1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試傳染病學(xué)復(fù)習(xí)講義：流行性出血熱( 一) 病原學(xué)漢坦病毒屬，為RNA病毒。根據(jù)血清學(xué)檢查。( 二) 流行病學(xué)1、宿主動(dòng)物：主要是嚙齒動(dòng)物類(lèi)，如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要傳染源。2. 傳播途徑要有 5 種，即呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播、母嬰傳播及蟲(chóng)媒傳播。 ( 全部種類(lèi) )3. 人群易感性普遍易感。4. 流行特征有明顯的季節(jié)性 ( 與傳播的鼠類(lèi)有關(guān) )( 三) 發(fā)病機(jī)制1. 休克的發(fā)生機(jī)理本病病程的 3-7 日常出現(xiàn)低血壓休克稱(chēng)為原發(fā)性休克。主要是血管通透性增加，血漿外滲于疏松組織，使血容量下降。此外由于血漿外滲 ( 失血漿性 ) 使血液濃縮，血液粘稠度升高和D

2、IC 的發(fā)生，血液循環(huán)淤滯，進(jìn)一步降低有效血容量。少尿期以后發(fā)生的休克稱(chēng)為繼發(fā)性休克，主要是大出血、 繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足，導(dǎo)致有效血容量降低?！菊骖}庫(kù)】 3. 流行性出血熱早期休克的原因是A. 過(guò)敏性B. 失血漿性C. 出血性D. 感染性E. 心源性答案： B2、出血：發(fā)生機(jī)制1) 血管壁的損傷， 2) 凝血受損：血小板減少和功能障礙，肝素類(lèi)物質(zhì)增加和DIC 所致的凝血機(jī)制異常是主要原因。3、急性腎衰竭發(fā)生機(jī)制：主要由于腎血流不足，腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷， 腎間質(zhì)水腫和出血， 腎小球微血栓形成和缺血性壞死。腎素、血管緊張素的激活，以及腎小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所

3、致。( 四) 臨床表現(xiàn)潛伏期一般為 7 一 14 天。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期 5 期經(jīng)過(guò)。1. 發(fā)熱期 除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。起病急驟，發(fā)熱常在 3940C之間，病程為 37 天。一般體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛： 頭痛、腰痛和眼眶痛一般稱(chēng)為 “三痛”。多數(shù)患者出現(xiàn)胃腸癥狀。部分患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多為重型患者。毛細(xì)血管損害主要表現(xiàn)為充血、 出血和滲出水腫征。 皮膚充血主要見(jiàn)于顏面、頸、胸部等部位潮紅 ( 三紅 ) ，重者呈酒醉貌。腎損害主要表現(xiàn)為蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。2. 低血壓休克期 一般

4、發(fā)生于病程的 46 天。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。 輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。 本期持續(xù)一般 l 3 天。3、少尿期繼低血壓休克期而出現(xiàn)， 亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。少尿或無(wú)尿。少尿期一般發(fā)生在病程的58 天，一般 2 一 5 天。主要表現(xiàn)為急性腎功能損害 ( 尿毒癥 )4、多尿期：一般出現(xiàn)在病程的914 天，尿量逐漸增多，逐漸好轉(zhuǎn)。如治療不當(dāng)可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生電解質(zhì)紊亂。5、恢復(fù)期：多尿期后，尿量逐漸恢復(fù)為2000ml 以下，癥狀、體征基本消失，一般尚需l 3 個(gè)月才能完全恢復(fù)?！菊骖}庫(kù)】 1. 女， 19 歲，農(nóng)民， 12 月在水利工地上突起發(fā)

5、熱，伴頭痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就診時(shí)熱已退，血壓偏低，球結(jié)膜水腫，出血，胸背部見(jiàn)條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)( 出血 ) 。前一日 24 小時(shí)尿量340ml，該病例最可能的診斷是A. 敗血癥B. 血小板減少性紫癜C. 流行性出血熱D. 鉤體病E. 急性腎小球腎炎答案： C解析：患者有發(fā)熱、三痛，熱退后出現(xiàn)低血壓，出血點(diǎn)，是典型的流行性出血熱。故選C(五)診斷1. 血常規(guī)： WBC增高，病處為中性粒增高，后為淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。血小板減少。2. 尿常規(guī)檢測(cè) 尿蛋白，第 4 一 6 病日尿蛋白常為 +，對(duì)明確診斷有意義。 尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)大的融合細(xì)胞， 此細(xì)胞中能檢出出血熱病毒抗原。3.

6、免疫學(xué)檢查 特異性抗體檢測(cè)，包括血清 IgM 和 IgG 抗體。【真題庫(kù)】 2. 某患者，于 1 月 3 日起發(fā)病，三天來(lái)發(fā)熱，惡心、嘔吐，食欲減退，頭痛，四肢酸痛，腰痛。體檢：危重病容，球結(jié)膜充血，無(wú)水腫，咽充血，腋下可見(jiàn)點(diǎn)狀抓痕樣出血點(diǎn)，肝脾未及。血常規(guī)檢查： WBC 12109/L ， N 72%，L 28%，可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)：尿蛋白 (+) ，RBC 25 個(gè) /HP，該患者首先考慮的診斷為A. 鉤端螺旋體病B. 敗血癥C. 流行性出血熱D. 流行性腦脊髓膜炎E. 結(jié)核性腦膜炎答案： C解析：患者有發(fā)熱、三痛，出血點(diǎn)，血中可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞及腎損害，是典型的流行性出血熱。( 六)

7、 治療 本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療?！叭缫痪汀比詾楸静≈委熢瓌t，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。治療一要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。1. 發(fā)熱期治療原則控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。2. 低血壓休克期治療原則 積極補(bǔ)充血容量，注意酸中毒的糾正和改善微循環(huán)功能，包括血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。3. 少尿期治療原則 “穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。4. 多尿期治療原則移行期和多尿早期的治療同少尿期。 多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。5. 恢復(fù)期治療原則 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，

8、逐步恢復(fù)工作。定期復(fù)查?！菊骖}庫(kù)】 4. 男， 28 歲，突起寒顫，高熱，惡心，嘔吐、腰痛已 5 天。體檢：重病容，眼瞼浮腫，球結(jié)膜及胸部皮膚充血，腋下見(jiàn)少許點(diǎn)狀出血點(diǎn)，血壓 70/50 mmHg，懷疑流行性出血熱。本例必須首先考慮的治療措施是 (2001)A. 慎用升壓藥 B. 補(bǔ)充血容量 C. 糾正酸中毒D. 小劑量肝素抗 DIC E. 選用抗病毒治療答案： B解析：流行性出血熱低血壓休克期治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能。(1 2 題共用題干 )男，23 歲，農(nóng)民， 11 月份因發(fā)熱、頭癰、嘔吐3 天入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點(diǎn)。尿常規(guī)：蛋白(+) ，紅細(xì)胞 3-10個(gè)/HP。血常規(guī)：WBC23.0 109/L ，異型淋巴細(xì)胞 10%，PLT 48109/L 。1. 該患者的診斷可能為A. 流行性腦脊髓膜炎B. 斑疹傷寒C. 流行性出血熱D. 鉤端螺旋體病E. 敗血癥2. 該患者住院二天后，熱退但癥狀明顯加重，出血點(diǎn)增加，四肢厥冷，脈