1、附件一上海市養老服務需求評估表申請人姓芻區縣/街典（區縣號）-（街鎮號）-評估表編導1 .首次評估2 .復檢評估評估類別：3.持續評估評估次數： 第次上次評估日期：年月日本次評估日期： 年月日評估員姓名摘錄服務申請表資料、個人資料姓N身份證號碼性另I社保卡號民族文化程度文盲口小學初中高中口大專口本科及以上出生年 月曾從事職業籍貫婚姻狀況未婚口已婚口喪偶離婚戶籍所在地區（縣）街（鎮）路居（村）委 弄號 室居住地址區（縣）街（鎮）路居（村）委 弄號 室郵編住宅電話移動電話代理人姓名與申請人關系代理人地址區（縣）街（鎮）路居（村）委 弄號 室郵編住宅電話移動電話、目前生活狀況經濟狀況退休金口子女補貼

2、親友資助口其它補貼居住狀況口與子女或親戚朋友同住口與配偶同住口獨居口入住養老機構住房性質口產權房口租賃房口廉租房口私房幫助照料您有需要幫助時（包括患病時）是否得到照料：口是口否如是，誰幫助照料：口子女配偶口親友其他：就醫方式家庭病房口社區醫院外出就診口習慣就診的醫院：評估表參數項目生活自理能力（主要參數）認知能力（主要參數）三、情緒行為（主要參數）四、視覺能力（主要參數）五 社會生活環境（背景參數）六、 重大疾病（背景參數）評估報告一評估總分計算 二、評估員總結1. 生活自理能力2. 認知能力3. 情緒行為4. 視覺能力5. 社會生活環境6. 重大疾病三 養老服務建議11四 現有服務情況（持續

3、評估時填1：寫）13五、確認評估報告評估表參數項目參數項目一：生活自理能力(主要參數)程度等級評估事項正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分(1) 進 食使用餐具將飯 菜送入口、咀 嚼、吞咽等步驟。獨立完成。需要協助，如 切碎、攪拌食 物等。完全需要幫 助。正常0分中度依賴3分重度依賴5分(2) 個人 衛生修飾、洗澡 等。獨立完成。能獨立地洗 頭、梳頭、洗 臉、刷牙、剃 須等，洗澡需 要協助。在協助下和適 當的時間內， 能完成部分修 飾；洗澡需要 幫助。完全需要幫 助。正常0分輕度依賴1分中度依、賴3分重度依7分賴 穿 衣穿上衣、穿卜 衣等。獨立完成。需要協助，在 適當的時間內 完成部分穿 衣。

4、完全需要幫 助。正常0分中度依賴3分重度依八賴5分(4) 如廁及 排泄如廁、小便、 大便等。不需協助。偶爾失禁，但 基本上能如 廁或使用便 盆。經常失禁，在 很多提示和協 助下尚能如廁 或使用便盆。完全失禁，完 全需要幫助。正常0分輕度依賴1分中度依八賴5分重度賴10分 賴評估表參數項目程呈度等評估事項、正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分(5) 移 動站立、轉移、上行走、下樓梯等。獨立完 成。借助較小的 外力或輔助聿 置能完成站 立、轉 移、行 走、上下 樓梯等。借助較大的外 力才能元成站1立、轉移、彳亍 走，不能上下 樓梯。臥床不起， 移動 完全需幫助。正常。分輕度依賴1分中度依5分賴重度

5、依10分賴判斷評分參考值：參數項目-評估結論：生活自理能力正常03分生活自理能力輕度依4-9分賴10- 18分生活自理能力中度依19分或以賴上生活自理能力重度依賴1 ,評分總和2 .判斷等級正常輕度依賴 中度依賴重度依賴3 .結論備注評估表參數項目參數項目二：認知能力（主要參數）程度等級、評估事項，、，正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評分、)斤己 乙回想近期發生的 事情。對近期發生 的事情記 憶清晰。對近期發生 的事情記憶 模糊。對近期發生的 事情遺忘，在提 示下能記起部 分。經提示也不 能記起近期 發生的事 情。正常。分輕度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分(科、乙完成習得的生活 技能，如穿

6、衣程 序、燒水泡茶程 序等。正確完成。在提示下能正 確完成。經提示也不 能正確完 成。正常。分中度缺一失5分重度缺失 10分現實導向能力， 對人物、地點、 時間、空間等的 識別和判斷能 力。/E向力正 常。在提示下，能 正確說出人物、 地點、時間、空 間等。經提示也不 能正確說出 人物、地 點、時間、 空間等。正常0分中度缺一失5分重度缺失 10分(4月后對日常生活的內 容、時間、誰人 處理等作出判 斷。能正確作出 判斷。在提示下能作 出判斷，表現為 判斷遲緩、不 決。判斷錯誤。正常0分中度缺一失5分重度缺失 10分判斷評分參考值：參數項目二-評估結論：0-4分認知能力正常5-14分認知能力輕

7、度缺失15-29 分認知能力中度缺失30分或以上認知能力重度缺失1.評分總和2.判斷等級正常輕度缺失中度缺失重度缺失3.結論備注參數項目二：情緒行為 （主要參數）程度等級，評估事項正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分情緒對客觀事物的 主觀態度體驗 是否與實際相 符，能否被常 人理解。情緒 定。情緒欠穩定，但 尚能被人理解；無誘因，情緒 變化較大。喜怒無常或 毫無反應。正常。分輕度異2分常八6分 中度異常10分重度異 常行為動作行為表現 有否異常。行為正 常。偶爾有異常行 為，但不影響 正常生活，不 需要協助調適 或監護。經常有異常行 為，影響正常 生活，序兩一 一【1斤要人定監 護。經常有異常

8、 行為，嚴重 影響正常生 活，完全需 要監護。正常。分輕度異2分常八6分中度異八常1。分重度異 常溝通能力在交流中能否 互相理解。理解準 確，表達 清晰。需提示才能聽 懂、簡單表 達。交流困難， 不能表達和 理解。正常。分中度異1分常2分重度異常判斷評分參考值：參數項目三-評估結論：51分情緒行為正常1 .評分總和2 5分 情緒行為輕度異常6 - 14 分情緒行為中度異常15分或以上情緒行為重度異常2 .判斷等級正常輕度異常中度異常重度異常3 .結論備注評估表參數項目參數項目四：視覺能力（主要參數）程度等級、評估事項正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分(1) 視 力有否視力 障礙，能否安全照顧

9、自己。A.正 常環境下 能安 全昭顧自 己。低視力（矯 正后），生活需要照顧。由于視力障 礙，功能完 全喪失，無 法適應生活 環境而安全 照顧自己。正常0分中度障礙5分重度障工曰1分礙判斷評分參考值：參數項目四 一評估結論：0分視覺能力正常5分視覺能力中度障礙in力n筆能4-米商K其你1.評分總 和2,判斷等 級正常中度障礙重度障礙3.結論備 注評估表參數項目參數項目五：社會生活環境(背景參數)(1)居 住情況居住、生活情況。1.1與子女或親 戚朋友同 住。1.2與配偶 同住。1.3獨自居 住。1.4入住養老機 構。家庭、社會網絡支 持情況。2.1親屬提供足夠的生活 支持(物質和感 情)。2.

10、2親屬提供 些許生活 支持。2.3親屬只提 供感情上 的支持。2.4很少看望， 沒有物質和 感情支持。 社區 生活參與社區活動情 況。3.1經常參加 社區活動。3.2較少到社 區走動或 參加活 動。3.3偶爾到社 區走動或 參加活 動。3.4從不參加社 區活動。(4)居 住 條 件住房設施條件。4.1出入無障 礙設施有口無42室內無 障礙設施有口無4.3廁所口獨用口合用無4.4洗浴設備 口獨用 口合用 口無 安全 衛生居住環境的衛生與 安全。5.1環境條件符合老人生 活衛生與安 全。5.2衛生條件 陳舊，安 全仍能保 障。5.3衛生條件 較差，生 活較不方 便，安全 缺乏保 障。5.4居住條件

11、很 差，有明顯 居住安全風 險。評估表參數項目1.醫生診斷的疾病名稱醫生診在接受治結束治療疾病1.圖血壓斷療1.32 .在接受治療2.老年心力衰竭1.11.22.33.結束治療3.冠心病2.12.23.34 .心律失常3.13.24.35 ,慢性支氣管炎4.14.25.36 .肺氣腫5.15.26.37 .肺心病6.16.27.38 .肺炎7.17.28.39 .腦血管意外8.18.29.310 .帕金森氏癥9.19.210.311 .老年癡呆癥10.110.211.3重12 .憂郁癥11.111.212.3大13 .糖尿病12.112.213.314 .痛風13.113.214.3疾15.骨

12、質疏松14.114.215.3病16 .肢體骨折15.115.216.317肩周炎16.116.217.318 .頸椎病17.117.218.319 .類風濕性關節炎18.118.219.320 .肝膽疾病19.119.220.321.白內障20.120.221.322 .青光眼21.121.222.323.視網膜血管性疾病22.122.223.324 .糖尿病視網膜病變23.123.224.325.失聰24.124.225.326 .腎臟疾病25.125.226.327 .腫瘤26.126.227.327.127.2疾病數量評估報告評估報告一：參數項目總分計算參數項目生活自理能力認知能力情緒

13、行為視覺能力評估分值正常0分輕度依賴6分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常。分-0分中唐障礙6分重度障礙50分中度依賴8分重府依賴30分照料等級評分參考值評估分數總結05分正常1 .評估總 分617分輕度日常生活自理能力欠佳，需 要提供一些幫助。2 .照料等級正常-正幣輕度中度重度18-30 分中度日常生活自理能力較差，需 要提供較大幫助。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需 要提供很大幫助。結論備注評估報告評估報告二：評估員總結（參數項目描述）（1）生活自理 能力程度等級正常口輕度口中度口重度評語 認知能 力程度等 級正常口輕度

14、中度 口重度評 語情緒行 為程度等級口正常口輕度口中度口重度評語評估報告評估報告二：評估員總結（續）（4）視覺能程度等級口正常一一口中度口重度力評語社會生 活與環境居住情況家庭支持社區生活居住條件安全衛生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影響自理能力 的情況評估報告評估報告三：養老服務建議服務建議 (急需服 務服務內容需要頻次備注送餐是 否每日次必要時口請用表示）上門做餐是 口否每日次必要時口洗漱是 否每日次必要時口個人清潔衛生是 口否每日次必要時口洗澡口是 否每月次必要時口理發口是 口否每月次必要時口陪診口是 口否每月次必要時口購物口是 口否每月次必要時口康復指導口是 口否每月次必要時口康復訓練

15、口是 口否每月次必要時口洗衣是 口否每月次必要時口打掃房間口是 否每月次必要時口臥床老人生活 基礎護理喂食口是 口否每日次必要時口晨間護理口是 口否每日次必要時口晚間護理口是 口否每日次必要時口翻身口是 否每日次必要時口排泄監護是 否每日次必要時口幫助服藥是 口否每日次必要時口褥瘡護理是 否每日次必要時口擦浴是 口否每月次必要時口其它服務口是 否每月次必要時口口是 口否每月次必要時口口是 口否每月次必要時口是 口否每月次必要時口建議服務 形式口居家養老 口機構養老原因：評估報告評估報告四：現有服務情況 （持續評估時填寫）照料等級正常口輕度中度口重度服務內容原有服務頻次開始時間是否還需服務送餐有

16、口無每日次必要時 年月是否上門做餐口有口無每日次必要時 年月是否洗漱有口無每日次必要時 年月是否個人清潔衛生有口無每日次必要時 年月是否洗澡有口無每月次必要時 年月是否理發有口無每月次必要時 年月是否陪診有口無每月次必要時 年月是否購物有口無每月次必要時 年月是否康復指導有口無每月次必要時 年月是否康復訓練口有口無每月次必要時 年月是否洗衣有口無每月次必要時 年月是否打掃房間有口無每月次必要時 年月是否喂食有口無每日次必要時 年月是否臥床老人生活 基礎護理晨間護理口有口無每月次必要時 年月是否晚間護理有口無每月 次必要時年月是否翻身有口無每月次必要時年月是否排泄監護口有口無每日次必要時年月是否幫助服藥有口無每日次必要時年月是否褥瘡護理有口無每日次必要時年月是否擦浴有口無每月次必要時年月是否其它服務有口無每月次必要時年月是否有口無每月次必要時年月是否口有口無每日次必要時年月是否口有口無每日次必要時年月