1、膽道阻塞性病變的介入治療一 、 膽 道 阻 塞 性 病 變 的 影 像 學 表 現1、膽管癌1）臨床：膽管上1/3段發生率高占50%以上，病理以腺癌多見，其次為鱗癌，分為浸潤型，結節型及乳頭狀三型，早期即發生膽道梗阻，出現黃染癥狀，預后多不佳。2）影像表現：（1）造影：ptc可顯示腫瘤近側膽管的形態及部位，可見：a、局限性狹窄呈鼠尾狀；b、膽管腔內充盈缺損，不規則；c、完全阻塞，梗阻近端擴張，ercp可顯示遠端腫瘤侵及情況，改變與ptc相似。2、ct：病變近側出現膽管擴張是膽管癌的重要征象，狹窄遠側可見腫瘤影，增強掃描可顯示病變的范圍。3、mri t1wi及t2wi見病變近端出現膽管擴張，mr

2、cp可見狹窄，不規則充盈缺損及完全梗阻改變。二、胰腺癌（一）臨床：90%為導管細胞癌，其余為內分泌性細胞瘤和非上皮性腫瘤；70%發生于胰頭，其次為體尾部。（二）影像學表現：1、低張十二指腸造影可見十二指腸內側壁的粘膜皺壁平坦，消失腸壁僵硬，十二指腸環擴大。胃竇部呈“墊壓”征。十二指腸乳頭區呈反“3”字征。2、ct可見胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或分葉狀1）增大，密度與胰腺相似2）壞死液化形成低密度區3）增強掃描腫痛常不增強或略增強而正常胰實質增強明顯從而使腫瘤得以識別。4）壓迫侵犯膽總管引起梗阻黃疸時，顯示肝內外膽管擴張而胰頭膽管突然狹窄中斷或變形。5）胰管擴張，胰體尾萎縮。胰腺癌進展，可使胰周

3、脂肪層消失，鄰近血管可被推移包埋，肝門和腹膜后可出現淋巴結增大，肝內轉移也很常見。3、mri胰腺局限性增大，該處輪廓不規則，t1wi上腫瘤信號稍低于正常胰腺和肝，壞死區信號更低，t2wi上腫瘤信號稍高且不均勻，壞死區則顯示信號更高。一些間接征象如肝內外膽管擴張和胰腺管擴張是診斷胰頭癌的重要依據。mrcp可以清楚顯示胰管梗阻的部位，形態程度，mri還可很好的顯示胰腺癌向肝、肝門、門腔間隙其他鄰近器官及腹膜后間隙轉移的情況。三、介入治療1、經皮穿刺引流術（1）外引流：先行經皮經肝穿刺膽管，在導絲的引導下，將導管引入膽總管梗阻處上端，留置導絲，送入擴張器，擴張穿刺道，再經導絲將帶有多個側孔的豬尾導管

4、送至膽道內，導管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，從而降低 膽 道 內 壓 力 緩 解 梗 阻 性 黃 疸 。經皮膽道引流近期效果顯著，并發癥少，但長期引流易發生膽管炎和引流管阻塞。由于喪失電解質有引起感染的危險，因此引流主要用于為內引流治療打基礎，或術前減壓，待病情好轉后，再治 療 引 起 膽 管 狹 窄 的 疾 病 。（2）內引流術在外引流基礎上或穿刺后在導絲的引導下，直接將引流管頭端通過狹窄段，置于狹窄遠端的膽管內或十二指腸內膽汁即可引入梗阻下端進入十二指腸內。側孔多少和位置根據狹窄部位決定，關閉留于體外的引流管即可達到內引流的目的。內引流不丟失膽汁對于不能手術的惡性梗阻較為適應

5、。2、永久性支架引流術對于不能手術治療的惡性膽管狹窄過去用塑料管制成的永久性內涵管進行內引流，目前采用支架內引流要優于前者。金屬支架留置的適應癥為惡性膽道狹窄不能手術治療者。放置支架要在x線透視監視下完成，支架長度以兩端超過狹窄段1cm左右為宜。直徑則根據留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.11.2。支架多采用自膨式支架，經導管放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復膽管形態，以達到內引流目的。適應證：（一）良性狹窄1、應用球囊擴張術或外科手術等方法難以實施無效和復發的病例。2、術后膽管狹窄，膽管腸吻合口狹窄，膽管炎，胰腺炎引起的狹窄閉塞的病變較為適

6、宜。（二）惡性閉塞1、由胰腺癌或淋巴結轉移等引起的外壓性膽管狹窄或閉塞。2、由癌腫浸潤引起膽管狹窄或閉塞，可通過放療來擴大適應證。3、由肝門部癌腫浸潤所致的肝內膽管阻塞可在所有能夠插入引導導管的部位，留置支架以提高此類病人的生存質量。4、支架置入后因腫瘤 支架間隙增殖引起的閉塞，多數情況下可在已留置的支架內再置入一組支架，使其重新開通。二、操作方法：（一）首先經ptcd管行膽道造影，確認狹窄的范圍程度。送入0.035導絲，并將內外引流管退出，再引入導絲導管插入膽道，并將其越過狹窄部到達支架預定留置的遠端。（二）沿導絲送入球囊或直接選擇長度和直徑適宜的支架，沿導絲將其送至狹窄段，確定位置無誤后，

7、將支架釋放。（三）支架留置后，造影確認膽管開通情況，如支架展開良好，造影劑很順利進入十二指腸則可置換內外引流管留作日后觀察，如支架展開不充分可送入球囊進行擴張。但不能將其擴張過大，造成支架脫落。（四）支架置入后定期（23日）通過留置內外引流管進行造影觀察，兩周后若黃疸至明顯消退各部位膽管及支架內腔完全通暢，則可撥出內外引流管，事實上第23天即可撥管。（五）各部位膽道支架留置術的操作要點：1、肝外膽管閉塞，在置入支架時，通常應由遠端 向 近 端 留 置 ， 可 保 證 膽 汁 引 流 順 暢 。2、肝門部分離型膽管阻塞，應分別經兩側（左右 膽 管 ） 的 路 徑 穿 刺 分 別 置 入 支 架 。3、肝內膽管的支架留置、首先在每個支架留置的預定部位插入一根導絲，然后通過對側的路徑留置支架。4、跨越十二指腸乳頭部位的支架留置，此部位的支架應盡量防止支架彈入或滑入十二指腸內。并發癥：在支架置入過程中幾乎所有病例都會感到右季肋部有輕微鈍痛，但不需使用鎮痛劑，無1例出現嚴 重 的 合 并 癥 。 必 要 時 對 癥 處 理 。展望：支架與膽道內涵管