1、2009年中醫、中西醫結合醫師資格實踐技能考試培訓 第三站：病史采集 溫州市中醫院 林上助站次師承或確有專長人員（中醫、中西醫執業、助理）考試內容分值考試時（分鐘）第一站辨證論治3560第二站體格檢查715中醫操作8中醫操作8西醫操作7病史采集如何采集病史？1條理分明，從主訴開始逐步由深入進行詢問2 抓住重點，從現病史入手 病因與誘因 起病情況與患病時間 主要癥狀的特點 病情的發展與演變 伴隨癥狀 診治經過 病程中的一般情況 3 避免人為影響，準確真實了解病情 4 態度和藹，系統全面采集病史既往考試采集病史存在的問題1 條理不清2 不抓重點，脫離主訴（指大部分內容）進行問詢3 問診內容不全面4

2、 有提綱內容，但缺少具體內容5 無實質內容采集病史的思路 根據主訴考慮有哪些病的可能 為了弄清這些病應如何進行病史采集 為了與一些疾病進行鑒別診斷需要問些什么第三站第三站 臨床答辯樣題臨床答辯樣題一、病史采集樣題一、病史采集樣題樣題一：患者，男，66歲。心慌陣作3年，加重5天。要求：請你按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應如何詢問該患者的現病史及相關病史的內容。評分要點評分要點一、問診內容一、問診內容（一）現病史（一）現病史1、根據主訴了解從發病到就診前疾病的發生、發展變化、診治經過及相關的鑒別診斷。（1）詢問發病時間、起病緩急、病因和診因；與體力活動、進食、情緒等的關系；（2）了解心慌

3、與胸悶等主要癥狀與伴隨癥狀的發生、發展、程度及演變情況；（3）是否有氣急、夜間陣發性呼吸困難、乏力、惡心、頭暈等相關癥狀；（4）結合中醫十問了解目前疾病的情況。2、診療經過（1）是否到醫院診治？是否做過心電圖等檢查？（2）用過何種藥物治療？效果如何？（二）相關病史（二）相關病史1、與該病有關的其他病史：既往有無類似病史、有無家族史、有無甲亢史等；2、既往有無藥物過敏史。二、問診技巧二、問診技巧（一）條理性好，能抓住重點；（二）圍繞病情詢問；（三）問診語音恰當。發熱 人體正常體溫 口測法：36.337.2 肛測法：36.537.7 腋測法：36.037.0 發熱的臨床分度： 低熱：37.338

4、中等度熱：38.139 高熱：39.141 超高熱：41 以上 西醫發熱的原因 1感染性發熱 2 非感染性發熱 無菌性壞死組織吸收 變態反應 內分泌與代謝疾病 體溫調節中樞功能失調 某些直接導致皮膚散熱減少的疾病 自主神經功能紊亂臨床常見的熱型1 稽留熱2 弛張熱3 間歇熱4 不規則熱5 回歸熱中醫對發熱的認識1 惡寒發熱2 壯熱3 寒熱往來4 潮熱5 不規則熱6 身熱不揚發熱采集要點1 起病的緩急、誘因，加重或緩解因素2 年齡與性別3 發熱的程度和熱型及持續時間4 伴隨癥狀5 治療經過6 一般情況7 相關病史發熱病史采集舉例1 男，34歲，發熱伴鼻塞、流涕2天2 男，7歲，發熱伴咳嗽2天3

5、女，20歲，發熱伴腰痛3天4 男，9歲，發熱伴嘔吐3天5 女，40歲，發熱伴腹痛3天6 女，40歲，發熱伴黃疸5天頭痛 引起頭痛的原因 1 顱腦病變：顱內感染、腦血管病變、占位性病變、顱腦外傷、其他如如偏頭痛等 2 顱外病變：顱骨疾病、三叉神經痛、頸椎病、五官疾病等 3 全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如貧血等 4 神經癥：神經衰弱及癔病頭痛伴腦膜刺激征的臨床意義 顱內感染、蛛網膜下腔出血等顱內壓增高頭痛的特點 頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐神經性頭痛特點 多為電擊、燒灼樣痛或刺痛，持續時間短暫采集要點1 起病的緩急與年齡2 頭痛的部位3 頭痛的程度與性質4 頭痛的發生與持續時間5 影響頭痛

6、的因素6 伴隨癥狀7 治療經過8 一般情況9 相關病史頭痛病史采集舉例1 男，49歲，間歇性頭痛3年2 男，60歲，頭痛伴右側肢體癱瘓3天胸痛 引起胸痛的原因： 1 胸壁胸廓疾病 2 呼吸系統疾病 3 心臟與大血管疾病 4 縱隔疾病 5 其他如食道疾病等胸痛的性質與臨床意義1 肋間神經痛陣發性的灼痛或刺痛2 帶狀皰疹刀割樣痛或灼痛3 食管炎燒灼感4 心絞痛壓榨性伴窒息感5 急性心肌梗死疼痛劇烈而持久伴頻臨死感并向左肩和左臂內側放射6 干性胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛7 原發性支氣管肺癌及縱隔腫瘤悶痛心絞痛與心肌梗死的胸痛特點心絞痛心肌梗死時間發作時間短持續時間長，不易緩解性質壓榨性伴窒息感疼痛劇烈

7、而持久伴頻臨死感并向左肩和左臂內側放射緩解情況硝酸甘油可緩解無效伴隨癥狀無面色蒼白、大汗、血壓下降或休克多有食管炎引起的胸痛特點 呈燒灼感，部位多在胸骨后，飽餐后出現，仰臥或俯臥位加重，服制酸劑和促動力藥可減輕或消失，伴噯氣、反流、泛酸胸痛病史采集要點1 發病年齡與性別2 起病急緩及持續時間3 胸痛的性質4 胸痛的部位及特點5 影響胸痛的因素6 伴隨癥狀7 治療經過8 相關病史9 一般情況胸痛病史采集舉例1 女，55歲，發作性左胸疼痛半個月2 男，25歲，胸痛伴發熱咳痰三天腹痛 腹痛病因： 1 急性腹痛：腹腔內臟器急性炎癥，腹膜急性炎癥，腹腔內臟器阻塞或擴張，腹腔內臟器扭轉或破裂，腹腔內血管病

8、變，腹壁病變，胸部疾病所致的腹部牽涉痛，其他如鉛中毒等。 2 慢性腹痛：消化性潰瘍，腹腔內臟器的慢性炎癥，腹腔內臟器慢性扭轉，腹腔內實質性臟器病變，腹腔內腫瘤，中毒與代謝障礙，神經精神因素等。急性腹痛的特點 起病急，病情重，疼痛劇烈，轉變快。腹痛的常見伴隨癥狀及臨床意義1 急性腹痛伴發熱寒戰2 腹痛伴黃疸3 腹痛伴休克4 腹痛伴嘔吐5 腹痛伴腹瀉6 腹痛伴嘔血或柏油樣便7 腹痛伴便血8 腹痛伴里急后重9 腹痛伴血尿胃和十二指腸潰瘍腹痛的特點 胃潰瘍：痛的部位常在劍突下或偏左，餐后0.5-2小時發作，經1-2小時胃排空后緩解，其規律是：進食疼痛緩解。 十二指腸潰瘍：痛的部位常在劍突下偏右，空腹時

9、痛，餐后3-4小時發作，進食后緩解，其規律：進食緩解疼痛腹痛病史采集1 年齡與性別2 起病與誘因3 腹痛部位4 腹痛的性質與程度5 影響腹痛的因素6 腹痛的伴隨癥狀7 治療經過8 一般情況9 相關病史腹痛病史采集舉例1 男，36歲，胃脘部疼痛2日關節痛 關節痛的病因：外傷、感染、自身免疫病、代謝障礙、血液病、退縮性關節病、骨關節腫瘤。病史采集要點1 年齡與性別2 起病緩急與時間3 誘因4 關節痛程度5 疼痛部位及單關節痛或多關節痛6 關節痛的演變7 關節痛是否對稱性8 關節痛的伴隨癥狀9 治療經過，一般情況，相關病史關節痛病史采集舉例1 女，56歲，關節痛1年咳嗽與咳痰 咳嗽與咳痰的病因：呼吸

10、道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中樞神經因素咳嗽伴咯血臨床意義 支氣管擴張、肺結核、原發性支氣管肺癌、二尖瓣狹窄咳嗽伴大量膿性痰臨床意義 肺膿腫、支氣管擴張肺炎球菌肺炎咳嗽與咳痰特點 咳鐵銹色痰咳嗽于清晨起床或夜間睡眠時加劇的臨床意義 見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫。病史采集要點1 年齡與性別2 職業與環境3 咳嗽聲音、性質與時間4 痰的性質與量5 伴隨癥狀6 治療經過7 一般情況8 相關病史咳嗽與咳痰的病史采集舉例1 男，26歲，咳嗽2天咯血 咯血病因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、其他如血液病等咯血伴胸痛的臨床意義 見于肺炎球菌肺炎、肺結核、原發性支氣管肺癌、肺梗死等咯血與嘔血

11、的鑒別 咯血 嘔血 病史 肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病 消化潰瘍、肝硬化等出血前癥狀 咽癢、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯血 嘔出，可為噴射狀出血顏色 鮮紅 棕色和暗紅色，有時呈鮮紅色血的混合物 泡沫、痰 食物殘渣、胃液酸堿反應 堿性 酸性柏油樣便 無（如咽下血液時有） 有出血后痰的性狀 痰中帶血 無痰咯血病史采集1 年齡2 咯血量3 全身情況4 顏色與性狀5 伴隨癥狀6 相關病史7 治療經過8 一般情況咯血病史采集舉例1 女，35歲，間斷大量咯血伴咳膿痰5天呼吸困難引起呼吸困難的主要原因：1 呼吸系統疾?。汉粑雷枞⒎闻K疾病、胸廓于胸膜疾病、神經肌肉疾病、膈運動障礙

12、2 循環系統疾病3 中毒性疾病4 血液系統疾病5 神經精神因素呼吸困難的臨床類型1 肺源性呼吸困難：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難。2 心源性呼吸困難3 中毒性性呼吸困難4 血源性呼吸困難5 神經精神性呼吸困難呼吸困難病史采集要點1 年齡與性別2 呼吸困難發生的誘因3 起病緩急4 患者的姿態5 呼吸困難伴隨癥狀:發熱、一側胸痛、昏迷、哮鳴音、咳嗽咳痰6 治療經過7 一般情況8相關病史呼吸困難病史采集舉例1 女，31歲，發作性呼吸困難伴咳嗽2天2 男，67歲，呼吸困難伴兩下肢浮腫7天。心悸心悸原因：1 心臟搏動增強2 心律失常:心動過速、心動過緩、心律失常3 心臟神經癥4 絕經期

13、綜合征5 肝心綜合征心悸伴暈厥抽搐的臨床意義 見于高度完全性房室傳導阻滯、陣發性室性心動過速、病態竇房結綜合征、心房顫動等引起的心源性腦缺血綜合征心悸伴心前區疼痛的臨床意義 見于冠狀動脈硬化性心臟病、心包炎、心肌炎、肥厚梗阻型心肌病等心悸病史采集要點1 發病的年齡與性別2 誘因3 伴隨癥狀4 治療經過5 一般情況6 相關病史心悸病史采集舉例1 男，47歲，發作性心悸胸悶2年，加重1日惡心與嘔吐惡心與嘔吐的原因：1 反射性嘔吐：消化系統疾?。ㄈ缪屎怼⑽改c、肝膽胰、腹膜與腸系膜、藥物反應）循環系統疾病、泌尿相同與生殖系統疾病、眼部疾病、急性傳染病、刺激嗅味視覺引起嘔吐2 中樞性嘔吐：中樞神經系統疾

14、病、藥物或化學毒物的作用、內分泌及代謝障礙、妊娠反應3 前庭功能障礙4 神經性嘔吐惡心與嘔吐的病史采集1 性別與年齡及時間2 嘔吐的誘因與特點3 嘔吐與進餐的關系4 嘔吐物的量與性狀5 伴隨癥狀6 治療經過7 一般情況8 相關病史惡心與嘔吐的病史舉例1 男，54歲，反復上腹部脹滿半年，嘔吐隔夜食物3日2 男，15歲，嘔吐伴中上腹疼痛1天嘔血嘔血的原因：1 食管疾病2 胃與十二指腸疾病3 肝膽疾病4 胰腺疾病5 急性傳染病6 血液病7 其他：如尿毒癥等消化性潰瘍嘔血的特點 一般發生在上腹痛發作期嘔血的病史采集1 年齡與性別2 起病與誘因3 與腹痛的關系4 出血量5 顏色6 常見伴隨癥狀7 治療經

15、過、一般情況8 相關病史嘔血病史采集舉例1女，56歲，嘔吐咖啡色物1日便血便血原因：1 嘔血的所有原因2 直腸與肛管疾病3 結腸疾病4 小腸疾病便血伴里急后重的臨床意義 提示肛門與直腸疾病，見于細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等便血伴腹痛的臨床意義 伴慢性反復上腹痛，呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕者消化性潰瘍 上腹絞痛，黃疸多為膽囊或膽管出血便血病史采集1 年齡與性別2 起病緩急與誘因3 血便的顏色與性狀4 出血量5 與大便的關系6 伴隨癥狀7 治療經過、一般情況8 . 相關病史便血病史采集舉例1 男，50歲，消瘦3個月，血便1周腹瀉腹瀉的原因：1急性腹瀉： 急性腸道疾病：急性腸道感染、細菌性食物

16、中毒 急性中毒：動物中毒、植物中毒、化學毒物 傳染病 藥物性腹瀉 其他：如甲狀腺危象2 慢性腹瀉： 胃部疾病 腸道疾病：腸道感染性疾病、腸道非感染性炎癥、腸道腫瘤、小腸吸收不良、腸功能紊亂 胰腺疾病 肝臟疾病 內分泌與代謝障礙疾病 藥源性腹瀉腹瀉伴里急后重的臨床意義 見于急性細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等腹瀉伴顯著消瘦和（或）營養不良的臨床意義 多考慮小腸吸收不良的各種疾病消化系統癌和甲亢腹瀉的病史采集1 發病年齡與性別2 病因與誘因3 起病與病程4 地域與季節5 排便情況與糞便性狀6 腹瀉與腹痛的關系7 伴隨癥狀8 治療經過與一般情況9 . 相關病史腹瀉的病史采集舉例1 男，34歲，腹瀉、腹痛

17、5天2 女，30歲，腹瀉伴消瘦汗多2個月黃疸黃疸的病因：1 溶血性黃疸2 肝細胞性黃疸3 膽汁淤積性黃疸4 先天性非溶血性黃疸黃疸病史采集1 年齡與性別2 發病的緩急3 黃疸的程度4 皮膚黃疸的色澤5 尿色的變化6 大便的變化7 持續時間與變化8 伴隨的癥狀9 治療經過、一般情況、相關病史黃疸病史采集舉例1 男，57歲，鞏膜皮膚黃染1個月2 女，40歲，中上腹疼痛伴發熱黃疸3天消瘦消瘦的病因：1 內分泌疾病引起的消瘦2 慢性消耗性疾病引起的消瘦3 慢性消化系統疾病引起的消瘦4 慢性感染5 口腔疾病及神經系統疾病6 藥物因素引起的消瘦7 神經性厭食消瘦病史采集1 年齡與性別2 體重下降的時間3

18、伴隨癥狀4 地域性5 治療經過、一般情況6 . 相關病史消瘦的病史采集舉例1 男，55歲，消瘦，多飲，多食2個月2 男，60歲，中上腹隱痛伴消瘦2個月水腫水腫原因：1 全身性水腫：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養不良性水腫、其它2 局部性水腫：局部靜脈回流受阻、淋巴回流受阻、血管神經性水腫。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別1 基礎疾病2 誘因3 水腫部位4 伴隨癥狀5 其它水腫的病史采集1 年齡與性別2 誘因3 水腫的部位4 水腫發生的時間5 水腫的特點6 水腫的伴隨癥狀7 治療經過、一般情況8 . 相關病史水腫的病史采集舉例1 男，29歲，水腫反復發作5年，加重一周驚厥驚厥的原因：1 顱

19、內疾病：感染、外傷、寄生蟲病、血管性疾病、腫瘤、先天性異常及變性疾病2 全身性疾?。焊腥?，缺氧、心源性缺血、代謝和營養及內分泌疾病、中毒。驚厥的病史采集1 年齡2 誘發因素與原因3 發作形式4 伴隨癥狀5 治療經過、一般情況6 . 相關病史驚厥的病史采集舉例1 女，2歲，高熱1日，驚厥發作半小時。意識障礙意識障礙的原因：1 全身性疾?。褐囟燃毙愿腥?、內分泌與代謝障礙、循環障礙、藥物與化學毒品中毒、物理因素2 顱內疾病：感染性疾病、非感染性疾病意識障礙程度分級1 嗜睡2 意識模糊3 昏睡4 昏迷意識障礙的病史采集1 起病及誘因2 年齡3 基礎疾病4 意識障礙的過程5 服藥史6 伴隨癥狀7 治療經

20、過、一般情況、相關病史、意識障礙病史采集舉例1 男，38歲，昏迷伴唇櫻桃紅色2小時2 女，29歲，昏迷伴汗多、口吐白沫10分鐘3 男，50歲，突發半身不遂伴昏迷嘔吐半天少尿少尿的概念：少尿：400ml/24h或17ml/h無尿：100ml/24h少尿少尿的原因：1 腎前性少尿或無尿2 腎源性少尿或無尿3 腎后性少尿或無尿少尿的病史采集1 起病緩急與誘因2 臨床特點3 伴隨癥狀4 治療經過、一般情況5 . 相關病史少尿的病史采集舉例1 男，46歲，無尿伴惡心、嘔吐2日多尿概念：2500ml/24h多尿多尿的原因：1 滲透性利尿2 抗利尿激素缺乏3 腎小管對抗利尿激素不敏感4 其它：如神經性多尿多尿的病史采集1 年齡與性別2 起病急緩與時間3 伴隨癥狀4 治療經過、一般情況5. 相關病史多