1、高血壓與腎臟的相互作用 高血壓能導致靶器官腎臟損傷高血壓能導致靶器官腎臟損傷 良性高血壓良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥良性小動脈性腎硬化癥 惡性高血壓惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥惡性小動脈性腎硬化癥 腎實質疾病也能通過各種機制腎實質疾病也能通過各種機制（容積、阻（容積、阻 力）力）導致高血壓導致高血壓 腎實質性高血壓腎實質性高血壓 第1頁/共47頁高血壓與腎臟的相互作用 腎實質性高血壓又能通過下列機制進一步損傷腎腎實質性高血壓又能通過下列機制進一步損傷腎臟，形成臟，形成惡性循環惡性循環 1.1.導致導致腎小球前小動脈硬化腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血，腎小球缺血 2.2.導致腎小球內導致

2、腎小球內高壓、高灌注、高濾過高壓、高灌注、高濾過 兩者都最終致成兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎腎小球硬化、腎小管萎 縮及腎間質纖維化縮及腎間質纖維化第2頁/共47頁良性小動脈性腎硬化癥 概念概念 由良性高血壓導致的腎血管及腎實質疾病由良性高血壓導致的腎血管及腎實質疾病即為即為良性小動脈性腎硬化良性小動脈性腎硬化（benign arteriolar benign arteriolar nephrosclerosis, BANS)nephrosclerosis, BANS) 發病率發病率 歐美國家的終末腎衰竭病人中歐美國家的終末腎衰竭病人中, ,約約 2525為為BANSBANS，是僅次于糖尿

3、病腎病的第二位疾病，是僅次于糖尿病腎病的第二位疾病，我國發病率也在逐年增加我國發病率也在逐年增加第3頁/共47頁BANS BANS 病理表現 腎臟小動脈病變腎臟小動脈病變 高血壓約高血壓約5 51010年出現年出現 入球小動脈壁入球小動脈壁 玻璃樣變玻璃樣變 小葉間動脈及弓狀動脈壁小葉間動脈及弓狀動脈壁 肌內膜肥厚肌內膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少血管腔狹窄，供血減少 第4頁/共47頁BANS BANS 病理表現 腎實質病變腎實質病變 腎小球腎小球缺血皺縮、硬化缺血皺縮、硬化代償肥大代償肥大 腎小管腎小管變性、萎縮變性、萎縮代償肥大代償肥大 腎間質腎間質纖維化纖維化 腎臟外觀呈細顆粒狀的萎縮腎腎

4、臟外觀呈細顆粒狀的萎縮腎第5頁/共47頁第6頁/共47頁第7頁/共47頁第8頁/共47頁第9頁/共47頁BANS BANS 臨床表現較長期較長期（10101515年）高血壓年）高血壓腎小管濃縮功能差腎小管濃縮功能差出現早出現早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低）（夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗尿化驗輕度異常輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）（輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）晚期出現晚期出現腎小球功能減退腎小球功能減退 （CCrCCr，SCr)SCr)常伴常伴高血壓視網膜動脈硬化，及高血壓高血壓視網膜動脈硬化，及高血壓 心、腦并發癥心、腦并發癥第10頁/共47頁預防BANSBANS發生的措施

5、血壓多高就應開始治療？血壓多高就應開始治療？發生終末腎衰危險性發生終末腎衰危險性 “多重危險因素干擾試驗多重危險因素干擾試驗”（MRFITMRFIT）19921992 與血壓正常者與血壓正常者(120/80mmHg)(120/80mmHg)比較比較 血壓正常偏高者血壓正常偏高者(135/85mmHg)-(135/85mmHg)-高高2 2倍倍 高血壓高血壓級級(180(180209/110209/110119mmHg)119mmHg)或或 高血壓高血壓級級( (210/120mmHg)-210/120mmHg)-高高1212倍倍 -從血壓正常偏高者起即應進行降血壓治療從血壓正常偏高者起即應進行

6、降血壓治療第11頁/共47頁預防BANSBANS發生的措施 血壓應該降低到什么程度？血壓應該降低到什么程度？ 平均動脈壓平均動脈壓應降達應降達100mmHg100mmHg以下以下 收縮壓收縮壓應降達應降達140mmHg140mmHg以下以下 對易發病人群（糖尿病、高脂血癥、高尿對易發病人群（糖尿病、高脂血癥、高尿酸酸 血癥）血癥）血壓需降得更低血壓需降得更低第12頁/共47頁預防BANSBANS發生的措施應該選用什么樣的降壓藥？應該選用什么樣的降壓藥？ -能夠減低血管阻力的降壓藥能夠減低血管阻力的降壓藥 ACEI ACEI、AT1RAAT1RA、CCBCCB、受體阻斷劑、受體阻斷劑、受受 體阻

7、斷劑體阻斷劑均減低血管阻力均減低血管阻力 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥具雙向作用具雙向作用第13頁/共47頁BANSBANS發生后的治療 可參考可參考腎實質性高血壓腎實質性高血壓的治療方案的治療方案 進行治療進行治療（詳見后敘）（詳見后敘）第14頁/共47頁惡性小動脈性腎硬化癥概念概念血壓急劇升高血壓急劇升高舒張壓超過舒張壓超過130 mmHg130 mmHg，眼底呈眼底呈級級( ( 出血、滲出出血、滲出 ) )或或級級( (視神經乳頭水腫視神經乳頭水腫) )病變，病變，即為即為惡性高血壓惡性高血壓由惡性高血壓導致的由惡性高血壓導致的腎血管腎血管及及腎實質疾病腎實質疾病即為即為惡惡性小動脈性腎硬化

8、癥性小動脈性腎硬化癥(malignant arteriolar (malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS)nephrosclerosis, MANS)第15頁/共47頁惡性小動脈性腎硬化癥發病率發病率 多數惡性高血壓多數惡性高血壓發生于中、重度良性高血壓發生于中、重度良性高血壓基礎上，基礎上，發生率約為發生率約為1%4%1%4%，但是少數但是少數也能發也能發生于正常血壓者生于正常血壓者 約約63%90%63%90%的惡性高血壓病人，的惡性高血壓病人，將累及腎臟出將累及腎臟出現現MANSMANS第16頁/共47頁MANS MANS 病理表現腎臟小動脈

9、病變腎臟小動脈病變入球小動脈至弓狀動脈入球小動脈至弓狀動脈 血管壁纖維素樣壞死血管壁纖維素樣壞死小葉間動脈、弓狀動脈小葉間動脈、弓狀動脈 肌內膜增厚（洋蔥皮樣斷面）肌內膜增厚（洋蔥皮樣斷面） 類似病變亦可發生于體內其它臟器中類似病變亦可發生于體內其它臟器中第17頁/共47頁MANS MANS 病理表現腎實質病變腎實質病變部分腎小球部分腎小球 節段性纖維素樣壞死、節段性纖維素樣壞死、 小血栓及新月體形成小血栓及新月體形成部分腎小球部分腎小球 缺血性皺縮缺血性皺縮 迅速發生迅速發生腎小球硬化腎小球硬化、腎小管萎縮腎小管萎縮及及腎腎間質纖維化間質纖維化 腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎腎臟外觀呈蚤咬狀出血

10、的大腎 第18頁/共47頁第19頁/共47頁第20頁/共47頁第21頁/共47頁第22頁/共47頁MANS MANS 臨床表現 全身表現全身表現血壓急劇升高血壓急劇升高，舒張壓，舒張壓130mmHg130mmHg眼底眼底出血出血、滲出滲出（期）期） 及視神經乳頭水腫及視神經乳頭水腫（期）期）出現嚴重出現嚴重心、腦損害心、腦損害血漿腎素血漿腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮水平增高水平增高 第23頁/共47頁MANS MANS 臨床表現腎臟表現腎臟表現蛋白尿蛋白尿（約（約1/31/3病人出現大量蛋白尿）病人出現大量蛋白尿）血尿血尿（約（約1/51/5病人呈肉眼血尿）病人呈肉眼血尿）

11、白細胞尿白細胞尿（約（約1/21/2病人）病人）及管型尿及管型尿（顆粒管（顆粒管型及紅細胞管型等）型及紅細胞管型等）腎功能迅速壞轉腎功能迅速壞轉，常呈，常呈少尿性急性腎衰少尿性急性腎衰H腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因死因第24頁/共47頁預防MANSMANS發生的措施 積極治療良性高血壓，積極治療良性高血壓，以免病情惡化，繼發惡以免病情惡化，繼發惡性高血壓性高血壓 惡性高血壓一旦發生，即應積極降壓，惡性高血壓一旦發生，即應積極降壓，以期減以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發生少惡性小動脈性腎硬化癥發生第25頁/共47頁惡性高血壓的治療先靜脈給藥，以迅

12、速降血壓，保護靶器官先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器官 血管擴張藥血管擴張藥: :硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及及受體阻斷劑：受體阻斷劑：柳胺芐心定柳胺芐心定 受體阻斷劑：受體阻斷劑：普萘洛爾普萘洛爾 血管緊張素轉換酶抑制劑：血管緊張素轉換酶抑制劑：依拉普利依拉普利 頭頭2 23 3小時使小時使MAPMAP下降下降25%25%，或，或DBpDBp下降達下降達100100 110mmHg110mmHg，12123636小時內小時內DBpDBp逐步下降達逐步下降達90mmHg90mmHg第26頁/共47頁惡性高血壓的治療以后逐步改為口服降壓藥，以后逐步改為口服降壓藥

13、，其中其中受體受體阻斷劑及阻斷劑及ACEIACEI很重要，很重要，為有效控制血壓為有效控制血壓可多種藥配伍可多種藥配伍當腎臟受損出現水鈉潴留時，當腎臟受損出現水鈉潴留時，應加服利應加服利尿劑尿劑協助降壓協助降壓第27頁/共47頁惡性高血壓的治療腎臟受損時，要根據腎功能狀態調節藥物腎臟受損時，要根據腎功能狀態調節藥物利尿藥：利尿藥：GFRGFR25ml/min25ml/min時，不宜用時，不宜用 保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥，保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥， 袢利尿劑應加量袢利尿劑應加量降壓藥：降壓藥：主要經腎排泄者應相應減藥量主要經腎排泄者應相應減藥量第28頁/共47頁針對MANSMANS的處理積極治療

14、惡性高血壓積極治療惡性高血壓即有可能減少即有可能減少 MANSMANS發生發生或減輕其病情或減輕其病情 當當MANSMANS病人已發生腎衰竭時，即病人已發生腎衰竭時，即應按急性腎應按急性腎衰竭透析指征給予透析衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時病人透析時應予相應補充應予相應補充第29頁/共47頁腎實質性高血壓發病率發病率約約5%5%10%10%的高血壓的高血壓為腎實質性高血壓，為腎實質性高血壓，在繼在繼發性高血壓中發性高血壓中腎實質性高血壓腎實質性高血壓占首位占首位約約50%50%60%60% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、的增生性腎小球腎炎、多

15、囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及80%80%90%90% 的的慢性腎衰竭病人慢性腎衰竭病人, , 并發高血壓并發高血壓第30頁/共47頁腎實質性高血壓的臨床特點多為多為輕、中度高血壓；輕、中度高血壓；少數為少數為重度高血壓重度高血壓（尤其終末腎衰竭病人）（尤其終末腎衰竭病人）與原發性高血壓比較與原發性高血壓比較更易發展成惡性高血更易發展成惡性高血壓（約為壓（約為2 2倍）倍） 第31頁/共47頁腎實質性高血壓的臨床特點與同等水平的原發性高血壓比較，與同等水平的原發性高血壓比較，眼底病眼底病變更重，心血管并發癥更易發生變更重，心血管并發癥更易發生長期未被控制的腎

16、實質性高血壓不但長期未被控制的腎實質性高血壓不但能引能引起心、腦并發癥，起心、腦并發癥，而且而且對腎臟本身有嚴重對腎臟本身有嚴重危害危害 第32頁/共47頁腎實質性高血壓的治療 血壓要降到什么程度才能有效保護腎臟？血壓要降到什么程度才能有效保護腎臟？ “改變腎臟病飲食協作組改變腎臟病飲食協作組”（MDRDMDRD） 美國美國1994199419971997 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日時日時，平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP）應控制達）應控制達 92mmHg92mmHg以下以下；尿蛋白；尿蛋白11克克/ /日時，日時，MAPMAP應控制達應控制達 97mmHg97mmHg以下以下。其中收縮

17、壓（及脈壓）降低更重要其中收縮壓（及脈壓）降低更重要對并發對并發冠心病冠心病的腎實質性高血壓患者也安全的腎實質性高血壓患者也安全第33頁/共47頁腎實質性高血壓的治療 如何選用降壓藥？如何選用降壓藥？ -要能最有效地保護腎臟要能最有效地保護腎臟血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(AT1RA)(AT1RA)鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB)(CCB)其它降血壓藥物其它降血壓藥物第34頁/共47頁治療:ACEI:ACEI 腎實質性高血壓腎實質性高血壓應首選應首選ACEIACEI治療治療 治療作用：治療作用： 1 1. .降低

18、系統高血壓降低系統高血壓 2 2. .減少尿蛋白減少尿蛋白 3 3. .延緩腎損害進展延緩腎損害進展第35頁/共47頁治療:ACEI:ACEI作用機理：作用機理：能有效的降低腎小球內高壓能有效的降低腎小球內高壓h降低系統高血壓降低系統高血壓 降低球內高壓降低球內高壓（間接作用）（間接作用）擴張出球小動脈擴張入球小動脈擴張出球小動脈擴張入球小動脈 降低球內高壓降低球內高壓（直接作用）（直接作用） 第36頁/共47頁治療:ACEI:ACEI作用機理：作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性改善腎小球濾過膜選擇通透性 A A能改變腎小球濾過膜孔徑屏障能改變腎小球濾過膜孔徑屏障, ,增加大孔增加大孔物質通

19、透性物質通透性 ACEI ACEI 阻斷了阻斷了AA生成，生成，故能減少尿蛋白、尤故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過其大分子蛋白濾過第37頁/共47頁治療:ACEI:ACEI作用機理：作用機理：減少腎小球內細胞外基質減少腎小球內細胞外基質(ECM(ECM）蓄積）蓄積 A A刺激腎小球細胞刺激腎小球細胞增多增多ECMECM產生產生 A A刺激刺激纖溶酶原激活劑抑制物（纖溶酶原激活劑抑制物（PAIPAI）生成生成 纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑tPAtPA被抑制被抑制 纖溶酶纖溶酶及及基質基質 金屬蛋白酶（金屬蛋白酶（MMPMMP）產生減少產生減少 ECMECM降解減少降解減少HACEIACEI阻斷

20、了阻斷了AA的上述致病作用，的上述致病作用，減少減少ECMECM蓄積蓄積第38頁/共47頁治療:ACEI:ACEI用藥注意事項用藥注意事項 腎功能不全（腎功能不全（SCrSCr3mg/dl3mg/dl）時）時可用可用ACEIACEI治療，治療，但是需注意如下副作用：但是需注意如下副作用： 引起高鉀血癥引起高鉀血癥血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升 兩種情況：兩種情況： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周內自行恢復周內自行恢復 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或，且、或，且 兩周未能恢復兩周未能恢復-前者前者為正常反應，為正常反應，后者后者提示腎臟缺血提示腎臟缺

21、血第39頁/共47頁治療:AT1RA:AT1RA AT1RAAT1RA在治療腎實質性高血壓上有廣闊應在治療腎實質性高血壓上有廣闊應用前景，用前景，可能有可能有 ACEI ACEI 療效，還可能比療效，還可能比 ACEIACEI有如下優點：有如下優點： 不抑制不抑制ACEACE，無刺激咳嗽副作用，無刺激咳嗽副作用 療效不受療效不受AA非非ACEACE催化生成的影響催化生成的影響 療效不受療效不受ACEACE基因多態性影響基因多態性影響第40頁/共47頁治療:AT1RA:AT1RA對腎臟局部作用上，對腎臟局部作用上，AT1RAAT1RA與與ACEIACEI可能有如下不同：可能有如下不同： 擴張出、

22、入球小動脈強度的差異擴張出、入球小動脈強度的差異，AT1RAAT1RA不如不如ACEIACEI明顯明顯，故腎功能不全病人服用，故腎功能不全病人服用 AT1RA AT1RA 后后SCrSCr升升高較少見高較少見 腎臟貯鉀作用腎臟貯鉀作用 AT1RA AT1RA 比比 ACEIACEI輕輕，故腎功能不，故腎功能不全病人服全病人服AT1RAAT1RA后，發生高血鉀癥較少后，發生高血鉀癥較少 第41頁/共47頁治療:CCB:CCB有關雙氫吡啶類有關雙氫吡啶類CCBCCB腎臟保護作用的爭論：腎臟保護作用的爭論：降低系統高血壓降低系統高血壓降低降低腎小球內高壓腎小球內高壓擴張入球小動脈擴張入球小動脈 擴張出球小動脈擴張出球小動脈 增加增加腎小球內高壓腎小球內高壓H從腎小球血液動力學角度看，從腎小球血液動力學角度看，前者對前者對 腎有利，后者對腎有害腎有利，后者對腎有害第42頁/共47頁治療:CCB:CCB有無保護作用有無保護作用的關的關鍵是能否