鑒別節(jié)前、節(jié)后損傷, 但其準確性不太滿意。考慮到臂叢解剖的復雜性, 上海中山醫(yī)院黃綏仁從1986 年開始使用四根神經(jīng)(肌皮、橈淺、正中、尺神經(jīng)) 和七個通路(肌皮C5、橈淺C6、拇指C6、中指C7、小指C8 T1、腕部正中神經(jīng)C6 T1、尺神經(jīng)C8 T1) 的SNA P 和SEP 測定, 記錄互相補充, 使節(jié)前、節(jié)后的鑒別診斷取得了較為滿意的結(jié)果。但是臂叢神經(jīng)根性撕脫患者的

52、致傷病因及受傷機制多樣化, 加之臂叢本身組成較復雜, 常在節(jié)前損傷同時伴有節(jié)后損傷, 這為電生理檢測帶來一定的難度。為提高其診斷正確率, 上海華山醫(yī)院自1997 年對臂叢神經(jīng)根性損傷患者加測C5 T1 椎旁肌肌電圖(EM G) 及膈神經(jīng)、副神經(jīng)電生理功能測定, 結(jié)果滿意。5定性診斷（1）完全損傷相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EM G 檢查有大量自發(fā)電活動, 無運動單位, 刺激無復合運動電位(CMA P) , 運動神經(jīng)傳導速度(MNCV ) 測不出。（2）不全損傷嚴重損傷: 相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EM G 檢查有大量自發(fā)電活動, 僅有少量運動單位存在, 刺激有CMA P 或(和) 感覺神經(jīng)傳導速

53、度(SNA P) , 但潛伏期明顯延長, 波幅明顯降低;MNCV 和SNCV 明顯減慢。輕度損傷: 相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EM G 檢查有自發(fā)電活動, 收縮時運動單位顯示單純相或單純混合相, CMA P 和SNA P 之潛伏期波幅正常或輕度降低,MNCV 和SNCV 正常或減慢。6定位診斷（1）束支部損傷外側(cè)束損傷: 以肌皮神經(jīng)損傷為主, 正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn), 但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或胸背神經(jīng)正常。內(nèi)側(cè)束損傷: 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)有損傷表現(xiàn), 但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或胸背神經(jīng)正常。后束損傷; 橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)有損傷表現(xiàn), 但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)、肩

54、胛上神經(jīng)正常。（2）干損傷上干損傷: 肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn), 但前鋸肌、C5 C6 椎旁肌無損傷表現(xiàn)。下干損傷: 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn), 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn), 但前鋸肌、C8 T1 椎旁肌無損傷表現(xiàn)。（3）根性節(jié)后損傷前鋸肌、C5 T1 椎旁肌可有損傷表現(xiàn),外周相應(yīng)神經(jīng)的SNA P、SEP 均消失(完全損傷) 或均存在(不全損傷)。（4）節(jié)前損傷或節(jié)前伴節(jié)后損傷前鋸肌、C5 T1 椎旁肌有損傷表現(xiàn), 外周相應(yīng)神經(jīng)的SNA P 存在而SEP 消失; 對C5神經(jīng)根或上干牽拉傷, 只要膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴重損傷, 即診為節(jié)前損傷; 如合并SNA P、SEP 消失,

55、 則診為節(jié)前伴節(jié)后損傷。7臂叢神經(jīng)損傷術(shù)中電生理檢測術(shù)中對神經(jīng)的視診和觸診未必能正確評價神經(jīng)功能, 因神經(jīng)外觀表現(xiàn)與其內(nèi)在的功能狀態(tài)有時并不完全吻合。術(shù)中進行神經(jīng)電圖2肌電圖檢測, 可在直視下對神經(jīng)根部或損傷神經(jīng)段直接刺激, 定位準確, 并能減少或消除容積傳導, 因此檢測結(jié)果基本符合神經(jīng)損傷的程度, 數(shù)據(jù)可靠, 對臨床有指導意義。臂叢神經(jīng)損傷時, C5 C8、T1 根部刺激, 記錄SEP。如SEP消失, 則提示節(jié)前損傷, 可考慮神經(jīng)移位術(shù); 如SEP 存在, 則提示節(jié)后損傷, 可考慮神經(jīng)松解或移位術(shù)。臂叢束支部損傷時, 鎖骨上下聯(lián)合切口者可行SEP+ NA P+ CMA P 檢測。如SEP、N

56、A P、CMA P 均存在, 則提示部分或不全損傷; 如SEP、NA P 及CMA P 均消失, 則提示節(jié)后完全損傷。術(shù)中肌電檢測可為手術(shù)醫(yī)師提供較為可靠的診斷依據(jù), 以便結(jié)合術(shù)中所見選擇最佳手術(shù)方案。其優(yōu)越性為: 準確評價神經(jīng)損傷(部位、性質(zhì)、程度和范圍) ; 正確鑒定特定周圍神經(jīng)(根、干、束組) ;及時防止脊髓、神經(jīng)根醫(yī)源性損傷, 提高手術(shù)準確性和安全性; 證明手術(shù)效果, 估計預后; 術(shù)中電刺激促進周圍神經(jīng)再生; 為醫(yī)務(wù)人員提供自我保護, 減少醫(yī)療糾紛。九、臂叢神經(jīng)損傷的影像學檢查臂叢神經(jīng)損傷的影像學檢查主要包括常規(guī)X 線及脊髓造影、常規(guī)CT 及CT 脊髓造影和MR I 及MR 脊髓造影,

57、 它們從不同的角度顯示臂叢神經(jīng)損傷的征象, 但一般都是以顯示脊髓和神經(jīng)根為目的。1常規(guī)X 線及脊髓造影常規(guī)X 線攝片常選擇頸部及上胸部正、側(cè)位。脊髓造影需先于腰4- 5椎間隙穿刺并注入造影劑歐乃派克(碘濃度為300mgm l) 或阿米陪克(碘濃度為170mgm l) 10m l, 在15 秒內(nèi)注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔, 然后患者取俯臥位, 頸過伸, 并攝正、側(cè)位片, 以及45左、右前斜位片。X 線平片僅顯示局部骨折表現(xiàn), 包括肋骨、橫突、鎖骨、上肢骨等部位的單發(fā)或多發(fā)骨折。脊髓造影可顯示脊膜撕裂所導致的神經(jīng)根袖消失, 損傷所造成的囊腔表現(xiàn)為橢圓形、圓柱形或不規(guī)則形袋囊影, 囊袋與脊膜腔之間可見細線影, 囊袋內(nèi)神經(jīng)根消失。2CT 及CT 脊髓造影(CT 及CTM )臂叢神經(jīng)損傷的常規(guī)CT 掃描一般選定頸4 胸1 范圍,掃描層厚為5 10mm。CT 脊髓造影時, 應(yīng)首先經(jīng)頸椎或腰椎穿刺, 穿刺部位一般選在頸1 2或腰4 5椎間隙。穿刺成功后將椎管造影劑10m l 注入椎管內(nèi), 所選椎管內(nèi)造影劑一般為歐乃派克(碘濃度為300mgm l) , 伊索顯(碘濃度為300mg