1、第第22章章 抗慢性心功能不全藥物抗慢性心功能不全藥物drugs used in chronic cardiac insufficiencykey points掌握：1.地高辛的藥理作用、臨床應用、不良反應及中毒救治2.強心苷類藥物正性肌力作用的特點和機制熟悉：1. 血管緊張素轉化酶抑制藥抗chf的作用機制及應用2.血管緊張素（at1）受體拮抗藥抗chf的作用機制及應用了解： 1.慢性心功能不全時心臟的病理生理改變及神經內分泌、信號轉導等變化。2.治療chf藥物的分類。3.利尿藥、血管擴張藥、受體阻斷藥、鈣拮抗藥、非苷類正性肌力藥的抗chf作用機制及應用。 brief description慢

2、性心功能不全(充血性心力衰竭) （chronic cardiac insufficiency or congestive heart failure,chf） 是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當的靜脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織所需要的一種病理狀態。causes of developing chf 心肌病：如心肌炎、擴張型心肌病，廣泛前壁心肌梗死等；高血壓、瓣膜病變、肥厚型心肌病、肺動脈高壓或縮窄性心包炎等引起心室負荷過重及心室舒張充盈受限。clinical symptoms心肌收縮力 動脈系統供血不足、靜脈系統淤血前后負荷、耗氧量、心率 、心輸出量、組

3、織缺血、肺淤血等乏力、呼吸短促、外周水腫或肺水腫。第第1 1節節 pathology of chf and the classifications神經內分泌變化 早期代償，晚期代償失調- 交感神經系統的激活： 是最敏感的調節與代償機制 心收縮力增強、血管收縮等- 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(raas)的激活：作用來得慢但持久.血管收縮、心肌肥厚等心肌腎上腺素受體信號轉導的變化 -心肌1受體下調： -1受體與興奮性gs蛋白脫偶聯: -g蛋白偶聯受體激酶(grks)增加: chf時心肌結構及功能變化 功能變化：收縮性減弱心率加快前后負荷及心肌耗氧量增加心臟收縮和舒張功能障礙 結構變化：心肌細胞凋

4、亡ecm各種成分增多心肌肥厚與重建(remodeling)purpose of treating chf 傳統目標：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學變化 現代目標：除上述目標外，還應能防止并逆轉心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質量、降低患者死亡率和改善預后。acting points of the drugs 加強心肌收縮力： 即正性肌力作用藥(positive inotropic drugs)：強心苷 、非強心苷類的正性肌力作用藥l擴血管及逆轉心肌肥厚： 血管緊張素i轉化酶抑制藥(acei) 降低前后負荷： 擴血管藥、利尿藥classifications 強心苷類：地高辛等 raas抑制藥：

5、卡托普利，氯沙坦等 利尿藥：呋塞米，氫氯噻嗪等 受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等 擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等 非苷類正性肌力藥：米力農、維司力農第第2 2節節 強心苷類強心苷類cardiac glycosides 是一類有強心作用的苷類化合物 主要來源于植物 玄參科、夾竹桃科植物 紫花洋地黃，毛花洋地黃 藥物有洋地黃毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 去乙酰毛花苷 （ deolanoside,又名西地蘭） 毒毛花苷k（strophantin k）relationshipbetween the structure andeffectl苷元：苷元：強心所必需

6、，有三個活性部位強心所必需，有三個活性部位 -c3位點有位點有-羥基；羥基； -c14位點有位點有-羥基；羥基； -c17位連接位連接構型的不飽和內酯環；構型的不飽和內酯環；l糖：糖：葡萄糖和洋地黃毒糖，無強心作用，葡萄糖和洋地黃毒糖，無強心作用，但可影響強心苷的藥動學特點但可影響強心苷的藥動學特點 體內過程體內過程 根據藥物的脂溶性高低排列順序為洋地黃毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷k。可表現如下特點：從口服制劑到注射劑應用；從在肝臟代謝到以原形腎臟排泄；從長效到短效。洋地黃毒苷生物利用度較高（90%100%），有腸肝循環故作用持久；地高辛的代謝有賴于腸道細菌的存在，一些抗菌藥物對細菌產

7、生抑制作用，減少了地高辛的代謝，可提高地高辛的血藥濃度。地高辛（地高辛（ digoxin ）pharmacological actions一、心臟一、心臟1. 正性肌力作用 選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力心輸出量增加動脈供血增多、心臟排空完全心衰癥狀被糾正。 特點：提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率，使心肌收縮有力而敏捷。舒張期相對延長，有利于心肌休息增加心衰患者的心輸出量降低心衰患者的耗氧量正性肌力作用機制 增加興奮時心肌細胞內ca2+量 k knanananak knanananananananak kk knkankananananananak kk knkankancencecaca

8、cacacaca - 治療量強心苷適度抑制心肌細胞na+、k+-atp酶中毒量強心苷強烈抑制na+、k+-atp酶 胞內na+、ca2+ k+心肌細胞自律性、傳導性心律失常2.負性頻率作用（減慢竇性頻率）機制：繼發于正性肌力作用，使迷走神經興奮；增加心肌對迷走神經的敏感性。心臟作功，耗o2心臟休息時間，有利于心功能恢復回心血量心搏量冠脈血液灌注時間，心肌供血供o23. 3. 對傳導組織和心肌電生理特性的影響對傳導組織和心肌電生理特性的影響電生理特性 竇房結心房 房室結浦肯野纖維自律性 傳導性 有效不應期 （1）降低竇房結自律性，減慢心率（負性頻率）：增強迷走神經活性，加速竇房結細胞的k+外流，

9、增加最大舒張電位，自律性降低。（治療量）（2）減慢房室結傳導性（負性傳導）：增強迷走神經活性，減少ca2+內流。（治療量）（3）縮短心房肌有效不應期：迷走神經促k+外流所介導。（治療量）（4）提高浦氏纖維的自律性（正性自律性）：抑制浦氏纖維的na+-k+-atp酶，胞內缺k+，減少最大舒張電位，導致自律性提高。是強心苷中毒引起心律失常的機制。4. 對心電圖對心電圖(ecg)的影響的影響 治療量治療量 t波壓低，甚至倒置；波壓低，甚至倒置；s-t段呈魚鉤段呈魚鉤狀，與動作電位狀，與動作電位2相縮短有關。相縮短有關。 隨之隨之p-r間期延長，說明房室傳導間期延長，說明房室傳導減慢。減慢。 q-t間

10、期縮短，反映心室收縮期縮間期縮短，反映心室收縮期縮短，提示浦肯野纖維短，提示浦肯野纖維erp及及apd縮縮短。短。 p-p間期延長，說明心率減慢間期延長，說明心率減慢. 中毒量中毒量：可引起各種心律失常可引起各種心律失常二、其他作用1. 對神經系統的作用 治療量：直接/反射性抑制交感神經活性增強迷走神經活性中毒量：增強交感神經活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常的發生興奮 ctz引起嘔吐中樞神經興奮癥狀：行為失常、譫妄等三 利尿作用對心衰患者利尿明顯：增加腎血流對正常人或非心性水腫患者有輕度利尿作用：抑制腎小管細胞na+-k+-atp酶，減少對na+的再吸收。四 對血管的作用 直接收縮血

11、管平滑肌臨床應用 clinical uses1. 治療chf特點： 對伴有心房纖顫或心室率快者療效最佳。 對瓣膜病、高血壓、先心等所致chf療效較好。 對繼發于甲亢、嚴重貧血、vitb1缺乏等引起的chf療效較差 對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、活動性心肌炎等引起的chf療效差 對機械阻塞性心衰，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窄等引起的chf基本無效。2. 某些心律失常 心房顫動：通過抑制房室傳導，使較多沖動不能穿透房室結到達心室而隱匿在房室結中，減少心室頻率 心房撲動：通過縮短不應期，使房撲轉為房顫，然后再發揮治療房顫的作用。 陣發性室上性心動過速：已少用。不良反應 adverse r

12、eactions 心臟毒性反應：過速性心律失常：室性早搏最早見常見。與心肌細胞內失k+有關過緩性心律失常：竇性心動過緩(60bpm)、房室傳導阻滯。 胃腸道反應 中樞神經系統：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復視等，應停藥）。防治措施防治措施1. 預防 根據患者年齡、腎功能、心臟狀況等制訂用藥方案，并根據臨床反應調整劑量。 注意避免誘發因素電解質紊亂：低k+、低血鎂、高ca2+等。疾病因素：甲低、嚴重心衰、嚴重心肌損害等易引起中毒。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。警惕中毒先兆癥狀：如一定次數的室性早搏、竇性心動過緩（少于60bpm）、色視障礙等。治療 及時停用強心苷 補k+

13、（并發傳導阻滯者不能補） 使用抗心律失常藥頻發室早、室速：苯妥英鈉、利多卡因竇性心動過緩、房室傳導阻滯：阿托品 地高辛抗體fab片段第三節 raas 抑制藥1血管緊張素i轉化酶抑制藥angiotensin-converting enzyme inhibitors（acei） 常用藥物：卡托普利（captopril)、依那普利（enalapril)等治療chf的作用機制 1. 抑制angi轉化酶的活性： -angii生成減少，醛固酮生成減少-緩激肽（可促no及pgi2產生）降解減少2. 抑制心肌及血管的重構逆轉重構的機制 acei抑制angii的形成，中止angii的致肥厚、促生長及誘導相關原癌

14、基因的表達作用，防止和逆轉心肌重構肥厚 增加緩激肽含量及減少醛固酮的分泌均有助于心肌肥厚及重構的逆轉臨床應用 ace抑制藥對各階段心力衰竭者均有有益作用，故現已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優于傳統藥物地高辛。二、二、angii受體(at1)拮抗藥抗chf特點 不僅拮抗ace途徑產生的angii，同樣拮抗非ace途徑(糜酶)產生的angii 也能預防及逆轉心血管的重構 不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等。三、抗醛固酮藥 chf時單用螺內酯僅發揮較弱的作用，但與ace抑制藥合用則可同時降低ang及醛固酮水平，既能進一步減少患者的病死

15、率，又能降低室性心律失常的發生率，效果更佳。第四節 利尿藥 diuretics actions：促進水鈉排泄，降低心臟的前后負荷，消除或緩解靜脈系統淤血及其所致的肺水腫和外周水腫 uses：對輕度chf可單用利尿藥，如噻嗪類；中度chf可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴重chf宜靜脈注射呋塞米，并與acei及地高辛合用。（一線藥物）第5節 受體阻斷藥chf treated with receptor blockers對chf的治療學概念的一大創新性轉變代表藥：卡維地洛（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）和美托洛爾（metoprolol） mechanisms：1.

16、促使衰竭心肌細胞的受體密度上調, 恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性2抑制交感神經介導血管收縮和腎素-血管緊張素系統及血管加壓素釋放和繼發效應【臨床應用】 目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的常規用藥。主要用于擴張型心肌病 受體阻斷藥治療chf時應注意： - 正確選擇適應癥，擴張型心肌病chf者尤為合適長期應用-治療應從小劑量開始-應合并應用其他抗chf藥，如利尿藥、地高辛等-嚴重心動過緩、傳導阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用 vasodilators 硝酸酯類：主要舒張靜脈，降低前負荷，略降后負荷，可明顯減輕呼吸困難等癥狀，但耐受性限制了其應用 肼屈嗪：主要舒張小動脈，降低后負荷。久用可激活raas。

17、硝普鈉：舒張動、靜脈，降低前、后負荷，作用強而迅速，用于危急病例 哌唑嗪：舒張動、靜脈，降低前、后負荷，久用效果差。other positive inotropic drugs 磷酸二酯酶抑制劑 phosphodiesterase inhibitors米力農(milrinone)等的特點: 抑制pdeiii，明顯提高細胞內camp的含量，增加心肌收縮力，擴張動、靜脈。 作用強、持久，無耐藥現象出現。 臨床僅適用于重癥或對常規洋地黃治療反應差的心衰患者，作短期靜脈給藥。 長期應用由于嚴重的副作用如血小板減少、致死性心律失常、縮短壽命等而不宜長期給藥。chf treated with calciu

18、m channel blocker 短效鈣拮抗藥如硝苯地平等可使chf惡化，增加chf者的病死率，不適于chf的治療 長效鈣拮抗藥如氨氯地平等作用出現緩慢而持久，在治療chf時不伴有不利的神經激素方面的作用，且可逆轉心肌肥厚。此外，該藥還有抗動脈粥樣硬化、抗tnf-及il等作用。 questions1. 治療慢性心功能不全的藥物有幾類？主要代表藥是什么？2. 每類藥物治療心衰的機制如何？3. 簡述強心苷正性肌力作用的機理。4. 臨床上可用強心苷治療哪些疾病？5. 如何防治強心苷中毒？drugs used in heart failure treatment of heart failure i

19、s targeted toward decreasing cardiac workload, controlling excess fluid, and enhancing myocardial contractility enhancement of contractility cardiac glycosides the cardiac glycosides improve myocardial contractility. they inhibit na+-k+-atpase and enhance release of intracellular calcium from the sa

20、rcoplasmic reticulum. they will relieve symptoms and increase exercise tolerance, but have not been shown to reduce mortality. both digoxin and digitoxin will slow the ventricular rate in atrial flutter or fibrillation by increasing the sensitivity of the atrioventricular (av) node to vagal stimulation. this makes them antiarrhythmic drugs as well the cardiac glycosides have a low therapeutic index tox