1、-作者xxxx-日期xxxx新生兒下肢PICC異位的原因分析與護理對策【精品文檔】新生兒下肢PICC置管異位的原因分析與護理對策陳曉春 章優 童燕芬 鄭芝蕾(溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州 325027)【摘要】 目的 分析140例新生兒下肢靜脈PICC置管發生29例異位的原因，并探討預防及補救方法。方法 通過回顧性分析，對29例異位的新生兒下肢PICC的不同靜脈置管及不同體重的異位發生率進行對比分析，探討體表測量方法、送管方法及患兒的日齡、體重、肢端血循環等身體狀況與導管異位的關系，同時對各種異位糾正的方法及糾正后的導管輸液情況進行分析、總結。結果 新生兒下肢PICC異位與靜脈選擇、置管

2、長度的外測量方法、患兒的身體狀況（日齡、體重、肢端血循環）、操作者送管技巧等多種因素有關。結論 新生兒下肢PICC置管要根據患兒的日齡、體重、肢端血循環、靜脈暴露等情況綜合考慮，合理選擇靜脈。多數異位可以通過各種方法預防或糾正，從而降低患兒的痛苦與醫療費用。【關鍵詞】新生兒；經外周置人中心靜脈；異位；護理PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是經外周靜脈置人中心靜脈的導管，由于其具有留置時間長、耐高滲、安全、可靠、由護士操作等的優點，當前已在新生兒科臨床推廣，成為危重新生兒，特別是極低出生體重兒和超低出生體重兒的重要生命通道1。新生兒PICC置

3、入首選上肢靜脈,但對于嚴重休克、肥胖、極低出生體重早產兒、血管變異等因素常致上肢靜脈條件差、置入PICC導管困難者，如何選擇靜脈留置PICC導管成為新生兒科臨床的挑戰。為需PICC置管的患兒開辟一條方便、安全、有效的新循環通路，近幾年下肢PICC置管在國內外新生兒科臨床逐步開展，并取得良好的效果2，3，但由于下肢靜脈到達下腔靜脈距離較長，對于下肢靜脈血管相對細長的新生兒特別是早產兒，在臨床實踐中，導管異位的發生率比較高，我科于2013年1月至2016年9月共行新生兒下肢PICC置管140例，其中29例發生導管異位，發生率2。現將29例新生兒下肢PICC置管異位的原因分析及護理對策，報告如下。

4、資料與方法 一、一般資料本組140例新生兒下肢PICC置管，發生29例異位，其中男20例，女9例；超低出生體重兒13例，極低出生體重兒7例，低出生體重兒3例，壞死性小腸結腸炎3例，新生兒肺炎2例，腸旋轉不良1例；胎齡2438（）周，置管時日齡215（）天，置管時體重0.682.90（1.440.19）Kg。二、置管材料與方法本組病例全部采用拂山昊朗科技公司生產含有26GA（）單腔PICC導管的穿刺包與本院供應室統一打包消毒的新生兒PICC穿刺消毒包，由具有新生兒PICC置管資質的2名護士完成操作。將患兒置于暖箱或搶救臺上，心電監護、經皮血氧飽和度監測，體表測量置管長度。操作者穿隔離衣，戴無菌手

5、套，按我院置管流程規范操作4。置管靜脈選擇為：34例膝關節內側大隱靜，88例踝關節大隱靜脈，12例小隱靜脈，6例腘靜脈。置管當日進行胸部與下肢X攝片定位，確定尖端的位置。下肢靜脈PICC置管導管尖端最佳位置：導管位于下腔靜脈內、膈肌之上、右心影外1cm處（T8T10），即下腔靜脈中上段3。三、導管異位判斷置管后攝胸片示PICC導管頭端不在下腔靜脈，而進入肝靜脈、腎靜脈、腸系膜靜脈、腹股溝靜脈等其它血管內。不包括因為導管過長兒進入心房與心室，或導管尖端不在最佳下腔靜脈位置，但仍在下腔靜脈內。 結 果一、導管異位情況（一）不同靜脈置管的異位發生情況 2例在大隱靜脈內盤曲，3例在腹股溝靜脈反折下行，

6、8例在復查線側位片后發現導管中段分別在腹腔內折返2圈或1圈后再行，異位肝靜脈5例、腸系膜靜脈4例、腎靜脈1例，異位于其他靜脈無法將預定長度送入的6例。具體見表1。表1 不同靜脈置管的異位發生情況（例，%）左側右側X2P置管數異位數（百分比）置管數異位數（百分比）膝關節內側大隱靜脈121（8.33%）221（4.55%）踝關節大隱靜脈339（27.77%）5510（18.18%）6.5033小隱靜脈53（60.00%）73（42.85）腘靜脈21（50.00%041（25.00%）總數5214（26.）8815（17.05%）（二）不同體重患兒置管的異位發生情況，見表2。表2 不同體重患兒下肢P

7、ICC置管異位發生情況體重（g）置管例數異位數異位率（%）25001616.251500-25002121000-150036513.891000672029.85二、29例下肢PICC 異位的處理方法與結果,見表3。表3 29例PICC異位的處理方法與結果異位部位異位例數處理方法結果大隱靜脈2在大隱靜脈盤曲后再上行導管尖端位于大隱靜脈腹股溝靜脈腰升靜脈33送管困難，未能置入，退管見回血，當CVC靜脈使用7天拔管繼續低滲液體輸液7天導管尖端位于股靜脈導管尖端盤旋于腰升靜脈腹腔內反折 8退管69cm，見回血后間斷輸液1013d導管頭端至上腹部靜脈肝靜脈5退管24cm，繼續輸液2536d導管頭端至

8、肝靜脈腸系膜靜脈 6繼續低滲液體輸液17-23天導管頭端至腸系膜上、下靜脈腎靜脈 2繼續低滲液體輸液17-23天導管頭端至腎靜脈退管時雙人操作，操作者穿隔離衣、戴無菌手套、鋪無菌巾，一人持無齒無菌鑷子緩慢退管，一人將抽有生理鹽水的10ml注射器連接PICC導管接連接器端，退管置預期的長度并回抽血通暢后，用含有生理鹽水的10ml沖管，固定導管。調整位置后的PICC導管，不能輸注高濃度藥物如化療藥、營養液,因在下腔靜脈外的其它血管血流量小，不足以稀釋高濃度的藥液，易導致血漿滲透壓改變,血管內皮細胞因脫水而變得粗糙,血細胞易聚集成血栓及藥物刺激局部靜脈,使靜脈痙攣收縮變硬,導致局部組織的缺血、缺氧、

9、壞死5。原因分析與護理對策一、導管異位與靜脈選擇有關從表1可見，不同靜脈置管其異位率明顯不同。小隱靜脈最高（左側，右側），其次為腘靜脈（左側，右側）與踝關節大隱靜脈（左側27.77%，右側18.18%），膝關節內側大隱靜脈最低（左側，右側）；左下肢靜脈置管異位均高于右下肢（）。不同靜脈置管異位發生率不同，與靜脈解剖結構及長度有關。小隱靜脈起始于足背靜脈弓的外側端，在足部有多個靜脈分支，各分支直接或匯聚后而至小隱靜脈主干，常與足背靜脈弓外側端或外踝前靜脈合并后經外踝后方上行，蒂部小隱靜脈有多個靜脈瓣，故最容易發生送管困難與導管異位。腘靜脈由脛前、后靜脈在腘窩下角處匯成后注入小隱靜脈，故異位率低于

10、小隱靜脈。大隱靜脈是下肢管徑最粗、管壁最厚的淺靜脈，它始于足背靜脈弓內側端，向上恒定地經內踝前方，沿小腿內側緣伴隱神經上行，靜脈瓣較少，故送管容易，最不易發生導管異位。郭舒文6等研究表明，下肢PICC置管長度的增加，送管困難度也隨之增加，從而增加異位的發生率，踝關節大隱靜脈到達下腔靜脈距離較膝關節內側大隱靜脈長，左下肢靜脈到達下腔靜脈距離較右下肢長，因此踝關節大隱靜脈異位發生率高于膝關節內側大隱靜脈，左下肢異位發生率高于右下肢。另外左、右髂總靜脈與下腔靜脈夾角分別為(403)度和(17 4)度,左側明顯大于右側,說明下肢靜脈通過髂總靜脈時左側不易進入下腔靜脈7，因此左側下肢PICC置管易發生異

11、位。置管靜脈的選擇影響導管的異位發生率，故應首選下肢膝關節內側大隱靜脈，次選踝關節大隱靜脈靜脈，最后腘靜脈與小隱靜脈。而左右下肢，應首選右側，再選左側。但臨床工作中，當下肢膝關節內側大隱靜脈與踝關節大隱靜脈靜脈都同時顯露明顯時，按穿刺靜脈從遠端到近端選擇的原則，誘使穿刺者選擇后者，因此首選下肢膝關節內側大隱靜脈時，穿刺者應具有一定的置管穿刺經驗。二、導管異位與患兒的身體狀況（日齡、體重、肢端血循環）有關（一）由于新生兒代謝不穩定，正常的新生兒生后35日在手、足、小腿、恥骨會陰區及眼窩處易出現水腫，早產兒尤為明顯12，下肢水腫影響靜脈顯露，不利于下肢的穿刺與送管而易導致導管異位，因此新生兒水腫期

12、不易選擇下肢靜脈PICC置管。（二）對于下肢血管官腔相對細長的新生兒特別是早產兒，加上新生兒PICC導管為，細、軟而且無導絲導引，異位的發生率也會隨之增加，體重越低，下肢靜脈越細，就更容易導致送管困難和導管異位。本研究表2顯示，體重小于1000g的新生兒下肢靜脈異位率達29.85%，大于2500g異位率為%，差異有明顯統計學意義（P0.01），因此小于1000g的新生兒采用下肢PICC置管要慎重考慮。（三）新生兒體溫調節功能差，體溫易隨環境溫度變化而改變，PICC置管前使用消毒液大面積消毒后，外周靜脈易因皮膚溫度的降低而收縮、痙攣，不僅影響靜脈顯露，而且易導致送管困難，增加異位發生率。鑒于此，

13、我們將患兒置于暖箱或輻射臺置上，用皮膚溫控制模式調節溫度C，在這種模式下，暖箱或輻射臺熱量C時，加熱器熱量輸出會增加，使患兒加熱，避免皮膚溫度降低而血管收縮、痙攣。消毒前對消毒液進行預熱，避免消毒時對皮膚的冷刺激。三、導管異位與置管長度的體表測量方法的關系PICC的置入長度決定了PICC頭端的最終位置，在臨床上,我們通過預置管靜脈在體表的投影來預測量置入的長度，準確的體表測量能提高PICC導管尖端到位率，減少尖端位置異常的發生8，但目前國內外未見最佳的下肢PICC導管尖端體表測量方法，文獻對體表定位后的準確率也沒有相關研究報道9。劉倩等10研究表明，體外測量長度與最佳置入長度間差值與身高、體質

14、量等有關，由于不同胎齡與體重的新生兒身長差異比較大，因此新生兒行下肢PICC置管的體表測量長度不能千遍一律。我院新生兒科初期下肢PICC置管采用劉惠麗等11的測量方法：患兒仰臥，下肢與軀干呈一線，從穿刺點至臍與劍突的中點再加1cm。穿刺初期置管成功后線定位，結果5例體重大于2500g的患兒都提示置入長度過短，導管尖端距最佳的位置波動在1cm，但均仍在下腔靜脈內，不納入本組導管異位范圍；4例體重1500-2500g患兒提示導管尖端達到最佳的位置，上下波動在00.2cm；6例小于1500g的患兒提示置入長度過長，導管尖端距最佳cm。通過一段時期的臨床實踐，我們將體位測量的長度進行改良，體重大于25

15、00g的患兒，在原先測量的長度上加1cm；體重1500-2500g為原先的測量長度；體重小于1500g在原先測量的長度上減0.5cm。本組的改良體外測量方法是否適合于所有的早產兒，有待臨床的進一步研究，僅供參考。四、導管異位與送管方法有關為了防導管損傷，一般采用無齒鑷徒手送管，操作者作用力大，容易造成用力不均勻及增加對血管內膜的摩擦刺激，使大血管收縮痙攣，導管誤入靜脈分支，導致導管反折、彎曲發生異位，快速送管，可以明顯增加導管異位危險性13。同時穿刺肢體處于伸直狀態,可以減小血管的彎曲,減小阻力,使導管易于送人。改良送管方法，操作者只需用較小的力輕輕夾住導管往前送入，避免送管用力過猛，摩擦血管

16、內膜，使血管內膜受損，出現應激性血管痙攣致送管困難。如果送入導管受阻時不要強行用力送管，可以采取以下措施:改變患兒穿刺肢體角度、體位或稍停片刻后再送管回撤導管至回血通暢的位置后，再輕輕送入導管用抽有生理鹽水的10ml注射器脈沖式沖管，邊推進邊送管，起到引導作用，脈沖式沖管動作必須輕柔。熱敷穿刺血管上方或用10ml注射器抽取加溫的生理鹽水脈沖式沖管用無菌剪刀修剪3M水膠體敷料3x5cm，沿著靜脈的走向黏貼，當操作者將導管輕輕往前送入后不放手，助手立即用無菌棉花簽在3M水膠體敷料上面沿著血管的走向輕輕按摩，促使導管往前移動躁動患兒給予吸吮安慰奶嘴如果上述處理仍無法送入導管，可重新選擇靜脈穿刺。本組

17、有7例踝關節大隱靜脈送管困難，通過以上第、改良方法后成功送入下腔靜脈；3例膝關節內側大隱靜脈、1例腘靜脈送管困難，通過以上第、改良方法后成功送入下腔靜脈。結 論PICC導管異位可明顯增加PICC其他并發癥的風險，如穿刺點漏液、肢體腫脹、導管脫出、靜脈炎及血栓栓塞等危險情況，常常導致不能完成治療而提前拔管14。下肢PICC導管異位除了與靜脈選擇有關外，還與置管長度的外測量方法、患兒的身體狀況、操作者送管技巧等因素有關。在臨床實踐中，要根據新生兒的日齡、體重、肢端血循環、靜脈暴露等情況綜合考慮、合理選擇靜脈。一般下肢靜脈PICC置管，首選右側下肢大隱靜脈，體重小于1000g的新生兒下肢靜脈異位率高

18、，要慎重考慮。多數異位可以通過各種方法預防或糾正，調整后尖端不在下腔靜脈中上段時，可以繼續輸液，但液體的濃度選擇要慎重，因此置管后必須盡快攝X線片明確導管頭端的位置，以便及時調整，從而降低患兒的痛苦與醫療費用。參考文獻1 Butler-OHara M，DAngio CT，Hoey H，et evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in newbom infantsJJ Pediatr，2012，160(6)：972-9772.00298.2 Wrightson DD.Peripherally

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