1、腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項1. 背景。2. 腎上腺影像學及腎上腺靜脈解剖。3. AVS的注意事項及術前準備。4. AVS標準操作流程。腎上腺靜脈取血術及注意事項1. 背景。2. 腎上腺影像學及腎上腺靜脈解剖。3. AVS的注意事項及術前準備。4. AVS標準操作流程。腎上腺靜脈取血術及注意事項 特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathic hyperald-osteronism )和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producing adenoma ) 是原醛癥(PA:primary aldosteronism)最常見的兩種亞

2、型, 分別占原醛癥的70%及30%。腺瘤患者手術能治愈, 而特醛癥患者手術療效不佳, 多用藥物治療, 因此需要在術前對兩者進行鑒別診斷。 最常用鑒別方法腎上腺影像學檢查與體位激發(fā)試驗(PST)。腎上腺靜脈取血術及注意事項 PST 原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性, 不受腎素血管緊張素的影響, 取站立位后血醛固酮不上升; 而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性, 且對血管緊張素反應增強, 在站立位時, 血管緊張素分泌升高即可使血醛固酮增多。腎上腺靜脈取血術及注意事項 腎上腺的影像學檢查目前仍是原醛癥患者術前鑒別診斷的主要手段, 但對于直徑小于1cm 的腫瘤, 與IHA難以區(qū)別。 影像檢查對原醛癥

3、患者, 尤其是IHA易發(fā)生漏診、誤診；體位激發(fā)試驗在IHA及APA患者中有相當一部分重疊, 因此需要其他手段輔助。腎上腺靜脈取血術及注意事項 腎上腺靜脈采血(AVS:adrenal venous sampling) 是一種原醛癥鑒別診斷的方法，在分型診斷上敏感性和特異性均可達到90以上，被公認為PHA診斷和分型的金標準。腎上腺靜脈取血術及注意事項1. 背景。2. 腎上腺影像學及腎上腺靜脈解剖。3. AVS的注意事項及術前準備。4. AVS標準操作流程。腎上腺靜脈取血術及注意事項1.解剖學：位于腎筋膜囊內，周圍有豐富的低密度脂肪組織。右腎上腺位于右腎上極前內上方，在右膈肌腳外側與肝右葉內緣之間，

4、前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位于左腎上極前內方，前外側毗鄰胰體尾部，內側為左膈肌腳。側支厚度小于10，面積小于1502，重量1216g。2.組織學：皮質、髓質和基質。3.生理學：皮質產生和分泌醛固酮、皮質醇和雄激素，髓質產生兒茶酚胺。腎上腺靜脈取血術及注意事項1.位置：右側：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內緣與膈肌之間；左側：腎上極前方偏內側2.形態(tài)：右側：逗號狀線條形或人字形 左側：倒Y字形、V字形、三角形。 邊緣平直或稍有內凹3.大小：厚度長度寬度=1 3 3cm，不超過同層面膈肌角厚度。4.信號特點：與肝臟相近。 腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項

5、腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項 腎上腺靜脈取血術及注意事項 腎上腺靜脈與自腎上腺門發(fā)出的同名動脈伴行，兩側各1 支，又稱為中央靜脈。左側中央靜脈經過整個左腎上腺縱軸，位置恒定，長14 cm，直徑45mm，向下與膈下靜脈共干后，通常在脊柱左側約1 cm 處進入左腎靜脈。右側中央靜脈向尾側成角，長115mm，直徑3.55mm。右側中央靜脈或可為雙支，總有1 支中央靜脈進入IVC。腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項1. 背景。2. 腎上腺影像學及腎上腺靜脈解

6、剖。3. AVS的注意事項及術前準備。4. AVS標準操作流程。腎上腺靜脈取血術及注意事項 停服B受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，利尿劑至少4周，安體舒通至少6周。可用CCB和受體阻滯劑。 在固定時間段(早晨810時)進行操作，操作前患者臥床8小時 糾正血鉀水平至正常值腎上腺靜脈取血術及注意事項 完善腎上腺CT 術前NS 500ml ivgtt *2天，左手留置針 術前所有患者均在病房于右肘正中靜脈置入20G的留置針（B. Braun公司產品）并固定備用（部分中心的做法）。腎上腺靜脈取血術及注意事項1. 背景。2. 腎上腺影像學及腎上腺靜脈解剖。3. AVS的注意事項及術前準備。4. A

7、VS標準操作流程。腎上腺靜脈取血術及注意事項 PHA確診患者，CT顯示為“正常”腎上腺、單側肢體增厚、單側小腺瘤( 70歲 術日晨血壓180/110mmHg 心功能不全-級 慢性腎功能不全，肌酐200mol/L 血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病腎病患者 6個月內有不穩(wěn)定心絞痛史或急性心肌梗死史 6個月內有腦血管意外史 患者本人不考慮手術治療 腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項 右側腎上腺靜脈向下成角過大 右側腎上腺靜脈變異較大 右側腎上腺造影形態(tài)各異 腎上腺靜脈取血術及注意事項福醫(yī)大附一院 彭峰教授提供的影像右側：MP A1;左側TIG、JL4/5腎上腺靜脈取血術及注意事項導管選

8、擇相對簡單，操作時間短。90%以上的患者右側腎上腺插管使用5F MPA1導管 即可成功，所有患者左側腎上腺插管僅需使用1條5F TIG導管。 插管成功率較高，尤其適合初學者。 術后肘正中靜脈穿刺點適度加壓包扎，不需臥床制動。 并發(fā)癥少。腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈取血術及注意事項腎上腺靜脈造影形態(tài)劃分：腺體型，三角型，“” 型，蜘蛛型，不規(guī)則型。腎上腺靜脈取血術及注意事項 血樣中過高濃度的碘對比劑可能會影響檢測值的準確性（3ml）。因此，采樣前盡量去除對比劑。采樣時用10ml的注射器，采血量要求最少5 ml，最好6 ml。 抽吸時應注意：間歇溫和抽吸。抽吸時注射器內保留一定量氣體，以降

9、低抽吸負壓。必要時自行回流（即讓靜脈血從導管尾端自行滴入采樣瓶）。腎上腺靜脈取血術及注意事項 備管：左右側各備3管，2管測定醛固酮，1管測定皮質醇。下腔靜脈備2管，分別測定醛固酮和皮質醇。 采血樣后樣本置于-15至0環(huán)境中轉送并盡快檢測。腎上腺靜脈取血術及注意事項 腎上腺靜脈破裂（5-10%，右側為甚） 腎上腺靜脈血栓 腎上腺梗死 腎上腺血腫 采血失敗（右側可達30%）主要相關因素 導管操作不當 造影劑推注過多腎上腺靜脈取血術及注意事項 第一步，判斷腎上腺靜脈插管是否成功。選擇性指數(SI)：(左或右腎上腺靜脈)皮質醇(下腔靜脈)皮質醇2時，可以確定導管位置準確，取血樣本可靠。腎上腺靜脈取血術及注意事項 第二步，即確認是否存在單側優(yōu)勢分泌。 單側化指數（LI）：優(yōu)勢側(D)和非優(yōu)勢側(ND)腎上腺靜脈血醛固酮皮質醇比值之比AC(D)：AC(ND)2 同時非優(yōu)勢側腎上腺靜脈和下腔靜脈血醛固酮皮質醇比值之比AC(ND)：AC(P)1注：注：A：醛固酮；：醛固酮；C：皮質醇。：皮質醇。腎上腺靜脈取血術及注意事項 AVS告訴我們哪