1、一、工作目標一總體目標到 2015 年，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室為主體、中醫(yī)醫(yī)院為龍頭和支 撐、社會資本舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為補充的基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本 建立，中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)施設(shè)備基本齊全，人員配備較為合理，素質(zhì)進一 步提高， 能力進一步提升， 基本滿足城鄉(xiāng)居民對中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù) 需求，使城鄉(xiāng)居民看中醫(yī)更方便、更有效、更便宜，通過中醫(yī)預(yù)防保 健不生病、少生病、延緩生病。二年度目標 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 100 的中醫(yī)科、 100的中藥房建設(shè)達到國家、省級標準。100的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)鄉(xiāng)、村均能提供 6 種以上中醫(yī)藥服務(wù)。2、95以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

2、心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師占本 機構(gòu)醫(yī)師總數(shù)的比例達到 20 以上。3、95以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成中醫(yī)臨床科室 集中設(shè)置、 多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用、 中醫(yī)藥文化氛圍濃郁并 相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)。4、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少能夠開展 10 項中醫(yī) 藥適宜技術(shù)，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、 村衛(wèi)生室至少能夠開展 4 項中醫(yī) 藥適宜技術(shù)。5、綜合專科醫(yī)院 100 設(shè)置中醫(yī)科、中藥房， 75達到綜合醫(yī)院 中醫(yī)臨床科室基本標準和醫(yī)院中藥房基本標準。6、100 的縣市、區(qū)提高新農(nóng)合中醫(yī)藥報銷比例不少于 10。二、主要任務(wù)一推動基層中醫(yī)藥各項政策貫徹落實各縣市、 區(qū)要將符合

3、條件的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、 針灸及治療性推拿等中醫(yī)非藥物診 療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險報銷范圍； 要全面開展付費總額控制， 適應(yīng) 分級醫(yī)療體系的建立， 完善差別支付政策， 將支付比例進一步向基層 傾斜，鼓勵城鄉(xiāng)居民在基層使用中醫(yī)藥服務(wù)。各縣市、 區(qū)要按照基本藥物制度的要求， 為所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生 機構(gòu)配備必要的中藥飲片和中成藥品種； 中藥飲片的基本藥物管理要 按照國務(wù)院有關(guān)部門關(guān)于中藥飲片定價、采購、配送、使用和基本醫(yī) 療保險給付等政策規(guī)定執(zhí)行；鼓勵以縣市、區(qū)為單位開展中成藥、中 藥飲片臨床使用綜合評價工作，并鼓勵使用推廣具有區(qū)域特征的簡、 便、驗、廉特色的中藥驗方。各各縣市、 區(qū)要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機

4、構(gòu)績效考核中， 將中醫(yī)藥科室 建設(shè)、設(shè)備設(shè)施配置、人員配備與培訓(xùn)、中醫(yī)藥服務(wù)提供等列為重要 指標，中醫(yī)藥內(nèi)容列為一級指標，分值所占比例應(yīng)不低于 15。二加強基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要加強縣級中醫(yī)醫(yī)院龍頭建設(shè)， 重點強化基本建設(shè)、 中醫(yī)重點特色專科和信息化建設(shè)， 積極培育省級 中醫(yī)重點專科。將縣中醫(yī)醫(yī)院納入 120 急救網(wǎng)絡(luò)。高郵市中醫(yī)醫(yī)院爭創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院。 所有中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置基層指導(dǎo)科，采取接受進修、巡回醫(yī)療、輪流 下派、技術(shù)培訓(xùn)等多種形式， 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指 導(dǎo)。要開展中醫(yī)藥人員縣鄉(xiāng)村一體化管理工作。高郵市實施中醫(yī)類別醫(yī)師縣、鄉(xiāng)、村縱向流動機制試點工作。三加強基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)

5、和隊伍建設(shè)要按照 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī) 科基本標準、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標準和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 基本標準配齊配強中醫(yī)藥人員。100社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站至少配備 1 名中醫(yī)類別醫(yī)師或能夠提供中醫(yī) 藥服務(wù)的臨床類別醫(yī)師。100村衛(wèi)生室至少配備 1 名以中醫(yī)藥服務(wù)為主的鄉(xiāng)村醫(yī)生或能中 會西的鄉(xiāng)村醫(yī)生。在每年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公開招聘專業(yè)技術(shù)人員中， 中醫(yī)藥人員 應(yīng)占一定比例。要重視中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層全科醫(yī)生的比例達到 20 以上，中醫(yī)類 別全科醫(yī)生占基層中醫(yī)類別醫(yī)師比例達到 50 以上。要努力開展基層老中醫(yī)藥專家?guī)煄焦ぷ鳎?通過師承方式為基層 培養(yǎng)實用型中醫(yī)藥人才。

6、要認真開展基層在職在崗中醫(yī)藥人員中醫(yī)專業(yè)學(xué)歷教育和繼續(xù) 教育，開展臨床類別醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)。建立健全基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)長效機制， 在職稱評定、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、 工資待遇等方面制定向基層中醫(yī)藥人員傾斜的激勵措施。四推廣基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)各縣市、 區(qū)要在創(chuàng)建成 市級基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地的基礎(chǔ)上， 積極創(chuàng)建 省級中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地。要針對基層中西醫(yī)人員推廣以 基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)手冊 和國 家中醫(yī)藥管理局通告的適宜技術(shù)目錄以及 2013-2014 年市基層中醫(yī) 藥適宜技術(shù)推廣項目為重點的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。允許基層西醫(yī)人員經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)考核后運用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

7、五加強基層中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)要加強中醫(yī)重點專科、 專病建設(shè)。 加強中醫(yī)重點專科、專病建設(shè)的監(jiān)測工作。積極開展中醫(yī)臨床診療中心創(chuàng)建活動。 加強基層中醫(yī)藥特色創(chuàng)建工作。 積極創(chuàng)建全國、省基層中醫(yī)藥工作先進單位。 區(qū)、區(qū)、縣通過全國基層中醫(yī)藥工作先進單位驗收。 繼續(xù)推進省、市中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院示范 中醫(yī)科創(chuàng)建活動。新建一批市級中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院示范中 醫(yī)科。實施省級基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地建設(shè)和中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院創(chuàng)建活動。加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作。深入開展綜合醫(yī)院中醫(yī)科室和中藥房達標建設(shè)活動， 推進綜合性 醫(yī)院中醫(yī)示范科室的創(chuàng)建活動。各級婦幼保健機構(gòu)建立健全

8、中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科， 積極推廣中醫(yī) 婦兒適宜技術(shù)。市一院建成全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位六推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)各縣市、 區(qū)要加 強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)治未病科和康復(fù)科建設(shè)， 大力培養(yǎng)和提高中 醫(yī)藥和預(yù)防保健及康復(fù)服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員的能力和素質(zhì)。加強中醫(yī)體質(zhì)辨識理論和應(yīng)用方法培訓(xùn)， 逐年提高居民健康檔案 中醫(yī)體質(zhì)辨識的比例。要推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范要求， 對兒童、孕產(chǎn)婦、老年人和高血壓、 2 型糖尿病患者運用中醫(yī)藥技術(shù) 方法進行健康管理， 逐年提高重點人群和慢病患者中醫(yī)藥健康管理率。對 0-36 個月兒童和 65 歲及以上老年人的中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋率達到 4

9、5 以上。七鼓勵社會力量在基層舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)各縣市、 區(qū)要制定并實 施鼓勵有資質(zhì)的中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員特別是名老中醫(yī)在基層開設(shè)中醫(yī) 診所或個體行醫(yī)的政策措施。制定并實施鼓勵有條件的基層藥品連鎖企業(yè)開辦中醫(yī)坐堂醫(yī)診 所的政策措施。進一步落實價格、稅收、醫(yī)保定點、土地、重點學(xué)科建設(shè)、職稱 評定等方面政策， 對各類社會資本舉辦非營利性中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)給予優(yōu) 先支持。八依法加強基層中醫(yī)中藥監(jiān)督管理要強化中醫(yī)監(jiān)督管理， 所有基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行各項中醫(yī)藥行業(yè)標準和技術(shù)規(guī)范。加強中藥使用管理， 各縣市、 區(qū)要對所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓(xùn) 推廣中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、基本藥物中成藥臨床應(yīng)用指南 、中藥注射劑

10、臨床應(yīng)用指南，指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員合理使用中成藥加強中藥質(zhì)量監(jiān)管， 各縣市、 區(qū)要嚴格規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中 藥飲片采購程序， 要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格審核中藥飲片生產(chǎn)、 經(jīng) 營企業(yè)資質(zhì)，嚴禁假劣中藥進入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和個體診所。九推進中醫(yī)藥文化惠民工程深入開展各縣市、 區(qū)要全面開展中醫(yī) 藥文化惠民工程活動， 組織開展中醫(yī)藥就在你身邊中醫(yī)藥文化科普巡 講活動不少于 10 場，直接受益群眾不少于 1000人次，組織中醫(yī)藥服 務(wù)六進活動各不少于 2 次，開展中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、 音像資料的種類、數(shù)量、宣教欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動次數(shù)等 方面，應(yīng)有 40 以上的中醫(yī)藥內(nèi)容。力爭中醫(yī)藥

11、文化科普知識普及 80以上行政村、85 以上社區(qū)和 80 以上家庭。積極打造中醫(yī)藥文化品牌，各縣市、區(qū)緊密結(jié)合實際，廣泛開展 中醫(yī)藥文化節(jié)、養(yǎng)生節(jié)、膏方節(jié)等活動，創(chuàng)作不少于 1 種面向基層群 眾的優(yōu)秀中醫(yī)藥文化作品。三、組織實施一部署啟動 2014年 1-3 月 1、制定下發(fā) 2014 年 市實施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程項目方案、 2014 年市基層 中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程考核標準，并予以部署。2、各縣市、區(qū)相應(yīng)制定 2014 年提升工程實施細則，落實具體措 施，做好宣傳發(fā)動，并將實施細則報市衛(wèi)生局中醫(yī)處。二具體實施 2014年 4-9 月 1、各縣市、區(qū)按照 2014年市實施 基層中醫(yī)藥服

12、務(wù)能力提升工程項目方案 和各地制定的實施細則要求， 扎實開展提升工程的動員部署，努力推進工程順利實施2、各縣市、區(qū)衛(wèi)生行政部門督促各級各類中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按總體 方案提出的目標和任務(wù)要求，結(jié)合實際，制定實施方案，同時采取切 實有效措施，落實提升工程中各項工作任務(wù)。3、各縣市、區(qū)衛(wèi)生行政部門對提升工程實施動態(tài)監(jiān)控，隨時進 行督查、評價、檢查好和指導(dǎo)，確保實施效果和目標完成。市衛(wèi)生局期間將組織抽查。4、各縣市、區(qū)衛(wèi)生行政部門要及時報送本地提升工程實施過程 中的重大活動和工作進展情況。三評估驗收 2014年 10月各縣市、區(qū)要加強本地區(qū)提升工程實施 進展情況和實施效果的監(jiān)測評估， 及時發(fā)現(xiàn)實施中存在的困

13、難和問題， 進行認真地分析研究，采取有力措施加以解決。各縣市、區(qū)衛(wèi)生行政部門在 2014年 10月 20日前完成對轄區(qū)提 升工程的自查， 同時將提升工程實施情況的書面總結(jié)、 自查評分表等 材料于 2014 年 10 月 30 日前報市衛(wèi)生局中醫(yī)處，并做好接受市級抽 查的準備。四工作總結(jié) 2014 年 11-12 月市衛(wèi)生局于 2014年 11 月組織對各 縣市、區(qū)提升工程工作進行考評。2014 年年底將各地提升工程實施情況考評結(jié)果予以通報。四、工作要求一加強領(lǐng)導(dǎo)， 落實責(zé)任各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)轄區(qū) 提升工程的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作。各二級以上中醫(yī)醫(yī)院負責(zé)對城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)，

14、承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)技人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)任務(wù)。各城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要認真實施提升工程， 確保各項目標任 務(wù)的落實。各縣市、區(qū)衛(wèi)生行政部門、各有關(guān)單位要組建專門領(lǐng)導(dǎo)班子，領(lǐng) 導(dǎo)、協(xié)調(diào)項目推進工作，要明確專門人員，負責(zé)具體實施，并定期收 集、上報實施進展情況。二規(guī)范管理，嚴格考核市衛(wèi)生局對各縣市、區(qū)的項目實施情況實 行階段或年終抽查，并列入年度目標考核內(nèi)容。各縣市、區(qū)要按照項目建設(shè)要求定期對建設(shè)單位進行檢查、監(jiān)督 和指導(dǎo)，對不按要求實施項目的單位，要限期整改，并予以通報。三宣傳引導(dǎo)，示范推廣各縣市、區(qū)要堅持正確的輿論導(dǎo)向，強主 動引導(dǎo)，廣泛宣傳提升工程有關(guān)政策措施， 大力宣傳典型經(jīng)驗和進展 成效。

15、要調(diào)動各方參與提升工程的積極性、 主動性和創(chuàng)造性，充分發(fā)揮 基層中醫(yī)藥人員主力軍的作用，營造全社會關(guān)心和支持提升工程的良 好氛圍。要及時搜集項目實施過程中好的做法和經(jīng)驗， 采取多種方式組織 交流。被評為省、市中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的單位要努力發(fā)揮示 范作用，推廣經(jīng)驗，以點帶面，全面推進我市基層能力提升工程項目 的開展。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系

16、統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年

17、中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳

18、痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次

19、要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細胞減少癥(WBC計數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相

20、近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，

21、容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢

22、性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的

23、實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯

24、示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病

25、、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的

26、病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺

27、炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、

28、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。