1、支氣管擴張咯血的中醫病因病機及辨證論治1現代醫學的認識支氣管擴張是指感染、理化、免疫或遺傳等因素引起的支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的中等大小的支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常持久擴張。支氣管擴張癥的典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰；反復咯血，咯血程度不等，從小量痰血至大量咯血。支氣管擴張癥與中醫肺絡張;相類似,據其臨床特點歸屬，因邪氣犯肺，肺氣痹阻，痰濁內蘊，肺絡擴張所致慢性咳嗽，咯吐大量粘痰或膿痰，間斷咳血為主要表現的肺系疾病。本病時輕時重，易反復發作，遷延難愈，部分患者反復咯血尤大咯血時易因窒息而危及生命，病程日久可出現貧血;等并發癥。治療以止血、抗感染及祛痰、體位引流等為主，大咯血

2、時尤以通暢氣道、防止窒息（改變體位、吸痰吸血、氣管插管、氣管切開等）、止血及維持生命體征為首要治療措施（藥物、內鏡及介入止血等）。然止血藥物副作用大，手術、纖維支氣管鏡、支氣管動脈栓塞術等治療又有一定創傷性及局限性。目前西醫治療本病近期療效尚可，遠期療效不甚理想，且易反復發作。2中醫病因病機支氣管擴張咯血屬中醫血證;、咳血;范疇。因肺氣痹阻，痰濁內蘊，郁久化熱，火熱上炎，傷于陽絡，即咯血、咳血。明·張景岳景岳全書：水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血;；明·戴元禮證治要訣：火嗽損肺，亦能有血;；清·葉天士臨證指南醫案：若夫外因起見，陽邪

3、為多，蓋犯是證者，陰分先虛，易受天之風熱燥火也;。表明外邪、內因均可致病，且有虛實之分。外邪多為火熱邪氣，肺為華蓋，外邪侵襲，肺先受之；內因可因嗜食煙酒、辛香燥烈之品，胃火熾盛，胃火上炎，熏灼肺臟，火熱邪氣及胃火上炎均可灼傷肺津，煉液為痰，痰熱互結，肺氣壅滯，損傷肺絡，迫血妄行而致咳血，為實證。內因還可因過食肥甘厚味、釀生痰濁，或素體脾虛，飲食精微不歸正化，反變為痰濁，而肺金為脾土之子，手太陰肺經起于中焦，故痰濁易循經上犯聚于肺，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器;，痰濁久蘊化熱，壅塞肺氣，損傷肺絡，迫血妄行而致咳血，為實證。還可因情志失調，肝氣郁結，日久化火，或暴怒傷肝，氣逆化火，肝火犯肺，灼傷肺

4、絡，血液妄行而咳血，為實證。肺為嬌臟，喜潤惡燥，若素體肺陰不足，或熱病之后，肺陰虧虛，久則虛火偏亢，灼傷肺絡，虛火動血而致咳血，為虛證。本病病位在肺，久則及腎，故本病與脾胃、肝、腎等臟腑關系密切。3中醫治則特色清·唐容川血證論中提出了治血四法：止血、消瘀、寧血、補血。中醫內科學則不僅局限于治血，而是以治火、治氣、治血為原則。以上治法臨床上當結合使用。支氣管擴張咯血尤大咯血，屬于中醫急癥范疇，根據急則治其標，緩則治其本;理論，急性期病勢急，當以治血為先，治血又當以止血為主，故當急投止血之品，然止血需澄源，若由火熱邪氣動血，則需治火止血，蓋火熱去則血不妄行而能止；若為虛火動血則當滋陰

5、、降火同用，即壯水之主，以制陽光;；若由肝郁化火上逆犯肺，則又當配合治火、治氣、寧血之法，蓋氣降不上逆，則血不隨氣升，故需降氣以寧血，火去則血不妄行而血能止，故需治火止血。急性期宜服散劑或免煎劑，以保證患者服藥的及時性。緩解期主要是澄源復舊，辯證求因治本，有出血則必有瘀，大咯血后出血過多則氣隨血秏而致氣虛，且血為有形之物，屬陰，血失則陰傷，故又當在辯證的基礎上結合氣、血、陰傷及血瘀的程度不同配合補血、補氣、養陰、消瘀之法。4辨證論治4.1急性期痰熱壅肺證癥見咳血量多，血色鮮紅兼咯痰量多，痰色黃，或咯腥臭膿痰，咳血與咯痰可同時出現，也可各自先后出現，伴心煩口渴，胸悶，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數。治

6、宜清熱化痰、涼血止血，方選十灰散合清金化痰湯加減。肝火犯肺證癥見嗆咳氣急，咳血量或多或少，血色鮮紅，伴面紅目赤，煩躁易怒，脅痛口苦，可伴有咯痰，舌紅苔黃，脈弦數。治宜清肝瀉火，寧血止血，方選黛蛤散合丹梔逍遙散加減。陰虛火旺證癥見咳血量少，或痰中帶血，反復發作，伴干咳少痰，痰難咯出，口干思飲，顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰降火，寧血止血。方選十灰散合百合固金湯加減。4.2緩解期痰濕蘊肺證，癥見咳嗽，痰多，質清稀色白，易咯出，伴胸悶，納呆，喘息，舌淡紅，苔白膩或水潤，脈滑有力。治宜燥濕化痰，止咳平喘。方選蒼術二陳湯合三子養親湯加減。肺氣陰兩虛證，癥見咳嗽無力，氣短聲低，咯痰量或多或少，質清

7、稀色白，或偶有痰中少量血絲，伴顴紅，盜汗，自汗，畏風易感冒，舌質光淡，苔薄或少苔，脈細弱。治宜益氣扶正，養陰潤肺。方選桂枝玉屏風合生脈散加減。肺脾兩虛證，癥見咳嗽無力，氣短聲低，自汗畏風，易感冒，咯痰量多，質清稀色白，食少神疲，肢倦，便溏，舌淡，苔白潤，脈緩弱。治宜健脾補肺，培土生金。方選桂枝玉屏風合六君子湯加減。肺腎陰虛證，癥見喘息、短氣，動則為甚，不耐勞累，吸氣不利，咯痰量少，質黏難咯出，或偶有痰中帶少量血絲，伴腰膝酸軟，耳鳴，顴紅，口干，手足心熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數。治宜補益肺腎，滋陰清火。方選百合固金湯合金水六君煎加減。5其他療法支氣管擴張咯血尤大咯血時，針灸療法則顯示出很大的時間

8、優勢性，與湯劑比較，能更早地應用于病人，使患者及時得到治療?？鬃钛槭痔幏谓涆а?，是治療本經所屬臟腑急重癥、尤出血性疾病和頑固性疾病的特效穴。宋·王執中針灸資生經中指出孔最穴可療唾血;。血海和膈腧穴可治療血證，故可選用。本病病程長，久病及腎，肺腎金水相生，故還可選用腎經穴位，同時結合辯證，選用相應經脈穴位，且針、灸、藥并用更能發揮中醫藥優勢及特色。故周佐濤，等以于雙側孔最穴注射清熱解毒藥、止血藥；章進以咯血貼敷貼雙側涌泉穴；朱楓辨證的同時配合艾灸、針刺穴位（定喘、內關、足三里等）治療，療效顯著。本病易反復發作，遷延不愈，除藥物治療外，還應調飲食、慎起居、暢情志，適當鍛煉。首先需

9、清淡、規律飲食，忌煙酒、辛辣等刺激性食物，忌暴飲暴食，以免損傷脾胃，痰熱內生，同時還可在醫生指導下選用食療法；其次當起居有常、勞逸結合、寒溫適宜，忌熬夜、過勞或過逸，以免耗傷正氣，易致外邪侵襲，即黃帝內經.素問所說：正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛;，且氣虛不能攝血；同時還當恬淡虛無、身心愉快，避免激動、發怒、憂郁，以免肝氣郁結，氣郁化火；最后當結合個體適當鍛煉，不可過度運動、劇烈運動，宜緩慢、輕柔運動，以免再次損傷血管而致出血。此外，患者還可常取俯臥、頭低足高位，做痰液體位引流，痰液得以排除，則有利于疾病康復，且可減少復發。諸法并用，方能取得更好療效，也體現了中醫整體觀的特點。總之，中醫藥治療本病時，急性期當以辯證止血治其標為主，劑型上當選用散劑及免煎劑型，以保證治療的及時性；緩解期當以求因治本為主。同時除藥物治療外，還可配合針、灸及調節飲食、起居、飲食、情志等綜合治療以充分發揮中醫整體觀與辨證論治的特色。臨床上只要謹守病機，診斷、辯證準確，譴方用藥得當，就能充分發揮中醫藥特色，正如東漢·張仲景傷寒雜病論所說：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之;，從而縮短病程、減少復發、提高生活質量、降低病死率。參考文獻1 周仲英.中醫內科學.第2版M.北京：中國中醫藥出