1、乳腺癌的保乳綜合治療乳腺癌的保乳綜合治療目前觀點目前觀點: :乳腺癌在大多數患者先有淋巴轉移，乳腺癌在大多數患者先有淋巴轉移，以后再有血行轉移，血行轉移雖然很重要但并不以后再有血行轉移，血行轉移雖然很重要但并不發生在所有病人，手術方式不影響預后，但局部發生在所有病人，手術方式不影響預后，但局部腫瘤控制率直接影響長期生存率。腫瘤控制率直接影響長期生存率。現代生物學觀念逐步取代現代生物學觀念逐步取代了傳統以解剖學為基礎的概念了傳統以解剖學為基礎的概念. .的定義：保乳手術示意圖( (美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項目美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項目) )nsabp-b06 試驗及試驗及veron

2、esi 公布的保乳手術公布的保乳手術20 年隨訪資料有力的證明保乳手術可以安年隨訪資料有力的證明保乳手術可以安全的替代根治術全的替代根治術,當然仍應重視保乳手術的適應證當然仍應重視保乳手術的適應證,強調切除標本的邊強調切除標本的邊緣無腫瘤浸潤緣無腫瘤浸潤,以及術后放療、化療、內分泌治療等綜合治療以及術后放療、化療、內分泌治療等綜合治療。隨著隨著fisher 的理論不斷得到臨床的證實的理論不斷得到臨床的證實,腋窩淋巴結清掃的意義主要在于腋窩淋巴結清掃的意義主要在于腫瘤分期和判斷預后已得到共識。從而上世紀腫瘤分期和判斷預后已得到共識。從而上世紀90年代前哨淋巴結活檢年代前哨淋巴結活檢技術也就應運而

3、生技術也就應運而生,并被認為是乳腺癌手術的又一次變革。并被認為是乳腺癌手術的又一次變革。目前目前nsabp-b32 已有初步報告已有初步報告,對前哨淋巴結活檢對前哨淋巴結活檢(slnb)是否能安全替代是否能安全替代腋窩淋巴結清掃持基本肯定的態度。腋窩淋巴結清掃持基本肯定的態度。slnb可以提高可以提高bcs的可行性和安全性的可行性和安全性乳腺癌的全身治療皆在殺滅可能存在的亞臨床病灶乳腺癌的全身治療皆在殺滅可能存在的亞臨床病灶,對療效的評估對療效的評估須根據患者生存率的長期隨訪。上世紀須根據患者生存率的長期隨訪。上世紀70 年代推行的多中心隨機臨年代推行的多中心隨機臨床試驗對此作出了巨大的貢獻。

4、依據這些臨床試驗的結果床試驗對此作出了巨大的貢獻。依據這些臨床試驗的結果,制定了乳制定了乳腺癌治療的指南活共識。國際上較權威的有腺癌治療的指南活共識。國際上較權威的有nih(美國美國) 、nccn (美美國國) 、st . gallen(歐洲、北美歐洲、北美) ,對乳腺癌輔助治療的個體化處理有一對乳腺癌輔助治療的個體化處理有一定指導意義定指導意義.保乳手術已日趨成熟保乳手術已日趨成熟病例數病例數分分 期期 局部復發率（局部復發率（%）保乳治療保乳治療 根治術根治術生存率（生存率（%）保乳治療保乳治療 根治術根治術隨訪時間隨訪時間 （年）（年）121970123186817990412 87 4

5、16 620 129 145 663 5965 6577 7565 6673 6579 8215181010156i iiii iii iiii - ii.1954年年mustakallio首先報道了保乳手術首先報道了保乳手術.70年代至年代至80年代初是過熱年代初是過熱.80年代后期經歷了反思和低落年代后期經歷了反思和低落.90年代以來保乳手術已日趨成熟年代以來保乳手術已日趨成熟.而且放療水平的大幅度提高是其堅強的而且放療水平的大幅度提高是其堅強的后盾后盾 目前目前保乳治療正越來越廣泛地被人們所保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受接受,應該成為早期乳腺癌的首選治療方法應該成為早期乳腺癌的首選治

6、療方法,歐美國家半數歐美國家半數(約約50%)乳腺癌病例接受保乳乳腺癌病例接受保乳治療治療,我國約有我國約有9%.1. 兩個或以上原發腫瘤分布于不同象限，或廣泛的兩個或以上原發腫瘤分布于不同象限，或廣泛的 惡性顯微鈣化惡性顯微鈣化2. 既往乳腺區域放療史，再次放療引起乳腺受量過既往乳腺區域放療史，再次放療引起乳腺受量過高高3. 妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手術，產后再行放療月后可先行保乳手術，產后再行放療4. 多次局限性手術后切緣仍有腫瘤殘存的患者多次局限性手術后切緣仍有腫瘤殘存的患者1. 手術切緣情況手術切緣情況：切緣距

7、腫瘤近（：切緣距腫瘤近（1 mm）對復發率的影響對復發率的影響 目前尚有爭論。美國放療聯合中心總結了目前尚有爭論。美國放療聯合中心總結了8年臨床經驗，發年臨床經驗，發 現：現： 切緣距腫瘤近時復發率并沒有顯著升高；切緣距腫瘤近時復發率并沒有顯著升高； 切緣陽性乳切緣陽性乳 腺內復發率為腺內復發率為18%，但其中局限性切緣陽性（切緣，但其中局限性切緣陽性（切緣 3個低個低 倍纖維鏡視野中發現浸潤癌或原位癌）的復發率為倍纖維鏡視野中發現浸潤癌或原位癌）的復發率為 14%，而，而 廣泛性切緣陽性的復發率則為廣泛性切緣陽性的復發率則為27%.廣泛導管內癌成分廣泛導管內癌成分(extensive int

8、raductal component,eic)：此成分高局部復發率高，當導管內癌分布很此成分高局部復發率高，當導管內癌分布很 廣泛時應行全廣泛時應行全乳腺切除乳腺切除.3. 瘤床補加放療劑量瘤床補加放療劑量：見前面幻燈片：見前面幻燈片4. 輔助化療或內分泌治療：輔助化療或內分泌治療：國際上有三項隨機分組研究證實國際上有三項隨機分組研究證實 保乳手術聯合放療與化療或三苯氧胺內分泌治療對提高局部保乳手術聯合放療與化療或三苯氧胺內分泌治療對提高局部 控制率的效果控制率的效果.5. 放療與化療的先后次序：放療與化療的先后次序：國際上唯一的前瞻性隨機分組研國際上唯一的前瞻性隨機分組研究結果顯示，在究結果

9、顯示，在244例復發危險性中高度患者，保乳術后例復發危險性中高度患者，保乳術后4周周期輔助化療后再行放療局部復發率明顯升高，期輔助化療后再行放療局部復發率明顯升高，而而先輔助放療先輔助放療然后再化療則遠地復發率明顯升高。然后再化療則遠地復發率明顯升高。但但最近于中位隨訪最近于中位隨訪135135個個月對病例進行重新統計未再發現兩組有任何差別。月對病例進行重新統計未再發現兩組有任何差別。nsabp對對 有淋巴結轉移患者的有淋巴結轉移患者的b-15及及 b-16兩項研究并未發現術后兩項研究并未發現術后12周周 內再放療會顯著增加局部復發率內再放療會顯著增加局部復發率.6. 年齡：年齡：小于小于45

10、歲患者局部復發率高歲患者局部復發率高.最近的資料表明最近的資料表明, 85%的局部復發是在切口周圍的局部復發是在切口周圍,這提示不一定需要全乳這提示不一定需要全乳放療放療,對瘤床邊緣有限范圍內進行放療已足夠。用電子線進行術中放療對瘤床邊緣有限范圍內進行放療已足夠。用電子線進行術中放療療程短療程短,且可以減輕放療對皮膚、皮下組織、對側乳腺及肺部的損傷且可以減輕放療對皮膚、皮下組織、對側乳腺及肺部的損傷,對對保乳患者來說是更理想的放療方法保乳患者來說是更理想的放療方法,時間短時間短,更易于為患者所接受。以往更易于為患者所接受。以往乳腺癌手術乳腺癌手術,腋窩淋巴結清掃是必不可少的。現在研究認為腋窩淋

11、巴結清掃是必不可少的。現在研究認為,如果前哨淋如果前哨淋巴結沒有轉移巴結沒有轉移,就可以考慮不行腋窩淋巴結清掃術就可以考慮不行腋窩淋巴結清掃術,所以前哨淋巴結所以前哨淋巴結( sln)檢測代替腋窩清掃術是乳癌外科手術的又一次革命。檢測代替腋窩清掃術是乳癌外科手術的又一次革命。haid等在等在2002年報道年報道sln陰性患者是否行腋窩清掃不影響治療效果陰性患者是否行腋窩清掃不影響治療效果,而而sln陽性陽性患者行腋窩清掃術和腋窩放療后患者行腋窩清掃術和腋窩放療后,患者患者10 年死亡率分別為年死亡率分別為54.7%與與54.3% ,差異無統計學意義。差異無統計學意義。 2002年年10月的新英格蘭醫學雜志發表兩篇有關保乳治療月的新英格蘭醫學雜志發表兩篇有關保乳治療20 年的大年的大樣本隨機臨床報告。意大利的樣本隨機臨床報告。意大利的veronesi比較比較349例乳腺癌根治術和例乳腺癌根治術和352例例保乳術加放療的療效保乳術加放療的療效,保乳組及根治組乳腺癌病死率分別是保乳組及根治組乳腺癌病死率分別是26.1%和和24.3% ( p = 0.8) 。fi