1、抗菌藥物處方的審查要點抗菌藥物處方的審查要點反沖力反沖力2008.4.261;.2內容提要內容提要一、審核過敏試驗一、審核過敏試驗 二、審核使用權限二、審核使用權限 三、審核注射劑溶媒三、審核注射劑溶媒 四、審核與臨床診斷的一致性四、審核與臨床診斷的一致性 五、審核給藥劑量五、審核給藥劑量 六、審核劑型與給藥途徑六、審核劑型與給藥途徑 七、審核給藥次數七、審核給藥次數(使用頻率使用頻率) 八、審核相互作用和配伍禁忌八、審核相互作用和配伍禁忌 九、討論九、討論 ：不規范用藥問題：不規范用藥問題 ；對藥師的要求；對藥師的要求 3處方管理辦法處方管理辦法對藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導

2、意見，對藥師對藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導意見，對藥師藥學專業素質提出了更高的要求。醫院應該重新制定了處方審核制度，將工作重點逐藥學專業素質提出了更高的要求。醫院應該重新制定了處方審核制度，將工作重點逐步由對處方書寫規范方面的審核轉向對處方用藥合理性的審核。現就如何審核門診抗步由對處方書寫規范方面的審核轉向對處方用藥合理性的審核。現就如何審核門診抗菌藥物處方用藥的合理性進行討論，供參考。菌藥物處方用藥的合理性進行討論，供參考。4一一 審核過敏試驗審核過敏試驗5一一 審核過敏試驗審核過敏試驗處方管理辦法處方管理辦法要求：注明皮試結果。要求：注明皮試結果。皮試結果的注明：皮試應該寫

3、皮試結果的注明：皮試應該寫(陰性陰性)不應該以（不應該以（）表示，皮試陰性后需要連續使用可）表示，皮試陰性后需要連續使用可以寫以寫“續用續用”或或“免皮試免皮試”。依據：依據：藥品說明書藥品說明書、臨床用藥須知臨床用藥須知、診療常規診療常規等。等。6一一 審核過敏試驗審核過敏試驗對說明書及有關規定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫師是否注明了過敏試驗及對說明書及有關規定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫師是否注明了過敏試驗及結果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭結果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試

4、孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性陰性)或皮試或皮試(免免)或續用，絕對不允許發藥。或續用，絕對不允許發藥。7二二 審核使用權限審核使用權限8二二 審核使用權限審核使用權限抗菌藥物使用指導原則抗菌藥物使用指導原則要求：分線分級管理。要求：分線分級管理。審核處方醫師是否根據臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別的抗菌藥物進行治療：審核處方醫師是否根據臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別的抗菌藥物進行治療：1.一般對輕度與局部感染應首選用非限制使用抗菌藥物進行治療；一般對輕度與局部感染應首選用非限制使用抗菌藥物進行治療；9二二 審核使用權限審核使用權限 2.對嚴重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只時限

5、制使用抗菌藥物敏感患者，對嚴重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只時限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進行治療，其處方應經具有主治醫師以上專業技術職稱任才能選用限制使用抗菌藥物進行治療，其處方應經具有主治醫師以上專業技術職稱任職資格的醫師同意并簽名；職資格的醫師同意并簽名；102審核使用權限審核使用權限 3.如需要應用特殊使用抗菌藥物進行治療時，患者病情應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依如需要應用特殊使用抗菌藥物進行治療時，患者病情應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，其處方經具有高級專業技術職稱任職資格醫據，經抗感染或有關專家會診同意，其處方經具有高級

6、專業技術職稱任職資格醫師同意并簽名；師同意并簽名； 4.緊急情況下，處方醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于緊急情況下，處方醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。天用量。11三三 審核注射劑分散媒審核注射劑分散媒12三三 審核注射劑分散媒審核注射劑分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品 青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質，在葡萄糖注射液中穩定，可以用青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質，在葡萄糖注射液中穩定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素

7、類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性近中性(pH67)條件下較穩定，其酸性或堿性增強均可加速其分解，所以宜用氯化鈉條件下較穩定，其酸性或堿性增強均可加速其分解，所以宜用氯化鈉注射液或注射用水作分散媒。注射液或注射用水作分散媒。13三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒大環內酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價明顯下降，在氯化鈉注射液中產生大環內酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價明顯下降，在氯化鈉注射液中產生鹽析形成沉淀，故應先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃鹽析形成沉淀，故應先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃度不宜超過度不宜超過0.10

8、.5。14三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。溶媒。氨基糖苷類氨基糖苷類 如阿米卡星在近中性溶液中穩定，如阿米卡星在近中性溶液中穩定，iv時不宜選用酸性或堿性溶液進行稀釋，時不宜選用酸性或堿性溶液進行稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。宜以氯化鈉注射液作為溶媒。15三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒忌鹽病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌藥處置忌鹽病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌藥處置必須用葡萄糖注射液時，可以加入必須用葡萄糖注射液時，可以加入5 5碳酸氫

9、鈉注射液（碳酸氫鈉注射液（0.50.51.0ml1.0ml）將）將PHPH值調節在值調節在6 6左右后配制，有利于抗菌藥的穩定性和有效性。左右后配制，有利于抗菌藥的穩定性和有效性。16三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒新編藥物學新編藥物學（第（第1414版）推薦在版）推薦在500ml500ml葡萄糖注射液中加入葡萄糖注射液中加入5 5碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液0.5ml0.5ml比較合適。比較合適。兒童輸液量較小，按每兒童輸液量較小，按每100ml100ml溶媒中加入溶媒中加入0.1ml50.1ml5碳酸氫鈉注射液的相應比例調配即可。碳酸氫鈉注射液的相應比例調配即可。5 5碳酸氫鈉注射液加入

10、到葡萄糖注射液中必須先混勻再加抗菌藥。碳酸氫鈉注射液加入到葡萄糖注射液中必須先混勻再加抗菌藥。 17三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒3.23.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品氟喹諾酮類氟喹諾酮類 如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯用易產生沉淀，故不能用含氯離如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯用易產生沉淀，故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用子的注射液作溶媒，宜選用5 5葡萄糖注射液。葡萄糖注射液。18三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒3.23.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品兩性霉素兩性霉素B B粉針劑不可用電解質溶媒配置，如

11、氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水粉針劑不可用電解質溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水或或5%5%葡萄糖溶液，且葡萄糖溶液，且pHpH不得小于不得小于4.254.25，否則將導致沉淀生成。，否則將導致沉淀生成。注意注意imim青霉素和普魯卡因青霉素等，按照藥品說明書的要求用滅菌注射用水。青霉素和普魯卡因青霉素等，按照藥品說明書的要求用滅菌注射用水。19三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒3.33.3溶媒使用量或配制的藥物濃度溶媒使用量或配制的藥物濃度3.3.13.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml100ml200ml200ml為宜，輸

12、注時間控制在為宜，輸注時間控制在0.50.51.01.0小時，溶液量過大（小時，溶液量過大（500ml500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時間較長，則），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時間較長，則會增加藥物降解及致敏機會。會增加藥物降解及致敏機會。20三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒3.3.2氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會增加氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會增加對神經肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時，每對神經肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時，每0.5g至少加液體至少加液體200ml，林，林可霉素

13、每可霉素每0.6g至少用至少用200ml，滴注時間要維持，滴注時間要維持1小時以上，用藥才安全。小時以上，用藥才安全。 21三三 審核注射劑溶媒審核注射劑溶媒3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。 3.3.4氯霉素注射液為非水溶媒，每氯霉素注射液為非水溶媒，每0.25g (1支支)至少用稀釋液至少用稀釋液100ml稀釋，以防止氯霉稀釋，以防止氯霉素析出。素析出。 22四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性23四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性4.1年齡禁忌：審核處方醫師是否根據抗菌藥物適應證及患者的病情來

14、選擇合適的藥物年齡禁忌：審核處方醫師是否根據抗菌藥物適應證及患者的病情來選擇合適的藥物進行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和進行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下歲以下患兒開四環素類抗菌藥物，給患兒開四環素類抗菌藥物，給18歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒及及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。 24四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性4.2針對臨床不對癥用藥問題：針對臨床不對癥用藥問題： 不對癥

15、用藥現象臨床上時有發生，例如藥品說明書標不對癥用藥現象臨床上時有發生，例如藥品說明書標明的適應證或功能主治為治療甲病，醫師根據多年的臨床經驗，卻認為其對治療乙病明的適應證或功能主治為治療甲病，醫師根據多年的臨床經驗，卻認為其對治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴大了臨床適應證（即所謂的老藥新用）。也有效果，因此處方用于治療乙病，擴大了臨床適應證（即所謂的老藥新用）。 25四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會延誤病情。所以，任何一種藥品其適藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會延誤病情。所以，任何一種藥品其適應證應證(有效性有效性

16、)和安全性在經過臨床前動物實驗證實以后，還必須經和安全性在經過臨床前動物實驗證實以后，還必須經SFDA批準進行進一批準進行進一步的臨床試驗，經注冊后方可上市；隨著對上市藥品的認識與研究的進一步深入，當步的臨床試驗，經注冊后方可上市；隨著對上市藥品的認識與研究的進一步深入，當發現其還有新的適應證時，也必須依照國家藥品注冊的有關規定，注冊審批后方能使發現其還有新的適應證時，也必須依照國家藥品注冊的有關規定，注冊審批后方能使用。用。26四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性藥品管理法藥品管理法第第48條第條第3款第款第6項規定：所標明的適應證或者功能主治超出規定范圍項規定：所標明的適應證

17、或者功能主治超出規定范圍的藥品，按假藥論處。該項規定有兩點值得強調：一是適應證或功能主治范圍的藥品，按假藥論處。該項規定有兩點值得強調：一是適應證或功能主治范圍“超出超出”規定，而非指變更；二是所標明的規定，而非指變更；二是所標明的“標標”，表明超出功能主治規定范圍的內容有資料，表明超出功能主治規定范圍的內容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規定，排除了口頭表達夸大適應證等方式。記載，也即一定有載體承受，這樣的規定，排除了口頭表達夸大適應證等方式。 27四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性藥品管理法藥品管理法第第48條第條第2款第款第2項規定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他

18、種藥品項規定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強調了對癥治療的嚴肅性，也充分表現了藥品有相當強的專冒充此種藥品的。后者即強調了對癥治療的嚴肅性，也充分表現了藥品有相當強的專業屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不僅不可治病救人，反而可能延業屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不僅不可治病救人，反而可能延誤病情。誤病情。 28四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性對于臨床中醫師在沒有任何科學實驗數據的前提下，僅憑自己的經驗、知識和感覺判對于臨床中醫師在沒有任何科學實驗數據的前提下，僅憑自己的經驗、知識和感覺判斷，擅自擴大適應證，雖然不按照斷

19、，擅自擴大適應證，雖然不按照藥品管理法藥品管理法第第48條第條第3款第款第6項界定為按假藥處項界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負責的表現，因違反醫療常規增大了執業風險。試想，如經治理，但卻是對患者極不負責的表現，因違反醫療常規增大了執業風險。試想，如經治療有效，醫患關系相安無事；但如果造成患者傷害、無效或患者及其家屬不滿意等，療有效，醫患關系相安無事；但如果造成患者傷害、無效或患者及其家屬不滿意等，必然引發醫療糾紛。必然引發醫療糾紛。29四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性2002年年4月月4日頒布的日頒布的醫療事故處理條例醫療事故處理條例和最高人民法院和最高人民法院關于民事訴

20、訟證據的若關于民事訴訟證據的若干規定干規定都明確指出：由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存都明確指出：由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。也即醫療事故糾紛訴訟采取的是在醫療過錯承擔舉證責任。也即醫療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責任倒置舉證責任倒置”原則。原則。30四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性按照舉證責任倒置原則，當出現用藥糾紛時，醫院必須證明損害結果與其醫療行為之按照舉證責任倒置原則，當出現用藥糾紛時，醫院必須證明損害結果與其醫療行為之間不存在因果關系或證明醫院不存在醫療過錯，才可能免除責任。此時，醫院無法提間不存

21、在因果關系或證明醫院不存在醫療過錯，才可能免除責任。此時，醫院無法提供有力的證據證明這種用藥有科學依據，因此存在醫療過錯，必須承擔由此所帶來的供有力的證據證明這種用藥有科學依據，因此存在醫療過錯，必須承擔由此所帶來的不利法律后果。不利法律后果。31四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性用藥與臨床診斷不一致的處置用藥與臨床診斷不一致的處置加強溝通加強溝通如果是處方醫師不同意藥師關于處方用藥與如果是處方醫師不同意藥師關于處方用藥與“臨床診斷臨床診斷”不相符的判定時，應該由處不相符的判定時，應該由處方醫師重簽名，以示負責，不要輕易拒絕調劑。這樣不違背了方醫師重簽名，以示負責，不要輕易拒絕

22、調劑。這樣不違背了“藥師發現嚴重不合理藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑”的規定。的規定。32四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診斷的一致性首先，醫師是醫療服務的主體，藥師審核處方是醫療服務的延續。當藥師告知醫師處首先，醫師是醫療服務的主體，藥師審核處方是醫療服務的延續。當藥師告知醫師處方用藥與方用藥與“臨床診斷臨床診斷”不相符問題后，醫師能簽字負責，說明醫師是經過慎重考慮后不相符問題后，醫師能簽字負責，說明醫師是經過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。33四四 審核與臨床診斷的一致性審核與臨床診

23、斷的一致性其次，處方用藥與其次，處方用藥與“臨床診斷臨床診斷”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對患者的不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對患者的治療背景不清楚。如治療背景不清楚。如“臨床診斷臨床診斷”肺結核，處方用藥肺結核，處方用藥“護肝片護肝片”，從處方用藥與，從處方用藥與“臨臨床診斷床診斷”相符性來判斷，相符性來判斷，“護肝片護肝片”肯定不能治肺結核。但如果處方診斷寫成肯定不能治肺結核。但如果處方診斷寫成“藥物藥物性肝損害性肝損害”，又會影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當。，又會影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當。34四四 審核與臨床診斷的一致性審

24、核與臨床診斷的一致性另外，在另外，在“診療常規診療常規”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法，中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法，如腎絞痛發作時使用黃體酮加安定鎮痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。如腎絞痛發作時使用黃體酮加安定鎮痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。再者，如果藥師和醫師在日常工作中時常為處方用藥與再者，如果藥師和醫師在日常工作中時常為處方用藥與“臨床診斷臨床診斷”不相符的問題爭不相符的問題爭執不休，也不利于正常醫療活動的進行。執不休，也不利于正常醫療活動的進行。35五五 審核給藥劑量審核給藥劑量36五五 審核給藥劑量審核給藥劑量給藥劑量過大會造

25、成抗菌藥物的浪費，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫給藥劑量過大會造成抗菌藥物的浪費，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫師應按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，如師應按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，如37五五 審核給藥劑量審核給藥劑量治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等) )和抗菌藥物不易到達部位的感染和抗菌藥物不易到達部位的感染( (如中如中樞神經系統感染等樞神經系統感染等) )時，應選用抗菌藥物的較大劑量時，應選用抗菌藥物的較大劑量( (治療劑量范圍高限治療劑量范圍高限) )；38五五 審核給藥劑量審核給藥劑量治療單純性下尿路感染時，

26、由于多數抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用抗治療單純性下尿路感染時，由于多數抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用抗菌藥物的較小劑量菌藥物的較小劑量( (治療劑量范圍低限治療劑量范圍低限) )。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，1天只需天只需0.2g；而用于治療肺部感染時，；而用于治療肺部感染時，1天需要天需要0.4g。39六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑40六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑注射途徑選擇失誤，有時會給患者造成傷害，甚至出現致命危險。注射途徑選擇失誤，有時會給患者造成傷害，甚至出現致命危險。6.1口服與靜

27、脈或肌肉注射給藥口服與靜脈或肌肉注射給藥輕癥感染可接受輕癥感染可接受po給藥者，應選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用給藥者，應選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或或im。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予重癥感染、全身性感染患者初始治療應予iv，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為轉為po。41六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑醫師偶爾會開出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素醫師偶爾會開出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素紅霉素(po)，左氧氟沙星，左氧氟沙星(iv)+環丙沙星環丙沙星(po)的給藥方案，建議選用口

28、服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴的給藥方案，建議選用口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴格貫徹執行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。格貫徹執行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。42六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑不宜靜脈推注的藥物：不宜靜脈推注的藥物： 阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易導致腎苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易導致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止

29、靜脈推注。損傷。乳糖紅霉素靜推可導致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。 43六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑不宜肌注：不宜肌注： 氯霉素、四環素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、氯霉素、四環素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉兩性霉素、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉-克拉維酸鉀、替卡西林鈉克拉維酸鉀、替卡西林鈉-克拉維酸鉀等，克拉維酸鉀等，因對肌肉組織的強烈刺激，多采用靜脈滴注。因對肌肉組織的強烈刺激，多采用靜脈滴注。 44六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時應盡量避免

30、局部應用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應用抗治療全身性感染或臟器感染時應盡量避免局部應用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生。菌產生。45六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部與全身給藥局部應用抗菌藥只限于少數情況，如局部應用抗菌藥只限于少數情況，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經系統感染時某些抗菌藥物

31、可同時鞘內給藥；中樞神經系統感染時某些抗菌藥物可同時鞘內給藥；46六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部與全身給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應用或外用抗菌藥，應避免某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應用或外用抗菌藥，應避免將主要供全身應用的抗菌藥物作為局部用藥。將主要供全身應用的抗菌藥物作為局部用藥。47六六 審核劑型與給藥途徑審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部與全身給藥局部用藥宜采用刺激性小、不易吸

32、收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的抗菌藥物，局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的抗菌藥物不可局部應用；氨基糖苷類等如青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的抗菌藥物不可局部應用；氨基糖苷類等耳毒性強的抗菌藥物不可局部滴耳。耳毒性強的抗菌藥物不可局部滴耳。48七七 審核給藥次數審核給藥次數( (使用頻率使用頻率) )49七七 審核給藥次數審核給藥次數( (使用頻率使用頻率) )青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應1天多次給

33、天多次給藥。如，藥。如，50七七 審核給藥次數審核給藥次數( (使用頻率使用頻率) ) 使用使用-內酰胺類抗菌藥物每天內酰胺類抗菌藥物每天1 1次次(iv)(iv)次數不合理，因次數不合理，因-內酰胺類屬于時間依賴性抗菌內酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4(MIC)45 5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于顯增加；藥物的血藥濃度高于MICMIC持續時間應大于給藥期間的持續時間應大于給藥期間的40405050時療效才明顯，時療效才明顯，故除頭孢曲松鈉故除頭孢曲松鈉(t

34、1/28(t1/28小時小時) )外，一般需把外，一般需把1 1天的總劑量間隔天的總劑量間隔6 68 8小時給予，小時給予，popo每日用每日用藥總量應分成藥總量應分成3 34 4次給藥或次給藥或iviv每日用藥總量應至少分成每日用藥總量應至少分成2 2次給藥。次給藥。51七七 審核給藥次數審核給藥次數( (使用頻率使用頻率) ) 每日每日iviv數次對患者依從性較差，建議處方醫師應采取先數次對患者依從性較差，建議處方醫師應采取先iv 1iv 1次抗菌藥物，然后改為次抗菌藥物，然后改為popo劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診用藥患者。劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診用藥患者。 52

35、七七 審核給藥次數審核給藥次數( (使用頻率使用頻率) ) 如門診先如門診先iviv一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回家一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回家popo，繼續，繼續po2po23 3次。次。 阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可每天給藥阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可每天給藥1 1次次( (除重癥感染者外除重癥感染者外) )，即能，即能增強殺菌作用，又能避免毒性反應，如阿奇霉素增強殺菌作用，又能避免毒性反應，如阿奇霉素t1/2 41ht1/2 41h，成人每日只需服，成人每日只需服1 1次次0.5g0.5g，連用連用3 3天。天。53八八 審核是否重復給藥審核是否重

36、復給藥54八八 審核是否重復給藥審核是否重復給藥每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫師可以選用多種抗菌藥物，每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉維酸、甲硝唑等，舒巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉維酸、甲硝唑等，一般作用機制相同或作用方式相同的藥物不宜聯用，如處方中同時出現甲硝唑與克林一般作用機制相同或作用方式相同的藥物不宜聯用，如處方中同時出現甲硝唑與克林霉素，因其均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時使用。霉素，因其均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時使用。55九九

37、審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌56九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.1 繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯用繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯用因繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁粘肽合成中的轉肽酶結合，抑制氨基酸的交叉連接，因繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁粘肽合成中的轉肽酶結合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細胞壁粘肽的合成；而速效抑菌劑能促進細菌細胞壁粘肽對氨基酸的提取，從而影響細胞壁粘肽的合成；而速效抑菌劑能促進細菌細胞壁粘肽對氨基酸的提取，從而加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反。加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反。57九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌

38、此外，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用。而此外，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細菌蛋白質的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗后者能迅速抑制細菌蛋白質的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應避免兩者聯用。若必須聯用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用菌作用，故應避免兩者聯用。若必須聯用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用抑菌劑。抑菌劑。 58九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類聯用林可霉素、克林霉素與紅霉

39、素、阿奇霉素等大環內酯類聯用聯用并不能增強抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細菌細胞核糖體的聯用并不能增強抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細菌細胞核糖體的50 S亞基亞基上，聯用后發生競爭性結合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯用。如上，聯用后發生競爭性結合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素換成甲硝唑。果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素換成甲硝唑。 59九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.3 9.3 抗菌藥物與微生態制劑聯用抗菌藥物與微生態制劑聯用大多數微生態制劑對抗菌藥物敏感，因此在使用時應注

40、意避免同時使用，若必須聯用，大多數微生態制劑對抗菌藥物敏感，因此在使用時應注意避免同時使用，若必須聯用，應間隔應間隔2 23 3小時服藥，以免影響微生態制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態制小時服藥，以免影響微生態制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態制劑，如整腸生劑，如整腸生( (地衣芽孢桿菌地衣芽孢桿菌BL20386BL20386株株) )。據文獻報道，其與抗菌藥物聯用時，可選用。據文獻報道，其與抗菌藥物聯用時，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。60九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.3 抗菌藥物與微生

41、態制劑聯用抗菌藥物與微生態制劑聯用值得注意的是注射抗菌藥同樣存在影響，因注射后抗菌藥可以分布到各種體液包括腸值得注意的是注射抗菌藥同樣存在影響，因注射后抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環的藥物如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當的濃度，同樣液，尤其存在肝腸循環的藥物如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當的濃度，同樣可因可因“肝腸循環肝腸循環”延長藥物在體內的持續時間，延長藥物在體內的持續時間，影響微生態制劑的作用。影響微生態制劑的作用。61九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.4 氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價金屬陽離子的藥物聯用氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價金屬陽離子的

42、藥物聯用氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多價金屬陽離子發生絡合等多價金屬陽離子發生絡合作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。62九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌因此，應避免氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及多價金屬陽離子的藥物聯用，如不能避因此，應避免氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及多價金屬陽離子的藥物聯用，如不能避免，應在應用上述金屬陽離子前免，應在應用上述金屬陽離子前2小時或服藥小時或服藥36小時后給予氟喹諾酮類抗菌藥物，可小時后給予氟喹諾酮類抗菌藥物，可

43、使絡合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋使絡合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護膜能維持小時）。保護膜能維持小時）。63九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯用林可霉素、克林霉素、四環素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯用林可霉素、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制林可霉素、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當與茶堿聯用時，應適當減量茶堿；藥濃度，當與茶堿聯用時，應適當減量茶堿；6

44、4九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯用林可霉素、克林霉素、四環素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯用四環素為四環素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強，有急酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯用茶堿；性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯用茶堿；65九九 審核相互作用和配伍禁忌審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯用林可霉素、克林霉素、四環素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯用磺胺甲惡唑的蛋

45、白結合率高，當與茶堿聯用時，使茶堿從蛋白結合部位置換出來，即磺胺甲惡唑的蛋白結合率高，當與茶堿聯用時，使茶堿從蛋白結合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加，有發生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。游離型茶堿濃度增加，有發生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。 66十十 有關問題的討論有關問題的討論67十十 討論討論10.1針對臨床不規范用藥問題針對臨床不規范用藥問題臨床上不規范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。例如臨床上不規范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。例如說明書標明為靜脈推注，有些醫師卻習慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床說明書標明為靜脈推注，有些醫師卻習慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的

46、藥品臨床使用中卻滴注給藥，對給藥方式進行了變更；使用中卻滴注給藥，對給藥方式進行了變更；68十十 討論討論10.110.1臨床不規范用藥問題臨床不規范用藥問題說明書中標明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，臨床應用時卻在葡萄糖注射液中滴注說明書中標明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，臨床應用時卻在葡萄糖注射液中滴注等一系列不規范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者權益帶來了損害。等一系列不規范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者權益帶來了損害。當由此發生醫療糾紛時，同樣無法提供有力的證據證明這種用藥的科學性，因此存在當由此發生醫療糾紛時，同樣無法提供有力的證據證明這種用藥的科學性，因此存在醫療過錯，

47、導致承擔不利的法律后果。醫療過錯，導致承擔不利的法律后果。69“請按說明書服用或請遵醫囑請按說明書服用或請遵醫囑”的處方藥警示用語和的處方藥警示用語和“請按說明書服用或請在藥師指導請按說明書服用或請在藥師指導下使用下使用”的非處方藥的非處方藥(OTC)(OTC)警示用語對大家也許已經習以為常。仔細研究漢語語法和句警示用語對大家也許已經習以為常。仔細研究漢語語法和句法時，得出的結論是：醫師有超越說明書用藥的權利。法時，得出的結論是：醫師有超越說明書用藥的權利。一直以來這也確實給醫師造成了自己擁有超越說明書用藥特權的錯誤認識。一直以來這也確實給醫師造成了自己擁有超越說明書用藥特權的錯誤認識。70按照我國藥品注冊法律、法規、規章，藥品說明書是基于科學研究的基礎上產生，經按照我國藥品注冊法律、法規、規章，藥品說明書是基于科學研究的基礎上產生，經SFDA認可、指導臨床用藥的法定依據，其有著非常明確的法律地位。認可、指導臨床用藥的法定依據，其有著非常明確的法律地位。當醫師的錯誤認識沒有澄清時，很難與藥師溝通，還可能認為是藥師故意