1、授權(quán)委托書XX市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托 在XX市食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。授權(quán)范圍：1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。2、代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。4、簽收藥品經(jīng)營許可證批件的權(quán)利。5、其他權(quán)利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。委托人（簽字）： 被委托人（簽字）：身份證復(fù)印件（掃描件） (委托人單位公章) 年 月 日 注：已授權(quán)的請在中打“”，未授權(quán)的請在中打“”。XX大藥房有限公司XX店驗收申請材料資料一驗收發(fā)證的申請XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料二藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表市局同意籌建決定書XX大藥房有限

2、公司XX店年 月 日資料三名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料四企業(yè)對照驗收標(biāo)準(zhǔn)的自查報告XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料五企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料六擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或職稱證書復(fù)印件及個人簡歷XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料七藥學(xué)技術(shù)人員資格或職稱證明復(fù)印件XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料八企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及職能框圖XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料九企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料十企業(yè)營業(yè)場所、倉庫方位圖和平面布局圖XX

3、大藥房有限公司XX店年 月 日資料十一企業(yè)營業(yè)場所和倉庫房屋產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明復(fù)印件XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料十二企業(yè)主要設(shè)施設(shè)備一覽表XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料十三企業(yè)所提供材料真實(shí)性的自我保證聲明，并做出如有虛假自我承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任的承諾XX大藥房有限公司XX店年 月 日資料十四省局行政審批系統(tǒng)網(wǎng)上錄入信息XX大藥房有限公司XX店年 月 日材料目錄（1）申辦人要求驗收發(fā)證的申請；（2）藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表；市局同意籌建決定書；（3）工商行政管理部門出具的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；（4）企業(yè)對照驗收標(biāo)準(zhǔn)的自查報告；（5）企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表；（6）擬辦企業(yè)

4、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人（或直營門店店長）、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或職稱證書復(fù)印件及個人簡歷；（7）藥學(xué)技術(shù)人員資格或職稱證明復(fù)印件；（8）企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及職能框圖；（9）企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄；（10）企業(yè)營業(yè)場所、倉庫方位圖和平面布局圖；（11）企業(yè)營業(yè)場所和倉庫房屋產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明復(fù)印件；（12）企業(yè)主要設(shè)施設(shè)備一覽表；（13）國家、省市藥品監(jiān)督管理部門要求提供的其他資料；（14）企業(yè)所提供材料真實(shí)性的自我保證聲明，并做出如有虛假自我承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任的承諾； （15）省局行政審批系統(tǒng)網(wǎng)上錄入信息（按省局網(wǎng)站行政審批系統(tǒng)客戶端程序要求制作）。上述材料如企業(yè)申報均需要加蓋公章，如

5、為個人則不需要。行政許可申請書申請單位名稱：XX藥房有限公司法定代表人姓名：XX 住址： XX市XX區(qū)XX路3XX號 電話： XXXXXXXXXX郵編：XXXXXXX申請人姓名： XXXXXX 身份證號碼： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 住址：XX市XX區(qū)XX路XXXX號所在單位： 電話： XXXXXXXXXXXXX 郵編： XXXXXX 委托代理人姓名： 身份證號碼： 住址： 電話： 郵編： 行政許可申請事項： 藥品零售企業(yè)驗收發(fā)證 申請事實(shí)和理由：接到貴局同意籌建XX大藥房有限公司XX店的通知后，我（單位）已按要求籌建完畢，現(xiàn)申請現(xiàn)場檢查驗收并給予核發(fā)藥品經(jīng)營許可證。 附：行政許

6、可申請材料清單行政許可申請人： 委托代理人： （印章） 年 月 日行政許可申請材料清單序號材 料 名 稱數(shù) 量備 注1驗收發(fā)證申請書12企業(yè)驗收申請表33市局同意籌建決定書14工商部門出具的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件15企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表16企業(yè)負(fù)責(zé)人簡歷及身份證、畢業(yè)證明復(fù)印件37質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷及身份證、畢業(yè)證明資格證書復(fù)印件78企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及職能框圖19企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄110企業(yè)營業(yè)場所和平面布局圖211企業(yè)主要設(shè)施設(shè)備一覽表112材料真實(shí)性的自我保證聲明113141516行政許可申 請 人申請人：XX大藥房有限公司XX店 （印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月

7、日行政許可機(jī)關(guān)受理 承辦人： 年 月 日驗收申請XX市食品藥品監(jiān)督管理局：我公司接到貴局同意籌建XXX大藥房有限公司XX店的通知后，我（單位）已按要求籌建完畢，現(xiàn)申請現(xiàn)場檢查驗收并給予核發(fā)藥品經(jīng)營許可證。XX大藥房有限公司XX店 申請人：XXXX 年 月 日受理編號: 藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表擬辦企業(yè)名稱： XXXX大藥房有限公司XX店 申請人： XXXX 填報日期： 年 月 日 受理部門： 受理日期： 年月日 填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建后，填寫封面和表格，報受理的藥品監(jiān)督管理部門（機(jī)構(gòu)）；2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、申請表以及其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明

8、目錄、頁碼并裝訂成冊。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱XXX大藥房有限公司XXX店注冊地址XX市XXX街經(jīng)營方式批發(fā)零售零售連鎖經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限公司倉庫地址無經(jīng)營范圍處方藥非處方藥乙類非處方藥生物制品中藥材中藥飲片中成藥化學(xué)藥制劑抗生素 生化藥品法定代表人XXX職 務(wù)法人學(xué) 歷中專企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX職 務(wù)負(fù)責(zé)人學(xué) 歷大專質(zhì)量負(fù)責(zé)人XXX職 務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)藥師是 否學(xué) 歷大專質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人XXX執(zhí) 業(yè) 藥 師是 否從事藥品經(jīng)營管理工作年限6年聯(lián) 系 人XXX電 話手 機(jī)XXXXXXXX人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他321

9、經(jīng)營、辦公、輔助用房面積（平方米）經(jīng)營場所面積辦公用房面積輔助用房面積備注XXX無無倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護(hù)室面積無無無無無設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機(jī)（臺）及服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)空調(diào)5臺冰箱2臺濕溫度計6臺滅蠅燈6臺滅火器8個粘鼠板6個貨架60臺柜臺50節(jié)電子稱1臺戥稱2把電腦4臺醫(yī)藥管理系統(tǒng)1套千分之一天平澄明度檢測儀標(biāo)準(zhǔn)比色液水分測定儀紫外熒光燈解剖鏡顯微鏡其他：配備總量X購進(jìn)記錄用X入庫驗收用X銷售記錄用X出庫復(fù)核用其他用途服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)情況備注企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書，要由該市工商管理局蓋章自查報告 年 月 日接到XX市藥

10、品監(jiān)督管理局同意我單位籌建XX大藥房有限公司XX店的回函，對照XX省食品藥品監(jiān)督管理局（X食藥監(jiān)2004124號）開辦藥品零售企業(yè)驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行），我單位認(rèn)真籌備，逐條逐項認(rèn)真落實(shí)，現(xiàn)經(jīng)自查認(rèn)為基本達(dá)到驗收要求，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、機(jī)構(gòu)與人員本藥店負(fù)責(zé)人XXX，大專文化，從事藥品經(jīng)營工作8年，具體負(fù)責(zé)我店日常管理工作；質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人XXX，大專文化，從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作8年，2011年3月取得執(zhí)業(yè)藥師資格；處方審核員XXX，大專文化，2013年3月取得執(zhí)業(yè)藥師資格；從事質(zhì)量管理工作的人員XXX均具有藥師（以上）技術(shù)職稱，從事藥品驗收、養(yǎng)護(hù)工作的人員XXX均具有高中（以上）文化程度，并

11、兼任營業(yè)員。本單位所有工作人員均在職在崗，沒有在其他單位兼職的情況；對所有直接接觸藥品崗位的工作人員進(jìn)行了健康檢查并建立有健康檔案；所有從事質(zhì)量管理（含質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人）和驗收工作人員、營業(yè)人員均經(jīng)過專業(yè)的崗位培訓(xùn)，并經(jīng)XXX市藥品監(jiān)管部門考試合格，取得了崗位合格證書。我單位企業(yè)負(fù)責(zé)人兼質(zhì)量負(fù)責(zé)人XXX，12個月內(nèi)均無嚴(yán)重銷售偽劣藥品的行為；所有提交的材料均真實(shí)有效。本藥店成立了以XXX為質(zhì)量負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)企業(yè)質(zhì)量管理工作。具體負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行藥品管理法和各級主管部門制訂的法律法規(guī)和行政規(guī)章；起草本單位藥品質(zhì)量管理制度，指導(dǎo)并督促制度的執(zhí)行；建立藥品質(zhì)量檔案；負(fù)責(zé)藥品驗收的管理；指導(dǎo)并監(jiān)

12、督藥品保管養(yǎng)護(hù)和運(yùn)輸中的質(zhì)量工作；負(fù)責(zé)對不合格藥品審核，并對處理過程實(shí)施監(jiān)督；負(fù)責(zé)搜集藥品質(zhì)量信息，協(xié)助開展對職工質(zhì)量管理方面的教育和培訓(xùn)。二、設(shè)施與設(shè)備本藥店營業(yè)場所XXX平方米。營業(yè)場所、辦公生活等區(qū)域分布合理，內(nèi)地面和墻壁平整、清潔，周圍環(huán)境整潔衛(wèi)生，無污染源。營業(yè)場所及倉庫配備有：營業(yè)用柜臺和貨架、倉儲用墊木和貨架整潔齊備，足以滿足我店經(jīng)營需要；藥品分類、銷售柜組等標(biāo)志醒目，處方藥與非處方柜臺設(shè)置有警示語；安裝有符合藥品特殊要求的常溫、陰涼和冷藏存放的設(shè)備（冰箱、空調(diào)、干濕溫度計等）；有調(diào)配處方和臨方炮制的設(shè)備；有防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)備；有完好的衡器及清潔衛(wèi)生的藥

13、品調(diào)劑工具、包裝用品等。三、制度與管理本藥店制定有：1、有關(guān)業(yè)務(wù)和管理崗位的質(zhì)量責(zé)任；2、藥品購進(jìn)的管理規(guī)定；3、藥品驗收的管理規(guī)定；4、藥品儲存的管理規(guī)定；5、藥品陳列的管理規(guī)定；6、藥品養(yǎng)護(hù)的管理規(guī)定；7、首營企業(yè)和首營品種審核的規(guī)定；8、藥品銷售及處方管理的規(guī)定；9、拆零藥品的管理規(guī)定； 10、質(zhì)量事故的處理和報告的規(guī)定；11、質(zhì)量信息管理的規(guī)定；12、藥品不良反應(yīng)報告制度；13、各項衛(wèi)生管理制度；14、人員健康狀況的管理規(guī)定；15、服務(wù)質(zhì)量的管理規(guī)定；16、計量器具的管理規(guī)定；17、質(zhì)量方面的教育、培訓(xùn)及考核的規(guī)定；18、有符合中藥飲片購、銷、存管理的規(guī)定等。由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)對各項制度的

14、執(zhí)行情況定期檢查考核，以保證質(zhì)量管理職能正常行使和所經(jīng)營藥品質(zhì)量的規(guī)章制度的落實(shí)到位。本單位按照規(guī)定建立了13項藥品質(zhì)量管理記錄：1、藥品購進(jìn)驗收記錄；2、陳列藥品質(zhì)量檢查記錄；3、藥品質(zhì)量查詢、投訴記錄；4、不合格藥品報損、銷毀記錄；5、藥品退貨記錄；6、營業(yè)場所和庫房溫、濕度記錄；7、質(zhì)量事故報告記錄；8、計量器具使用、鑒定記錄；9、藥品不良反應(yīng)報告記錄；10、質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況檢查和考核記錄；11、中藥飲片裝斗復(fù)核記錄；12、藥品拆零銷售記錄；13、處方藥調(diào)配銷售記錄等。在營業(yè)場所的明顯位置明示有服務(wù)公約，公布有監(jiān)督電話，設(shè)置了顧客意見簿；處方藥選用了柜臺銷售方式；使用的計量器具均符合

15、國家有關(guān)規(guī)定；具備全天24小時供應(yīng)藥品的能力；所銷售藥品品種基本滿足消費(fèi)者所需。XXX大藥房有限公司XX店年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注1XXX法定代表人XXX畜牧否2XXX企業(yè)負(fù)責(zé)人兼質(zhì)量負(fù)責(zé)人XXX醫(yī)藥商品經(jīng)營是處方審核員3XXX驗收員兼養(yǎng)護(hù)員XXX中醫(yī)學(xué)否填報單位：XXX大藥房有限公司XX店 填報日期: 年 月 日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。 2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)法定代表人簡歷姓名性別民族學(xué)歷出生年月職稱XXX男漢XXXXXX年XX月簡 歷 XX

16、X年X月至XXXX年X月在XX省XXX學(xué)校XX專業(yè)學(xué)習(xí)，并于XXXX年XX月取得結(jié)業(yè)證書； XXXX年XX月進(jìn)入醫(yī)藥零售行業(yè)經(jīng)營藥店至今。 法人身份證畢業(yè)證掃描件企業(yè)負(fù)責(zé)人兼質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別民族學(xué)歷出生年月職稱XX男漢XXXXXX年XX月執(zhí)業(yè)藥師簡 歷 XXXX年X月至XXXX年XX月在XX省醫(yī)藥學(xué)校XXXX專業(yè)學(xué)習(xí)，并于XXXX年XX月取得畢業(yè)證書； XXXX年X月至XXXX年在XX大學(xué)醫(yī)藥商品經(jīng)營專業(yè)學(xué)習(xí)，并與XXXX年X月取得畢業(yè)證書； XXXX年進(jìn)入醫(yī)藥零售行業(yè)工作； XXXX年開始參加執(zhí)業(yè)藥師考試，于XXXX年XX月考試合格，并取得執(zhí)業(yè)藥師證書。藥師證復(fù)印件畢業(yè)證復(fù)印件身份證復(fù)

17、印件簡 歷姓名性別民族學(xué)歷出生年月職稱XXX男漢XXXXXX年XX月簡 歷 XX年X月X日出生于XX市 XX年X月至XXX年X月在XX醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，并取得畢業(yè)證書；XX年X月至今在XXXX大藥房有限公司工作。畢業(yè)證身份證復(fù)印件從業(yè)人員情況一覽表姓名性別出生年月職稱學(xué)歷職務(wù)身體狀況備注XXX男XX年XX月XX法定代表人健康XXX男XXXX年XX月XX企業(yè)負(fù)責(zé)人兼質(zhì)量負(fù)責(zé)人健康處方審核員XXX男XXX年X月大專驗收員兼養(yǎng)護(hù)員健康質(zhì)量管理文件目錄1、有關(guān)業(yè)務(wù)和管理崗位的質(zhì)量責(zé)任制度；2、藥品購進(jìn)的管理規(guī)定；3、藥品驗收的管理規(guī)定；4、藥品儲存的管理規(guī)定；5、藥品陳列的管理規(guī)定；6、

18、藥品養(yǎng)護(hù)的管理規(guī)定；7、首營企業(yè)和首營品種審核的規(guī)定；8、藥品銷售及處方管理的規(guī)定；9、拆零藥品的管理規(guī)定；10、質(zhì)量事故的處理和報告的規(guī)定；11、質(zhì)量信息管理的規(guī)定；12、藥品不良反應(yīng)報告制度；13、各項衛(wèi)生管理制度；14、人員健康狀況的管理規(guī)定；15、服務(wù)質(zhì)量的管理規(guī)定；16、計量器具的管理規(guī)定；17、質(zhì)量方面的教育、培訓(xùn)及考核的規(guī)定；18、有符合中藥飲片購、銷、存管理的規(guī)定等。XXXX大藥房有限公司XX店地理方位圖XXXXXXX 街XXXXXX商場XXXX大藥房X雷峰塔XXX大藥房有限公司XX店平面布局圖營業(yè)面積XXX平方米處 方 藥 區(qū) 處 方 藥 區(qū) 非 藥 品 區(qū) 非 藥 品 區(qū)

19、非 處 方 藥 區(qū) 非 處 方 藥 區(qū) 中 藥 飲 片 區(qū)冰箱空調(diào)空調(diào)收銀臺入口24米10米7米13.75米宅基地使用證房屋出租協(xié)議（雙方簽字蓋章、按手印）產(chǎn)權(quán)證明XX大藥房有限公司XX店設(shè)施設(shè)備一覽表序號設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量用途1空調(diào)2調(diào)節(jié)溫濕度2冰 箱1冷藏藥品3溫濕度計2監(jiān)測溫濕度4貨 架30擺放藥品5柜 臺15擺放藥品6滅火器2滅 火7滅蚊燈2滅蚊蟲8粘鼠板4防 鼠9電 腦2醫(yī)藥經(jīng)營管理10醫(yī)藥管理軟件1醫(yī)藥管理11戥稱1稱量中藥飲片12藥臼1粉碎中藥材料真實(shí)性保證聲明XXX食品藥品監(jiān)督管理局：XXX大藥房有限公司XX店在申請驗收時，保證所提交的一切材料真實(shí)有效，如有虛假，我(XXXXXX大藥房有限公司XX店)自愿承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失、民事糾紛、法律責(zé)任