1、呼吸困難的臨床思維武漢大學中南醫(yī)院三峽醫(yī)院葛洲壩中心醫(yī)院綜合內(nèi)科 劉寧 肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致。如致?lián)Q氣功能障礙所致。如 右心衰竭特點：體循環(huán)瘀血右心衰竭特點：體循環(huán)瘀血呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘發(fā)作？哮喘發(fā)作？氣胸氣胸？肺栓塞肺栓塞？窒息窒息？急性心衰？急性心衰？小結(jié)：病例討論： 病例一一般情況：男性，61歲，退休。主訴： 漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月現(xiàn)病史： 五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為心律不整

2、，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音

3、減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓病期（2級，極高危險組）3.肺部感染（二）診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率脈率2.高血壓病期（2級，極高危險組）

4、 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音三、進一步檢查1.心電圖、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT3.腹部B超 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-四、治療原則1.病因治療：合理應用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等病例二男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。 4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，

5、無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭2.高血壓病

6、期（1級，極高危險組）3.糖尿病2型（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音3.高血壓病期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤三、進一步檢查1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析四、治療原則1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察病例三男性，55歲，胸骨后壓榨

7、性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷： 冠心

8、病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級（二）診斷依據(jù)：1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷1. 夾層動脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎三、進一步檢查1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2. 化驗心肌酶譜3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4. 化驗血脂、血糖、腎功5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2

9、. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療病例四女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為浸潤型肺結(jié)核，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，

10、二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型（二

11、）診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+）二、鑒別診斷1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌三、進一步檢查1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素病例五男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷既往體健：無心肺疾疾患。查體：Bp

12、 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.心包堵塞（血心包）2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）（二）診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細快） 二、鑒別診斷1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少

13、見。快速休克死亡3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診三、進一步檢查1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶2.超聲心動圖3.胸大片正側(cè)位 CT4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）四、治療原則1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者）4.抗生素防治感染病例六男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深

14、呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性

15、胸膜炎可能性大（二）診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾病（如SLE）致胸腔積液三、進一步檢查1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查4.PPD或血清結(jié)核抗體測定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則1.病因治療：抗結(jié)核藥2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質(zhì)激素病例七患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、

16、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。化驗：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC6.5*109/L，