1、 目 錄 1、 護理文書書寫的基本原則及要求2、 體溫單3、 醫囑單4、 危重癥患者護理記錄單5、 護理會診記錄單6、 手術護理記錄單7、 病室交班報告8、 護理文書工作流程9、 護理文書管理10、 護理文書相關制度11、 護理文書書寫質量考核標準 一、護理文書書寫的書寫原則及要求(1) 概述1、 護理文書的概念 護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、護理記錄單、手術護理記錄單、長期醫囑單、臨時醫囑單、病室交班報告，根據醫療事故處理條例體溫單、護理記錄單、醫囑單屬于患者復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。2、 護理文書的意義(1) 護理文書是

2、病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據。(2) 護理文書是醫療文書的重要組成部分。(3) 護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。(4) 護理文書是護理質量的重要內容。(5) 護理文書是教學、科研的重要資料。(2) 護理文書書寫的基本原則1、 符合國務院頒布的醫療事故處理條例及國家衛生部下發的有關法律法規要求的原則。2、 符合護理常規、制度、職責和規范的原則。3、 符合維護護患雙方合法權益，防患醫療護理糾紛的原則。4、 符合病人早診斷、早治療、早康復的醫囑。5、 符合客觀、真實、準確、及時、完整記錄病人病情變化的原則。6、 符合為醫療、教學、科研提供可靠客觀資料的原則。7、 符合有利科學、規范

3、護理管理，預防護理差錯事故及糾紛的原則。8、符合方便、快捷、提高工作效率的原則。(三)護理文書書寫的基本要求1、護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名，蓋章無效。2、護理文書書寫應表達準確，語句通暢，標點符號正確，醫學術語確卻，內容簡明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，不涂改，格式正確。書寫過程中出現過錯時，應當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采樣刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、每種表格的眉欄內容應該包括科室、床號、姓名、住院號。4、護理文書應按規定的內容書寫，實習護士、進修護士書寫的內容，必須本科室執業護士審閱、修改并

4、簽全名。5、護理文書書寫中應使用中文醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、病名等可以使用外文。6、因搶救病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記并加以注明。7、日期采用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄，文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。8、為保持醫療和護理記錄的一致性，負責護士應與主管醫生多溝通及交流，避免引起不必要的誤會及糾紛。 二、體溫單 （1） 書寫內容： 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入

5、量、大便次數、小便次數、體重、身高、頁碼等。（二）書寫要求按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。(1)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。(2)住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。(3

6、)手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫，寫至第7日止（1/2）。4、體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。 (1)體溫（1-1）4042之間的記錄：應當用紅色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡xx時xx分”的方式表述。（1-2）體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。 （1-3）每小格為0.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單3542

7、之間，相鄰溫度用藍線相連。 （1-4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。（1-5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。（1-6）如患者不在病房或請假，應在本班時間段內盡量補測，若確實不能補測，則在34-35之間寫“患者不在”，患者體溫不升、拒試、不在病房未測體溫，前后兩次體溫曲線斷開不連。（1-7）體溫大于37.5，每4小時測量一次體溫，連續測量3天，體溫正常后每日測4次。（1-8）一般新入院患者測量體溫2次/日，連續3天，體溫正常改為1次/日，直至出院；發熱體溫37.5以上者測體溫4次/次，體溫正常3天后改為1次/日

8、。（1-9）兒科患兒測量體溫、脈搏、呼吸4次/日（新入院連測3天），3歲以下免測體溫。 （2）脈搏（2-1)脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2-2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。（2-3)脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線間用紅筆畫直線。 （3)呼吸（3-1）用黑點“”表示，相鄰的兩次呼吸用黑實線連接，在同一平行線上時可以不連線。（3-2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。5、特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的

9、內容。（5-1）血壓 a.記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。 b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 c.單位: 毫米汞柱（mmhg）。 d.每周需測量一次血壓并記錄。(5-2)入量 a.記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。 b.單位：毫升（ml）。(5-3)出量 a.記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。 b.單位：毫升（ml）。(5-4)大便 a.記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。 b.特殊情況

10、：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“e”表示，分子記錄大便次數，例：1/e表示灌腸后大便1次；0/e表示灌腸后無排便；11/e表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。 c.單位：次/日。(5-5)體重。 a.記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。 b.特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。 c.單位：公斤（kg）。(5-6)身高 a.記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。 b.單位：厘米（cm）。（6）空格欄。可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏史等。 三、醫囑單(1) 醫

11、囑單的內容、種類及處理方法1、 書寫內容 包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法等）、各種檢查、治療、術前準備、醫師、護士、核對者等。2、 醫囑種類(1-1)長期醫囑：有效時間在24小時以上的醫囑，醫師注明停止時間后失效。(1-2)臨時醫囑：有效時間在24小時以內，一般僅執行1次.(1-3)備用醫囑：分為長期備用醫囑和臨時備用醫囑：長期備用醫囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后方失效，臨時備用醫囑：醫囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執行失效。3、長期醫囑單。3-1書寫內容 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病

12、案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。3-2書寫要求 a.由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士按照醫囑性質分別轉抄于服藥單、治療單，責任護士執行后簽名及具體時間。 b.凡轉科、手術、分娩、重整醫囑，在最后一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示停止執行以上醫囑，并在下面寫“轉科后醫囑”“手術醫囑”、“重整醫囑”，然后重新開寫醫囑，核對后簽名。 c.同一時間的醫囑，護士執行時可以在第一項及最后一項醫囑簽全名，之間用原點連接。4、臨時醫囑單。4-1書寫內容 臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內

13、容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。4-2書寫要求a.由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。b.輸血需要兩人核對后方可執行，雙簽名。c.醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑第2個字后的右上方用紅筆寫“取消”，并簽全名。d.各種藥物過敏試驗，用圓括號內加標點符號表示，結果記錄：陽性結果用紅筆記錄為（+），陽性結果用藍黑筆記錄為（-），括號也用同色筆書寫。e.因故未執行的醫囑，應在執行欄內用紅筆標明“未執行”，簽全名。 四、危重患者護理記錄單(一)書寫內容1、 記錄對象：特級護理，一級護理病危(重）患者，需要記錄出入量，觀察瞳孔患者。2、 記錄內容：(1)

14、眉欄內容包括：科室、姓名、床號、住院號、護理級別。(2) 項目內容包括：日期、時間、生命體征、出入量、基礎護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。(2) 書寫要求1、 護理記錄應當真實、客觀、及時、完整，使用規范的醫學術語，避免使用自編縮寫語，日間及夜間均使用藍黑筆書寫。2、 出入量的記錄，入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量，輸液應注明液體加入藥物后的總量，出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量，同時觀察顏色及性狀記錄與病情欄內，應于19:00做12小時小結，在其格子上下用藍黑筆各畫一橫線，次晨07:00做24小時總結，在其格子上下用藍黑筆各畫一橫線，不足12

15、小時或24小時實時記錄出入量。3、 臥位可填寫左側臥位、右側臥位、平臥位、半臥位，俯臥位，病情巡視按護理級別的要求進行。4、 病情觀察、護理措施及效果的記錄，重點記錄患者病情的客觀動態變化、護理措施及實施效果，如主訴生命體征、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況，該欄內所有記錄，首行空兩格。5、 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術后應有相應的內容記錄。6、 記錄應體現專科護理特點，如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、術中簡介、患者返回病房時間、術后病情、傷口情況、引流情況。7、 實習護士、試用護士、進修護士非本機構注冊護士不具備記錄資格。8、 血氧飽和度：根據實際填寫數值。9、 吸氧：單位為升

16、/分（l/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。10、 吸痰：填寫為患者吸痰的次數。11、 霧化：填寫為患者霧化的次數。12、 皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。13、 因故停止或更換液體瓶時，護士應在記錄出入量欄內注明丟棄量，在其數量前加“-”號表示，并在病情觀察欄內說明原因。 五、護理會診記錄單(1) 書寫內容1、 護理會診記錄單內容包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請護士及會診護理專家書寫。2、 護理會診單的填寫：一般項目：會診等級、姓名、床號、住院號、科室等項目，“護理會診原由”

17、書寫簡要病史、陽性體征、必要的輔助檢查、實施護理措施及效果，簡明扼要。(2) 書寫要求1、 應邀會診科室護理專家應根據患者等級在規定的時間內完成會診，普通會診（4小時內），急診會診（30分鐘內），突發事件隨叫隨到。2、 會診后在護理會診單的“護理會診意見”欄內認真填寫處理意見。3、 護理會診單上的“申請日期”、“會診日期”必須具體到年月日分。4、 護理會診科隨病歷歸檔。 六、手術護理記錄單(1) 書寫內容手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況 、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手

18、術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。(2) 書寫要求1、 護理記錄內容必須真實及明確，記錄逐項填寫。2、 物品的清點由巡回護士及洗手護士在手術前、關閉體腔前及深部切口前、后和手術結束后4次清點記錄，對術中用于填塞的紗布、砂條的物品清點，記錄填塞的部位、數量，并手術醫師簽名。3、 對術中病情變化者，在備注欄內進行簡要的說明。 七、病室交班報告1、 書寫內容病危（重）患者、新入院及轉入患者、手術患者、危重患者、產婦、預備工作交接。2、 書寫要求1、 交班應在各班交班前完成。2、 完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，得有空項、漏項。3、 由當班護士書寫，書寫者簽名，蓋章無效。4、 病情

19、交班第一行空兩格，手術病人寫術后診斷，用紅筆注明“新入、出院、病危“”，病重“病重”。3、 書寫順序出院（死亡）-入院（轉入）-重點病人（病危、重，手術病人、分娩、病情突然變化的患者）-預備工作交代。 八、護理文書工作流程 醫師開具醫囑 （ 計算機） 1、執行長期醫囑單工作流程 停止醫囑 新醫囑 次日執行醫囑-由辦公護士打印執行單由辦公護士處理當日執行醫囑-按臨時醫囑流程執行辦停止長期醫囑的內容用藥醫囑其他醫囑停止執行單、醫囑單信息發送至中心藥房中心藥房當日擺藥注明日期、時間、簽名科室護士技術取回 科室護士核對后擺藥、簽名護士查對后執行、簽名執行單妥善保管2、 執行臨時醫囑工作流程醫師開具醫囑

20、（計算機）由辦公護士打印醫囑單其他醫囑 用藥醫囑主班.治療班護士查對后執行信息發送在中心藥房 簽名 醫囑單 立刻擺藥主班護士到中心藥房取藥核對擺藥后，在執行單上簽名執行護士再次查對后執行簽名(醫囑單.執行單)執行單妥善保管 3、護理記錄單書寫工作流程按照護理級別和醫囑要求按時巡視及記錄護理級別分為特級、一級、二級、三級 入院-出院 全過程 眉欄各項 住院號、護理級別科室、姓名、床號、性別 神志、血氧飽和度體溫、脈搏、呼吸、血壓 生命體征 治療護理 實施護理 執行醫囑 基礎護理 生活護理及基礎護理落實情況按護理級別實施基礎護理主訴、術后傷口敷料、引流液量、顏色、性狀用藥反應、治療及護理相關，飲食

21、、排泄、睡眠、【皮膚 病情觀察同一人、同一班首尾簽名，中間用箭頭連接每次巡視后記錄并簽全名 巡視簽名 九、 護理文書管理制度（1） 護理文書書寫中的問題 1、醫護記錄不一致 2、護理記錄不完整 3、護理記錄缺失 4、及時性及準確性不夠 5、客觀性欠缺 6、真實性的問題（2） 護理文書的質量管理1、 實行二級管理：護理質量管理委員會制定統一的標準及要求（成立護理文書書寫質量檢查組）-護士長進行本病區的護理文書質量管理（建立病區質量控制小組）。2、 病區質量控制小組：設1名質量控制員，形成護士長-質量控制員- 護士質量控制的系統，對護理文書實施全方位管理。3、 扎好環節質量控制：護理部每月組織檢查

22、，科室質控員按照護理文書質量標準每月進行檢查，護士長每周抽查記錄，每季度交叉檢查1次。4、非歸檔類護理文書管理要求4-1除體溫單、醫囑單、手術護理記錄、病重（病危）患者護理記錄單、icu、ccu等專科危重患者護理記錄單外的護理文書均為非歸檔類護理文書。如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡、執行卡等。4-2我院設定屬需要的非歸檔護理文書為：特殊治療單，其余經執行護士簽名后，由醫療機構保存管理。4-3所有非歸檔護理文書的保存期限及保存形式由各醫療機構在充分考慮侵權責任法、醫療事故處理條例等法律法規的基礎上，護士交班本科室保管3-5年，其余保管1年。 十、護理文書相關制度(一)執行醫囑制度1、 醫師開

23、出醫囑后，護士應按規定處理醫囑，醫囑必須經醫師書寫并簽名后方可執行，如發現醫囑有可疑之處，必須及時向醫師提出，不得盲目執行。2、 嚴格執行醫囑查對制度，確認醫囑準確無誤后方可執行。3、 嚴格、準確執行醫囑，不得擅自更改。4、 中外文縮寫譯意及時間安排縮寫中文譯意 時間安排qd每日一次08:00bid每日二次08:00 20:00tid每日三次08:00 12:00 16:00qid每日四次08:00 12:00 16:00 20:00qh每小時一次q2h每2小時一次q4h每4小時一次08:00 12:00 16:00 20:00 00:00 04:00q6h每6小時一次08:00 14:00

24、20:00 02:00q8h每8小時一次08:00 16:00 00:00qm每晨一次qn每晚一次qod隔日一次ac飯前pc飯后hs臨睡前sos必要時5、 執行醫囑后，執行者應簽執行時間及簽名。6、 一般不執行口頭醫囑（除搶救病人外）。7、 臨時醫囑護士在5分鐘內執行，皮試結果必須雙人核查并簽名，時間推后25分鐘。8、 執行醫囑后，執行者必須在執行單上注明時間及簽名。9、 嚴格執行查對制度，醫囑應做到班班查對，每天總查對，在查對記錄本簽名，護士長每周大查對。(2) 住院病歷排列順序1、 體溫單2、 長期醫囑單3、 臨時醫囑單4、 住院志5、 首次病程記錄6、 病程記錄7、 各種同意書（手術、麻

25、醉、輸血、特殊檢查、特殊治療知情同意書）8、 麻醉記錄9、 手術記錄10、 各種專科記錄11、 各種申請單（會診單、特殊醫療服務申請單）12、 各種檢查報告單13、 入院告知書14、 入院護理評估單15、 各種護理記錄單16、 手術護理記錄單17、 長期醫囑執行單18、 病歷首頁(3) 出院病歷排列順序1、 病歷首頁2、 住院志3、 首次病程記錄4、 病程記錄5、 各種同意書6、 麻醉記錄7、 手術記錄8、 各種專科記錄9、 各種申請單10、 各種報告單11、 入院告知書12、 入院患者護理評估單13、 各種護理記錄單14、 手術護理記錄單15、 長期醫囑單16、 臨時醫囑單17、 體溫單 祥

26、云縣中醫醫院 體溫單書寫質量考核標準科室： 考核人員： 得分: 考核日期：項目內 容分值扣分得分眉欄及頂欄（10分）1、體溫單眉欄填寫齊全、準確52、體溫單頂欄填寫符合要求，有住院日數，有年、月、日5具體內容（80分）1、在40-42之間填寫內容準確無誤102、曲線繪制符合要求。點圓、線直、粗細均勻，次數符合要求。303、呼吸記錄符合要求54、血壓記錄符合要求55、大便次數記錄按要求記錄，灌腸的大便次數（人工肛門、大便失禁）記錄符合要求56、體重記錄符合要求107、攝入液體、排出量記錄準確無誤10體溫單頁面清潔整齊、內容無涂改、無缺項漏項，填寫項目齊全10 合計（100分）100 祥云縣中醫醫

27、院 醫囑單書寫質量考核標準科室： 考核人員： 得分: 考核日期：項目內 容分值扣分得分長期醫囑50分錄入人符合要求(5分)1、醫囑由醫師直接書寫或計算機錄入，醫師簽全名2.52、眉欄、項目填寫齊全、正確無漏項2.5醫囑處理正確(40分)1、醫囑處理及時、準確、簽全名正規、清晰可辨152、醫囑頁面清潔整齊、內容無涂改、無刀刮痕103、當天醫囑有查對者簽名、簽名規范、符合要求104、治療性醫囑填寫醫囑執行單，執行醫囑后簽時間及全名5查對(5分)醫囑要班班查對，每周總查對，并有記錄5總分(50分)50臨時醫囑50分眉欄（5分）眉欄填寫齊全無漏項，字跡規整清晰可辨5執行醫囑情況（30分）1、醫囑處理及

28、時、準確52、頁面清潔整齊、內容無涂改和刀刮痕53、藥物過敏實驗結果記錄正確54、執行輸血醫囑時兩人核對，雙簽名，符合要求，時間正確55、陽性結果標識規范、齊全5 查對簽名（15分）1、有查對醫囑記錄，查對記錄符合要求52、臨時醫囑簽名符合要求53、臨時醫囑查對符合要求5總分(50分) 50合計（100分）100 祥云縣中醫醫院 護理記錄單書寫質量考核標準科室： 考核人員： 得分: 考核日期：項目內 容分值扣分得分 眉欄（10分）1、用藍黑筆書寫眉欄，無涂改52、眉欄填寫齊全、正確、無空白、漏項5護理記錄（75分）1、時間記錄具體到分鐘，記錄時間真實，符合邏輯，無涂改52、遵醫囑貨哦病情變化，

29、及時觀察、準確記錄生命體征103、出入量記錄準確54、記錄各種引流液的色、質、量和管道通暢情況55、根據醫囑要求按時完成各項基礎護理措施，記錄頻次符合要求106、病情變化及時記錄，護理措施及效果與評價實際相符，記錄內容客觀107、護理記錄的內容能體現相應專科的特點和重點，正確運用醫學術語108、記錄內容客觀，簽全名，清晰可辨89、搶救記錄補記在搶救結束后6小時內據實補記，注明補記實際并簽名710、護理記錄無論日間或夜間均使用藍黑筆書寫5底欄(5分)頁碼無錯誤5書寫質量（10分）1、文字工整、字跡清晰、頁面整潔、表述準確，語句通暢，標點正確52、護理記錄單內容無涂改，改錯字畫雙橫線，將正確資寫在上方并簽名5合計（100分） 祥云縣中醫醫院 護理文書書寫質量考核及評分標準科室： 考核人員： 考核時間： 得分：項目 質 量