1、呼吸機的臨床應8為什么要使用呼吸機?呼吸機：模擬人體部分呼吸功能的儀器如果延誤機械通氣，因嚴重缺O2/CO2潴 留而出現多器官功能受損,呼吸機的療效 顯著降低建議：當出現較為嚴重的呼吸功能障礙.應盡早使用呼吸機符合下述條件應使用呼吸機:經積極治療后病情仍繼續惡化; 意識障礙；呼吸嚴重異常：如呼吸頻率 3540次/min 或v 68次/m in,節律異常，自主呼吸微弱或 消失；態下降。血氣分析:PaO2 50 mm Hg,尤其是充分氧療 后仍v 50 mm Hg; PaCOz進行性升高,pH動下述情況機械通氣時可能使病情加重氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量嚴重肺出血

2、氣管食管痿建議:積極處理原發病，不失時機地使用呼吸機使用呼吸機的目的維持通氣改善換氣3. 減少呼吸肌疲勞4. 防治肺不張5.為鎮靜劑、肌松劑使用提供保障過度通氣降低顱內壓7.維持胸壁的穩定性無創通氣可作為呼衰的一線選擇嚴重的呼吸困難，常規氧療方法（鼻導管 和面罩）不能維持氧合，有惡化趨勢時， 應及時使用NPPVoAdvantage ofNPPVNo Intubation Tube-Communication-VAP incidence: 14-28% 丄Easy to peiform Experienced care-giver-Technical equipmentsEasy to wean

3、Ventilators for NPPV無創正壓通氣(NPPV)1.2.3.、合作、痰少意識障礙，呼吸微弱或停止,無力排痰，4. 嚴重的器官功能不全，5. 嚴重腹脹，6. 上氣道或頜面部損傷、術后、畸形,7. 不能配合NPPV8.面罩不適無創正壓通氣（NPPV）特另（J適宜：COPD急性加重期、急性心源性肺水腫 不適宜: 肺炎、ARDS值參數常用值IPAP（Vt）1 卜 25gH?O（715mlAg）EPAP35 an H2O （I型呼衰時用412 an H2O）后備控制通氣頻率（T模式）10 20 次/iuiu吸氣時間Q 81. 2 s應用NFPV h不能改善要梨斷轉為有創通氣有創通氣如何實

4、施?1. 盡快建立人工氣道2建立人工氣道目的1. 通暢2. 清除氣道分泌物3. 機械通氣For better airway management建立人工氣道無絕對禁忌證選擇那種人工氣道?1非確定性人工氣道；2.34.手法開放氣道：心肺復蘇.昏迷 口咽/鼻咽通氣管：防舌后墜 面罩：簡捷.無創通氣喉罩2.確定性人工氣道1.氣管插管2.氣管切開Airway Management優點缺點經口氣管插管容易插入，適于急救 管腔大，吸痰容易不宜長期耐受，口腔護理 不便，清醒不易插管經鼻氣管插管易耐受，保留時間長 易固定管腔小，吸痰難，不宜緊 急插管，鼻竇炎經纖支鏡氣管插管快速、準確、創傷小 治療：檢查、吸痰

5、 適于：清醒、困難插管氣管切開管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小， 有利于氣道分泌物的清除， 降低VAP的發生率創傷相對較大，多并發癥經皮穿刺氣管切開(PDT)簡捷.微創有助于較早脫離呼吸機， 減少ICU住院天數， 減少并發癥創傷相對較小，少并發癥關于氣管切開的“最佳”時機早期選擇氣管切開，可以減少機械通氣天數和ICU住院天數.降低VAP的發生率，改善預后。 1989年美國胸科醫師協會建議：若預期通氣時間 21d優先選擇氣管切開， io-21d者則應每日對患者進行評估多數是在氣管插管后7d或7d以內。越來越多的研究傾向：2周可考慮氣管切開。建議:機械通氣患者建立人工氣道可首選氣管插

6、管短期內不能撤除人工氣道的,應盡早選擇或更換為氣管切開如何使用呼吸機?1234呼吸機管路消毒 呼吸機準備 連接管路、氧源 打開電源：主機、壓縮機 選擇通氣模式設置通氣參數 設置報警參數8. 接膜肺試驗9-接病人通氣VentilatorPB 840PB 760呼吸機如何設置?通氣模式通氣參數報警參數 AC SIMV PSV SPONT CPAP BiPAP PAV” 高頻振蕩通氣(HFOV)潮氣量VT呼吸頻率RR流速調節吸氣時間與吸/呼比觸發敏感度調節吸氧濃度FiO2吸氣末正壓PEEP高壓報警:常見氣道阻塞、呼吸對抗高呼吸頻率報警窒息報警回路脫開報警高/低潮氣量報警高/低每分鐘通氣量報警低壓報警

7、： 漏氣（機器.回瓶Y管.氣管套囊）高/低氧濃度報警結合血流動力學與通氣、氧合監測調整呼吸機參數人機對抗怎么辦?1人機對抗危害2查找原因暫時原因不明時，更換呼吸機再查原因4.對因治療 5必要的鎮靜、鎮痛、肌松處理人機對抗有那些危害:低氧血癥加重呼吸作功增加循環負擔增加人機對抗有那些原因:病人因素1缺氧未糾正;2. 急性左心衰;3. 中樞性呼吸節律（率）改變；4. 咳嗽、分泌物堵塞、體位不當;5精神因素、疼痛；6代謝、發熱、抽搐、寒顫等呼吸機因素1. 呼吸機同步性能差；2. 同步觸發靈敏度設置不當或失效；3. 管道漏氣、積水、氣囊破裂人機對抗處理方法1.去除原因2適當的鎮靜3.必要的肌松應用肌松

8、藥指證:1.2.3.適當的鎮靜后仍對抗實施反比通氣實行肺保護策略、允許性高碳酸血癥時人工氣道的管理氣囊壓的監測:25-30cmH2O持續聲門下吸引：VAPJ氣道濕化：加熱型濕化器、人工鼻、0.45%NS 人工鼻與加熱型濕化器比較，VA P無差異。 吸痰前滴入生理鹽水，血氧在吸痰后短期 內明顯下降，不推薦常規應用呼吸機官路的更換：不必頻繁更換， 每7d更換不增加VAP現代危重癥治療2I機械通氣2- 營養支持3- 血液凈化危蟲癥治療需妥 關注的兒/卜問遜體位 鎮痛 鎮靜 營養 感染血糖胃酸 血栓機械通氣是器官功能支持最重要的治療措施之一嚴重創傷、滲漏綜合癥、MODS危重癥共同通路創傷、休克、感染等

9、因素局胡炎癥免疫反應炎癥控制全身過度反應 炎癥介質釋放SIRS/膿毒癥組織損傷MODS學科特點現代醫學發展兩個顯著特點：臨床專科：縱深發展，越來越精，越來越細傳統學科共性部分相互融合，形成新的學科重癥醫學基本思想整體性&糸統性ICU主要考慮病情的危重程度，器官、系統受累的程度， 注重疾病的病理生理過程，強調的是器官和器官之間關系， 將危重癥作為一整體行強有力干預治療， 經典醫學可能未曾或很少涉及危重癥幾乎都與創傷、失血、休克、感染或其他急性應激狀態有關，且多伴全身炎癥反應綜 合征（SIRS）,嚴重者多器官功能障礙綜合征（MODS）,甚至多器官功能衰竭（MOF）研究內容丄ICU可明確有效地降低死

10、亡率，效益肯定2.病人：有潛在危險的基礎疾病，但又因其他原因需要進行創傷性治療。ICU可以有效地預防和治療并發癥，減少醫療費用，有一定效益3 慢性疾病的急性加重期：ICU可以幫助這類病人渡過急 性期，以期望病人回到原來慢性疾病狀態。對于這類病人，ICU可能有一定的 效益4.急慢性疾病的不可逆性惡化：如大出血但無法有 效止血、惡性腫瘤臨終狀態等，ICU無法給予有效的幫助，這類病人不是ICU 的收治對象民經濟快速發展、醫療保健改善和社會老齡化,危重病越來越多，重癥醫學和icu需求越來越大很多難點及焦點等待研究與探索如肺保護通氣策略的實施;多器官功能障礙綜合征死亡率仍居高不下嚴重感染與感染性休克治療

11、的實施劃危重病人營養與代謝支持治療；! 改善血流動力學，改善組織氧代謝旳目.的與時末 持續性血液濾過（CRKQ在MODS的治療地位Evidenced Based Critical CareI近年來循征醫學理念 逐步深入人心I 一些危重病或綜合征 病死率開始出現松動 肺保護性機械通氣策略、早期目標指 導性治療、強化胰島素治療、小劑量 激素替代性治療、人體重組活化蛋白C 等證據正改變醫療常規Evidence Based Medicine Pyramid機械通氣的有哪些并發癥?、氣管插管、套管并發癥二、呼吸機故障并發癥三、長期機械通氣并發癥一、氣管插管、套管并發癥1. 導管進入支氣管2. 導管或套囊

12、阻塞3. 氣管粘膜缺血壞死4. 導管脫出或自行拔管1、呼吸機故障并發癥1. 漏氣潮氣量不足2. 接管脫落3. 管路接錯4. 報警裝置失靈三、正壓通氣并發癥1. VLI:氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 張力性氣月匈2. VAP 返流誤吸、高齡、過度鎮靜、平臥位3. 氧中毒4. 呼吸機相關的膈肌功能不全5. 對肺外器官功能的影響：低血壓休克6. 鎮靜與肌松相關的并發癥：評價鎮靜效果、一般不推薦使用肌松劑VAP：呼吸機相關肺炎的防治1. 切斷外源性傳播途徑；2. 呼吸機管道及相關物品的消毒;3. 防止誤吸是預防VAP的關鍵。空腸喂養與胃減壓臨床應用1. 三腔喂養管2. PEG/JNGT with e

13、sophageal bleedingLOTlEtlT:PEG/JCormw87875 Sac; rtge;25/O372CO316:25:5.1tone;Which one is better ?關于呼吸機撤機當導致呼衰的病因好轉后，應盡快撤機延遲撤機一將增加醫療費用和并發癥的發生；過早撤機導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。可接受的再插管率5%15%。再插管使患者的VA P增加8倍.死亡風險增加6J2倍。撤機篩查試驗導致機械通氣的病因好轉或被祛除； 氧合扌旨標：PaO2/FiO2 150-300 mmHg;PEEP5-8 cmH2O;FiO27.25;COPD: pH 7.30, FiO25

14、0mmHg血流動力學穩定；有自主呼吸的能力。自主呼吸試驗（SBT）表2常用的耐受SBT的標準標準描述SBT成功動脈血氣指標：（FD250 60 mm Hg； pH 7-32; PaCO2 增加10mm Hg）;血流動另學指標穩定（HR 90 mm Eg、血壓改變v 20% ,不需 用血管活栓藥）：呼吸（呼破頻率35次血in.呼吸頻率改變50%）oSBT失敗的主觀 精神狀態的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出 臨床評估指標汗;呼吸做功增加（使用輔助呼吸肌，矛盾呼吸）。NPPV可以避免氣管插管，也可幫助有創通氣的撤離呼吸機撤機指南對機械通氣大于24 h不能撤機的患者，應盡快尋找原因。實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。通過撤機篩查試驗的患者，應進行SBT。對通過SBT的患者應評估氣道通暢程度和保護能力。若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。術后機械通氣患者應使用鎮痛、鎮靜治療方案。 PMV患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。再次強調危重癥治療的綜合觀念Summary 11.當出現較為嚴重的呼吸功能障礙，應盡早使用呼吸機;2.無創通氣可作為呼衰的一線選擇;3.4.盡快建立人工氣道，首選氣管插管;5.短期內不能撤除人工氣道的，應盡早氣管切開;應用NPPV l-2h不能