1、 糖尿病神經病變的診斷與治療 第二炮兵總醫院內分泌科胡曉強 神經系統是人體一個復雜而重要的系統之一，糖尿病神經病變也是比較復雜，比較困 擾患者的疾病。那么什么是糖尿病神經病變呢？簡而言之就是糖尿病所導致的神經病變，或 者更確切的說法是在排除其他原因所導致的神經病變的情況下而患者有糖尿病，這時候才可 以診斷糖尿病性神經病變。 糖尿病神經病變的分類大概可以分成這樣幾類：一是局部神經病變；二是彌漫性多神 經病變；第三糖尿病性自主神經病變。其實在這個類別還可以再加上一條，再加一類叫做亞 臨床糖尿病神經病變。 糖尿病神經病變它以周圍神經最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展 比較緩慢。糖尿病神

2、經病變比較常見的一個就叫糖尿病性周圍神經病變，也叫遠端對稱性多 神經病變。它因為診斷標準不同， 糖尿病神經病變的發生率的報道并一樣。 若以周圍神經傳 導速度或者臨床判斷，糖尿病性多發神經病變幾乎可以占到糖尿病患者的47%到91% 糖尿病診斷后的十年內經常有明顯的糖尿病神經病變的發生，它發生率和病程和檢查 手段都有關系。幾乎有將近 60%到90%勺病人通常神經功能的詳細檢查，均有不同程度的神 經病變，但是其中有40%到50%的病人的沒有癥狀。吸煙、年齡大于或者等于 40歲以及血糖 控制差的糖尿病病人中神經病變的發生率更高。高血糖導致神經病變的機制比較復雜， 但是 有一點比較明確的是良好的血糖控制

3、可以延緩本病的發生和進展。 糖尿病神經病變的病因是什么呢？目前在這方面有很多的研究，但是并沒有完全搞清 楚，認為是一個多因素所導致，目前認為是以下一些因素共同作用導致了糖尿病性神經病變， 其中包括血管功能的障礙、代謝紊亂、氧化應激、神經營養因子缺乏等等。 糖尿病神經病變有什么特點呢？它有下述一些特點。它累及部位比較廣泛，從中樞以 至周圍神經系統都可以累及。它是致殘和生活質量下降的最常見原因。糖尿病神經病變可以 和糖尿病同時發生， 也可以為糖尿病的首發癥狀，或者在糖尿病控制良好的情況下出現。關 于糖尿病的病程和糖尿病神經并發癥的關系一直存在爭議。對稱性感覺運動性多發性周圍神經病變是1型和2型糖尿

4、病最常見的并發癥和就診的主要原因之一。 糖尿病神經病變可導致 反復的感染，難愈合的潰瘍和足趾或者足的截肢， 美國大概每平均10分鐘就有一個人截肢， 其截肢的重要原因之一就是糖尿病神經病變。 糖尿病性神經病變的病理改變如何呢？它比較常見的一個是節段性脫髓鞘，還有一個 是軸突變性。這個節段性脫髓鞘是糖尿病神經病變的病理改變，它只是典型的病理表現。還 有很多復雜的病理表現，在這里不詳述了，其比較常見的就是表現為脫髓鞘。 下面我們一起討論一下糖尿病神經病變的臨床表現。先說局部神經病變，它又稱為單 神經炎，它一般起病比較突然，伴有疼痛，主要與營養神經的血管阻塞的有關。它可以累及 動眼神經、外展神經、面神

5、經等顱神經，出現眼瞼下垂、復視、斜視。如果累及橈神經、股 神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，可以出現皮膚疼痛、麻木、感覺減 退甚至感覺消失。如果累及單根迷走神經、 坐骨神經，可導致腰痛、腿痛、胃痙攣、胃疼痛、 胃蠕動等功能障礙。 如果導致動眼神經麻痹，患者可以出現單側的眼瞼下垂，比較常見于老年人。 如果累及面神經麻痹，可以出現口角的歪斜。 彌漫性多神經病變的表現如何呢？如果是遠端對稱性多神經病變有下述表現。可以是 痛性神經病變，它疼痛劇烈，多見于下肢。除電生理檢查可發現異常外，一般沒有陽性的體 征。周圍感覺神經病變它表現為共濟失調、走路不穩，像踩棉花一樣，甚至遠端可以有螞蟻 爬

6、的感覺或者戴手套、襪套一樣的感覺。如果是周圍運動神經病變可以導致手指、足趾之間 小肌群的萎縮無力。 如果是手肌萎縮可以表現為整個手的指骨間的肌肉萎縮。 還有一類重要的糖尿病神經病變就是糖尿病性自主神經病變，它起病比較潛伏、緩慢， 在糖尿病確診一年內就可以發現。 因累及多個系統，故臨床表現可以多種多樣。它可以累及 心血管系統，表現為心血管系統的自主神經病變， 還有消化系統的自主神經病變， 或者泌尿 生殖系統的自主神經病變，還有汗腺和周圍血管，還有瞳孔，另外還影響代謝。 概述一下臨床表現，就可以分為三條。一，感覺神經損傷引起的障礙；運動神經損傷 引起的障礙；還有一個自主神經損傷引起的障礙。 先說這

7、個感覺神經損傷引起的障礙。感覺神經損傷導致感覺障礙，感覺障礙的程度與 受累神經纖維的大小有關。細纖維受累為主就是以疼痛和感覺異常為主要癥狀，疼痛異常表 現為鈍痛或者燒灼痛或者刺痛或者刀割樣痛或者撕裂痛或者壓縮痛或者痙攣性疼痛，多在晚 間加劇，經常影響患者入睡。感覺異常表現為什么呢？寒冷、發麻、發木、腫脹感，好像穿 小鞋子的緊縮感以及燒灼感。 如果是粗纖維受累為主呢主要影響足位置覺與振動覺。表現為 走路與站立不穩，特別是在光線不佳的環境條件下，或者閉目時更為明顯， 也稱為感覺性共 濟失調。踩棉花的感覺、所站地面有異樣的感覺，有時候用手翻書都困難，甚至靠觸摸來分 辨手中所握物體，如錢幣的大小也有困

8、難。細纖維受損較粗大纖維受損更常見，但最常見的 還是細纖維與粗纖維同時受累的混合型表現。 運動神經損傷引起的障礙可以表現為四肢遠端的肌力減退以及肌肉萎縮，癥狀取決于 哪根神經或者哪些神經受累。如果是控制眼球的神經損傷，患者不能將眼睛運動到那條纖維 那條神經所在的那側。控制面部的神經受累呢，則出現眼瞼下垂或者一側面部皺褶消失，或 者視力和聽力會出現問題，眼睛不能聚焦引起復視，看物體有兩個影。糖尿病性肌萎縮，又 稱為近端運動神經病。以下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征，沒有感覺障礙，腦脊液中 蛋白增咼。 糖尿病自主神經損傷引起的障礙比較典型的心血管系統自主神經病變，可以表現為體 位性低血壓，從平臥

9、位改為站立后 1分鐘與5分鐘各測一次血壓，如果站立位收縮壓較平臥 位收縮壓降低30毫米汞柱以上，則屬于體位性低血壓。靜息時心動過速，靜息時心率90 到100次，而且不受呼吸、體位改變與輕度運動鍛煉的影響。無痛性心肌梗死，沒有疼痛的 心肌梗死較有疼痛的典型的心肌梗死更容易被忽視，因而更危險。 自主神經損傷如果是損傷消化系統的可以表現為食管運動失調，如吞咽困難、鎖骨后 不適感等。還有胃動力癱瘓，胃輕癱等，進食后出現惡心、上腹脹痛、脹氣。如果是幽門痙 攣呢，就表現為間歇性的惡心與嘔吐。還可以出現糖尿病性腹瀉，它間歇出現，每日最多的 可以有20到30次，表現為大量的水瀉，一般沒有疼痛。便秘這主要是由于

10、大腸的動力降低 引起的或者便秘與腹瀉交替出現。 自主神經損傷還可以累及泌尿生殖系統，表現為膀胱排尿異常，首先是膀胱充盈感喪 失，膀胱殘余尿增多，容易繼發尿路感染。而后呢，膀胱又不能收縮，出現神經源性膀胱。 還可以有性功能障礙，大約 50%勺男性糖尿病患者會出現陽痿。大于30%勺女性糖尿病患者 會出現因陰道干澀發生困難。 如果自主神經累及汗腺呢就可以出現泌腺，泌汗功能的障礙。83%到94%勺糖尿病神經 病變患者有出汗障礙， 作為對稱的四肢遠端的無汗癥狀。由于四肢無汗，上半身及面部可以 出現多汗現象以達到散熱的目的。還有瞳孔異常，瞳孔縮小，對光反應遲鈍或消失而調節反 應正常。還可以影響代謝，對低血

11、糖感知減退或者無反應，自行從低血糖中恢復的過程延長， 增加了患者的死亡率。 糖尿病周圍神經病變的診斷主要依靠下述幾個方面。第一，糖尿病病史；第二，周圍 神經病變的癥狀和體征；第三，臨床檢查；第四，神經電生理檢查結果；第五，神經活檢。 檢查比如說可以具體有以下幾個方面。比如說針刺的痛覺，溫度覺，音叉振動覺或者 10克單絲壓力覺，踝反射，感覺定量檢查或者肌電圖，神經電生理檢查，B超測膀胱殘余尿 量等等，這都是一些糖尿病神經病變的檢測方法。 比較常用的一個是10克的尼龍絲來檢查足底感覺是否喪失，可以來預測糖尿病足的風 險，以及時加強對患者的教育。還有另外一個比較常用的就是音叉振動覺，檢測足部對于音

12、叉振動感覺如何。 治療，糖尿病神經病變的治療目的是為了緩解癥狀以及預防神經病變的進展與惡化。 它包括幾個方面：一，嚴格控制血糖；第二，擴張血管改善微循環；第三，改善代謝紊亂； 第四，抗氧化劑；第五，補充神經營養；第六，修復損傷的神經；第七就要談一談是疼痛性 神經病變的治療。 第一，先說嚴格控制血糖。早期嚴格控制血糖是治療糖尿病神經病變的關鍵，注意一 定要早期。無論是 UKPDS還有DCCT勻證實良好的控制血糖可以減少糖尿病神經病變的發 生，防止糖尿病神經病變的進一步進展。 擴張血管也是糖尿病神經病變治療的一個重要辦法。擴張血管可以改善循環，比如說 己酮可可堿或者前列地爾，前列地爾可以擴張血管、

13、降低血黏度、抗血小板聚集，還可以降 低血栓素A2和免疫復合物的形成。鈣離子拮抗劑、腎上腺素a受體阻滯劑都可以擴張血 管，改善微循環。 第三方面要改善代謝紊亂，比較典型的就是醛糖還原酶抑制劑，它是多元醇代謝通路 中的一個關鍵限速酶，使用醛糖還原酶抑制劑可以抑制AR也就是醛糖還原酶的活性，從 而降低細胞內山梨醇和果糖的濃度，恢復細胞內肌醇的濃度，增加鈉鉀三磷酸腺苷酶的活性， 從而改善神經血供，加快神經傳導速度， 使糖尿病神經病變的組織結構得以恢復。這一類藥 還有索比尼爾、托瑞司他、泊那司他、唑泊司他、折那司他等。 抗氧化劑在糖尿病神經病變的治療中也體現了一定的效果，比較代表性的就是a硫 辛酸，它是

14、體內的正常代謝成分之一。它可以清除體內多種自由基，還原、再生細胞內主要 的抗氧化劑，如谷光苷肽、維生素C維生素E、輔酶Q等。還可以清除鰲合鐵、銅等金屬 離子，降低自由基的產生。 第五補充神經營養。比如說神經生長因子，神經節苷脂。人們曾經對補充神經營養抱 以比較大的希望，但是臨床試驗的結果不盡如人意。但是目前對C肽，對于C肽在糖尿病神 經病變的治療中大家抱有不小的希望。 第六修復損傷的神經。這個比較常見的叫彌可保，還有其他的名字叫泛敏補、怡神寶、 曲力等等，對于修復損傷的神經有一定的作用。 痛性神經病變的治療。疼痛性神經病變的治療主要是應用三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥、 麻醉與止痛劑等。苯妥因及卡馬

15、西平通過阻斷鈉離子通道而穩定神經細胞膜，也可以緩解疼 痛，也有一定的療效。 07年美國糖尿病學會在糖尿病的診斷標準中專門有一個章節來討論預防與處理糖尿病 并發癥，重點就是糖尿病神經病變的篩查與治療。 糖尿病神經病變的篩查與治療，他大概提了有七點意見。 我們具體一條一條來學習一下。第一點在所有的病人在被診斷糖尿病時必須利用簡單 的臨床試驗來篩查遠端對稱性多神經病變，而且從那以后就要每年篩查一次。下一點就是說 除非病人的臨床表現不典型，而需要神經電生理檢查，其他的情形一般不太需要這種檢查。 還有一點，一旦糖尿病神經病變診斷成立，對于無感覺足的特殊足部護理十分必要，可以降 低截肢的危險。 還有一條重

16、要的建議就是每3到6個月必須對于患足進行一次簡單的檢查，對任何一 個異常都需要給予適當的處理。比如說特殊的鞋，或者讓預防專家或者足醫進行會診。還有 對于自主神經病的篩查應開始于診斷2型糖尿病的同時，或者診斷1型糖尿病5年之后。自 主神經病變同樣很少需要神經電生理的檢查，同時對自主神經病變的治療結果也沒有特別多 的影響。 自我的足部護理的教育和穿著專用的鞋子是整體治療的重要組成部分。因為可以改善 病人的生活質量，所以很多種能緩解自主神經病變相關特殊癥狀的治療方法都可以推薦患者 來使用。 糖尿病神經病變的臨床表現多種多樣，他們可能是局部的，也可能是彌漫的。最常見 的糖尿病神經病變是慢性遠端對稱性感

17、覺運動性多神經病變和自主神經病變。對于潛在的神 經損傷目前除了良好的控制血糖外， 沒有其他有特效的方法可以有效治療。 對于遠端對稱性 多神經病變和自主神經病變采用有效的對癥治療，還是一條切實可行的辦法。 在糖尿病神經病變的診斷方面，糖尿病病人每年必須進行遠端對稱性多神經病變的篩 查，常用的檢查方法有針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺，使用128赫茲的音叉或者是10克 的尼龍絲，壓力覺以及踝反射。 聯合應用多余一項以上的臨床檢查方法對于診斷遠端對稱性 多神經病變的敏感性大于 87% 比較常用的一個10克尼龍絲，他壓力覺的喪失，還有音叉振動覺的降低，預示著足部 潰瘍的發生。每年必須最少使用一項臨床檢查來

18、檢測神經病變，如果使用兩項則可以提高診 斷率。局灶性的和多灶性神經病變的判定需要神經系統癥狀相關區域的檢查，從而實現定位 診斷。 糖尿病性自主神經病變。糖尿病性自主神經病變它常見的臨床表現包括靜息時的心動 過速、運動不耐受、便秘、胃輕癱、勃起功能障礙、泌汗功能障礙、神經血管功能受損，“脆 性糖尿病 、低血糖性自主神經功能衰竭。如果靜息時心動過速大于 100次，靜息狀態, 指站立時收縮壓，靜息狀態站立時收縮壓下降超過20毫米汞柱以上或者其他一些自主神經 功能的紊亂，包括皮膚、瞳孔、胃腸、泌尿生殖系統等都可能提示心臟自主神經病變的存在。 胃腸道功能紊亂，比如胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁，最常見的，同時胃腸道的任 何部位都有受累的可能。 血糖控制不穩定的病人首先應懷疑胃輕癱的可能。糖尿病自主神經 病變同樣也可伴隨泌尿生殖系統功能的紊亂，包括膀胱功能和性功能的障礙。在男性，糖尿 病自主神經病變可能引起勃起功能障礙和逆行射精。