1、血液凈化技術的方法血液凈化技術的方法和原理和原理定義定義CRRT 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進展的繼續至少24小時的體外血液凈化治療技術。CRRT = Continuous 延續性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療 順應癥順應癥急性腎衰急性腎衰 ARF: acute renal failure ARF: acute renal failure腎病綜合癥腎病綜合癥 Nephrotic syndrome Nephrotic syndrome慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failure CHF: chronic hear

2、t failure充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failure Congestive cardiac failure急性肺水腫急性肺水腫 Acute pulmonary oedema Acute pulmonary oedema嚴重水腫嚴重水腫 Severe oedema Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress ARDS: acute respiratory distress syndromesyndrome嚴重乳酸中毒嚴重乳酸中毒 Severe lactate acidos

3、is Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis Acute necrosis pancreatitis燒傷燒傷 Burn Patient Burn Patient藥物中毒藥物中毒 Drug intoxication Drug intoxication順應癥順應癥肝衰肝衰 Liver failure Liver failure肝性腦病肝性腦病 Hepatic encephalopathy Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥擠壓綜合癥/ /橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdo

4、myolysis Rhabdomyolysis高熱高熱 Hyperthermia Hyperthermia移植術后移植術后 Transplantation Transplantation全身炎性反響綜合征全身炎性反響綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome SIRS: systemic inflammatory response syndrome代償性抗炎反響綜合征代償性抗炎反響綜合征 CARS: compensated anti-inflammatory response CARS: compensated anti-inflamma

5、tory response syndromesyndrome混合性抗炎反響綜合征混合性抗炎反響綜合征 MARS: mixed anti-inflammatory response MARS: mixed anti-inflammatory response syndromesyndrome敗血癥及感染中毒性休克敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock Sepsis & Septic shock多臟器功能不全多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome MODS: multi organ dysfunction syndr

6、ome多臟衰多臟衰 MOF: multi organ failure MOF: multi organ failureCRRT忌諱癥忌諱癥無絕對忌諱癥，但以下情況應慎用： 1、顱內出血或顱內壓增高。 2、藥物難以糾正的嚴重休克。 3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。 4、活動性出血。 5、精神妨礙不能配合治療。CRRT 的并發癥的并發癥臨床并發癥臨床并發癥1出血：血液通路建立與拔出血：血液通路建立與拔除、抗凝除、抗凝2血栓血栓3感染和敗血癥感染和敗血癥4生物不相容性和過敏反響生物不相容性和過敏反響5低溫低溫6營養喪失營養喪失7血液凈化不充分血液凈化不充分8低血壓，低血容量低血壓，低血容量技術并

7、發癥技術并發癥1血液通路不暢血液通路不暢2血流下降和體外循環凝血流下降和體外循環凝血血3管路銜接不良管路銜接不良4氣栓氣栓5濾器功能喪失濾器功能喪失6液體和電解質失衡液體和電解質失衡抗凝抗凝假設建立體外循環，就需求運用抗凝劑以防止凝血。假設建立體外循環，就需求運用抗凝劑以防止凝血。運用抗凝劑的目的：運用抗凝劑的目的： 運用最小劑量的抗凝劑；運用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當的抗凝劑程度以到達最好效果；在血中維持適當的抗凝劑程度以到達最好效果；防止出血；防止出血；不影響膜的生物相容性。不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：常用的抗凝劑：A ) A ) 肝素肝素 B ) B ) 低分子肝素低分子肝

8、素C ) C ) 枸櫞酸枸櫞酸CRRT 引見引見 SCU/SCUF 緩慢延續超濾Slow Continuous UltraFiltration CVVH 延續靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 延續靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 延續靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT的作用的作用1.去除細胞因子和炎性介質研討證明，CRRT能排除某些炎癥介質，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、補體C3

9、a 、C5a。但能否能降低MODS病死率還無定論，尚待進一步研討。2.間接糾正血液動力學和內環境異常去除炎性介質；去除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質平衡紊亂。3.改善組織氧代謝 減輕間質水腫，改善微循環使組織細胞吸收氧添加，排除了抑制組織細胞攝取氧的炎癥介質4.補液方便,便于營養支持體外血液循環的建立體內血液循環 vs 體外血液循環靜脈血管動脈血管作用部份 毛細血管心臟血泵靜脈血管動脈血管作用部份 濾器GamCath - 導管導管Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit導管外徑是以 Fr. 為單位 11-12 Fr.Bloodflow 主血管血

10、流方向股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 單針雙腔穿刺針單針雙腔穿刺針單針雙腔穿刺針單針雙腔穿刺針血液濾過器的構造血流廢液流透析液流血流血液濾過器 VS 腎單元 血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面橫截面空心纖維膜空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球原原 理理分子/溶質轉運機理分散/彌散作用 Diffusion對流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉運機理超濾作用 Ultrafiltration各種溶質的去除機制各種溶質的去除機制代表物質清除機制小分子溶質（MW50000）白蛋白對流原理與機制原理與機制彌散彌散對流對流吸附吸附500 500050000

11、分散/彌散作用 Diffusion分散分散/ /彌散作用彌散作用 (Diffusion) (Diffusion) 由于半透膜兩側溶液的濃度由于半透膜兩側溶液的濃度差，溶質從高濃度一側跨膜挪動到低濃度一側，逐漸到達膜差，溶質從高濃度一側跨膜挪動到低濃度一側，逐漸到達膜的兩側溶質濃度相等。用于去除小分子溶質或電解質。的兩側溶質濃度相等。用于去除小分子溶質或電解質。溶質挪動溶質挪動 - - 從較高濃度區域分散從較高濃度區域分散/ /挪動到較低濃度區挪動到較低濃度區域域 對流作用 Convection對流作用對流作用(convection) (convection) 溶質伴隨含有該溶質的溶劑一同經溶質

12、伴隨含有該溶質的溶劑一同經過半透膜的挪動，稱對流。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，過半透膜的挪動，稱對流。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，經過該壓差，溶質隨水的跨膜挪動而挪動。用于去除中大分經過該壓差，溶質隨水的跨膜挪動而挪動。用于去除中大分子量的溶質。子量的溶質。 溶質隨水流移動溶質隨水流移動, , “溶劑拖移溶劑拖移CVVH首要治療目的:經過對流去除溶質和平安去除液體超濾率范圍 12-20 L/24 hours (500 ml/hr)需求置換液 推進對流效應不需求透析液溶質中大分子的去除取決于置換液流速CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy

13、 Options治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液PRISMA血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓血液濾過血液透析血液透析hemodialysisHD 血液透析是利用彌散作用，將患者血液經過半透膜血液透析是利用彌散作用，將患者血液經過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側可透過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側可透過半透膜的分子如水、電解質和中分子物質做跨膜挪動，的分子如水、電解質和中分子物質做跨膜挪動，到達動態平衡，使血液中的代謝產物經過半透膜彌到達動態平衡，使血液中的代謝產物經過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的

14、物質彌散到血液中，散到透析液中，而透析液中的物質彌散到血液中，從而去除體內的有害物質主要是中小分子物質，從而去除體內的有害物質主要是中小分子物質，補充體內所需物質的治療過程。補充體內所需物質的治療過程。CVVHD首要治療目的利用分散作用去除溶質平安管理液體容量需求透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需求置換液溶質小分子的去除取決于血流速和透析液流速血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度

15、高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析濾過血液透析濾過HemodiafiltrationHDF 為彌散去除血液透析和對流去除為彌散去除血液透析和對流去除血液濾過二者的結合。濾器液腔血液濾過二者的結合。濾器液腔需求透析液流動，而血液管路需求置需求透析液流動，而血液管路需求置換液輸注。換液輸注。CVVHDF首要治療目的利用分散和對流作用去除溶質平安管理液體容量結合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需求透析液需求置換液eplacement血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/minCVVHDFContinuous Veno-Venous Hem

16、odiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析濾過 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析濾過壓力監測壓力監測濾器前壓力接頭濾器前壓力接頭靜脈壺血泵漏血探測器壓力釋放夾電圈廢液泵注射器泵后稀釋泵前稀釋泵動脈壓力接頭空氣探測器廢液壓力接頭靜脈回輸壓力接頭動脈壓動脈壓-50 to 150濾器壓濾器壓+100 to 250廢液壓廢液壓 +50 to -150靜脈壓靜脈壓+50 to 150治療中的典型壓力治療中的典

17、型壓力 動脈壓動脈壓Access PressureAccess Pressure丈量當血液分開病人血液通路丈量當血液分開病人血液通路( (例如雙例如雙腔導管腔導管) )時的壓力時的壓力( (體外的體外的) )動脈壓的丈量是為了防止血液泵過度動脈壓的丈量是為了防止血液泵過度用力的抽吸用力的抽吸動脈壓力丈量位置是在血泵之前，典動脈壓力丈量位置是在血泵之前，典型壓力是型壓力是-50 -50 至至-150 mmHg-150 mmHg。 治療中的典型壓力治療中的典型壓力 濾器壓濾器壓Filter PressureFilter Pressure丈量當血液進入血濾器時的壓力丈量當血液進入血濾器時的壓力這壓力

18、丈量位置是在血泵之后和血濾器之前這壓力丈量位置是在血泵之后和血濾器之前由于在濾器前丈量，故它的數值是正壓力由于在濾器前丈量，故它的數值是正壓力( (也是也是PrismaPrisma配套中最高的正壓力配套中最高的正壓力) )，典型壓力，典型壓力是是+100 +100 至至+250 mmHg+250 mmHg。 治療中的典型壓力治療中的典型壓力 廢液壓Effluent Pressure丈量廢液管中當濾出液分開血濾器時的壓力根據所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負壓，典型壓力是+50 至-150 mmHg。 TMP 跨膜壓跨膜壓反響治療過程中作用在血濾器膜上的壓力反響治療過程中作用在血濾器膜上的壓力計算公式計算公式 TMP=濾器壓濾器壓+靜脈壓靜脈壓/ 2 廢液壓廢液壓 P 血濾器壓力下降血濾器壓力下降反映血液經過血濾器時的阻力反映血液經過血濾器時的阻力計算公式計算公式 P = 濾器壓濾器壓 靜脈壓靜脈壓病人的個體差別病人的個體差別血壓血壓體形體形普通情況普通情況血球比容血球比容取血位置、血管條件和雙腔插