1、江西省高等職業院校“雙師型”教師認定備案表姓名申報專業申報類別工作單位聯系電話申請人手機號碼填表時間：年月日江西教育廳制填表說明1本表供申請江西省高等職業院校“雙師型”教師認定備案使用。本表由申請人填寫，單位審核，并按規定要求粘貼和整理好所有資料。2申請人員應對填寫的內容及證明材料真實性作出承諾，所在單位人事部門應負責核實申請人所填寫的內容，確保材料真實可靠。3表格和佐證材料可根據實際增加。4簽名部分要求手寫且要用鋼筆或毛筆填寫，字跡要端正、清楚；打印的要按原本大小、格式制作。5表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6“照片” 一律用近期一寸正面半身免冠照插入照片框內。7該表紙質版以騎縫

2、形式裝訂成冊。2江西省高等職業院校“雙師型”教師認定申請表姓名性別年齡出生年月身份證號籍貫民族政治面貌教師類型校內專任教師校外兼職教師 申請等級高級 中級 初級 （校外兼職教師不填）高校教師系列專業技術職務專業技術職務認定部門專業技術職務證書名稱講師 專業技術職務資格等級副教授 專業技術職務證書編號教授 非高校教師系列專業技術職務專業技術職務認定部門專業技術職務證書名稱專業技術職務資格等級專業技術職務證書編號職業資格和職業能力職業資格證書認定部門職業資格證書名稱職業資格證書等級職業資格證書編號其他具備高等職業院校“雙師”型教師認定標準規定的其他相應水平專業實踐能力電子版一寸正面半身免冠標準照其

3、他職業技能水平3高職院校任教經歷（可加頁）任教起始時間任教高職院校任教高職院校院（系）任教專業任教課程近三年度教學考核情況考核學年任教專業考核等級參賽經歷（可加頁）參加賽事名稱參加賽事級別個人參賽獲獎級別指導學生參賽獲獎級別企業第一線從事本專業實際工作經歷（可加頁）企業工作起始時間企業工作部門或崗位企業職務企業工作內容4人事關系證明申請人請將人事關系佐證材料（包括人事任免文件、合同、聘書等）掃描件插入本欄內，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。5高校教師專業技術資格證書申請人請將高校教師系列中級及以上專業技術資格證書掃描件插入本欄內，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。6非高校教師專業技術和職業資

4、格證書申請人請將任課專業或相近專業的非教師系列初級及以上專業技術職稱證書、高級技能（三級）職業資格證書、 國家職業技能鑒定考評員資格證書掃描件插入本欄內，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。7非高校教師企業工作經歷申請人請將近五年中有 1 年以上（可累計計算）在企業第一線從事任課專業實際工作經歷、近五年主持或主要參與（前 3 名）為企事業單位開展并使用，效益良好的各類技術研發和相關服務佐證材料掃描件插入本欄內，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。8競賽獲獎佐證材料申請人請將參加各類任課專業或相關專業競賽中個人或指導學生獲獎的證書掃描件插入本欄內，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。9參加“雙師”教師

5、培訓佐證材料申請人請將參加任課專業或相關專業省級以上教育部門師資培訓基地組織的“雙師”教師培訓考核為“優秀”檔次材料的掃描件插入本欄內，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。 10 承擔教學任務佐證材料申請人請將承擔教學任務佐證材料（課表、課時量證明等）掃描插入本表，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。 11 認定和備案意見本人承諾本人承諾上述填寫信息及所提供相關證明材料真實有效，并承擔相應法律責任。申請人（簽字）：年月日人事部門審核意見同志系本校處 / 學院 / 學部事業編 / 聘用/ 兼職教師，教授專業為。經審核，該同志提供的材料真實有效，擬認定其為“雙師型”教師并進行公示，公示時間為：。負責人（簽字）：（公章）年月日所在學校認定意見