1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病的冠心病的PCI適應(yīng)癥適應(yīng)癥第1頁/共18頁第2頁/共18頁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素 (項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI 短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCORE II180院內(nèi)病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手術(shù)病死率III BIII C中、遠(yuǎn)期SYNTAX0111年MACCE風(fēng)險(xiǎn)I BI BSYNTAX II6124年病死率IIa BIIa B新增推薦新增推薦推薦級(jí)別降推薦級(jí)別降低低推薦級(jí)別升推薦級(jí)別升高高新增推薦新增推薦CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華

2、醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第3頁/共18頁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素 (項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI 短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCORE II180院內(nèi)病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手術(shù)病死率III BIII C中、遠(yuǎn)期SYNTAX0111年MACCE風(fēng)險(xiǎn)I BI BSYNTAX II6124年病死率IIa BIIa B新增推薦新增推薦推薦級(jí)別降推薦級(jí)別降低低推薦級(jí)別升推薦級(jí)別升高高新增推薦新增推薦CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；M

3、ACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第4頁/共18頁更新評(píng)分更新原因和評(píng)分特點(diǎn)EuroSCORE II評(píng)分由于由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，基于較早期的研究結(jié)果，過高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCORE II替代。替代。EuroSCORE II通過通過18項(xiàng)臨床項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死病死率率SYNTAX評(píng)分根據(jù)根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。復(fù)雜程度的危險(xiǎn)

4、評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用泛使用SYNTAXII評(píng)分在在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病）和周圍血管病）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTA

5、X評(píng)分CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第5頁/共18頁第6頁/共18頁冠心病程度（解剖/功能）類別等級(jí)針對(duì)預(yù)后 左主干直徑狹窄左主干直徑狹窄50%aIA前降支近段直徑狹窄前降支近段直徑狹窄70% aIA二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄70%a，且左心室功能受損，且左心室功能受損（LVEF40%）aIA大面積缺血（缺血面積左心室大面積缺血（缺血面積左心室10%）IB單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50%aIC針對(duì)癥狀 任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄任

6、一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄70%a，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類類別別等等級(jí)級(jí)類類別別等級(jí)等級(jí)無前降支近段病變的單或雙支無前降支近段病變的單或雙支病變病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病存在前降支近段病變的單支病變變IAIA存在前降支近段病變的雙支病存在前降支近段病變的雙支病變變ICIB左主干病變左主干病變SYNTAX 評(píng)分評(píng)分22分分IBIBSYNTAX評(píng)分評(píng)分2232分分IIaBIBSYNTAX評(píng)分評(píng)分32分分IIIBIB三支病變?nèi)Р∽僑YNTAX 評(píng)分評(píng)分22分分I

7、BIASYNTAX評(píng)分評(píng)分22分分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者血管病變患者，根據(jù)根據(jù)SYNTAX評(píng)分（評(píng)分（I，B）和）和SYNTAX II評(píng)分評(píng)分（IIa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄的決策依據(jù)，狹窄90%時(shí)。可直接干預(yù)；時(shí)。可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí)，建議僅

8、對(duì)有相應(yīng)時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或缺血證據(jù)，或FFR0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。的病變進(jìn)行干預(yù)。a 冠狀動(dòng)脈直徑狹窄90%并有缺血證據(jù)，或FFR0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心病；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程增加冠脈狹窄程度和度和LVEF描述描述的具體數(shù)值的具體數(shù)值PCI推薦級(jí)別升推薦級(jí)別升高高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第7頁/共18頁在無心電圖在無心電圖ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推薦使用高敏肌推薦使用

9、高敏肌鈣蛋白（鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一，檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在并在60 min內(nèi)內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果（獲取檢測(cè)結(jié)果（I，A），根據(jù)），根據(jù)即刻即刻和和1h hs-cTn水平快速診斷或排除水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死第8頁/共18頁推薦類別等級(jí)極高危患者，包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；危及生命的心律失常或心臟停搏；心肌梗死機(jī)械性并

10、發(fā)癥；絞痛；危及生命的心律失常或心臟停搏；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)心電圖段改變；再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（2 h）IC高危患者，包括：包括：肌鈣蛋白升高；心電圖；心電圖ST段或段或T波動(dòng)態(tài)波動(dòng)態(tài)演變（有或無癥狀）；演變（有或無癥狀）；GRACE評(píng)分評(píng)分140分。分。推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，包括：糖尿病；腎功能不全，包括：糖尿病；腎功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2

11、；左心室功能下降（；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心絞痛；近期行死后早發(fā)心絞痛；近期行PCI治療；既往行治療；既往行CABG治療；治療；109分分GRACE評(píng)分評(píng)分140分；無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺分；無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。血性心電圖改變。推薦侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如根

12、據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評(píng)評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略ICeGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)細(xì)化緊急冠脈造影人群，細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第9頁/共18頁極高危極高危建議建議立即立即轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急中心行緊急PCI高危高危建議發(fā)

13、病建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建議轉(zhuǎn)運(yùn)至建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲內(nèi)行延遲PCI低危低危考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療第10頁/共18頁診斷診斷NSTE-ACSPCI中心中心非非PCI中心中心極高危極高危極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心高危高危高危高危24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)中危中危中危中危低危低危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層治療選

14、擇治療選擇緊急介緊急介入入（2h）早期介早期介入入（24h)介入介入（72h)先行非侵入性檢查，先行非侵入性檢查，再?zèng)Q定是否侵入檢查再?zèng)Q定是否侵入檢查ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315第11頁/共18頁減少時(shí)間延誤是減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（次醫(yī)療接觸（FMC）至）至PCI的時(shí)間和初次接觸的時(shí)間和初次接觸至至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，

15、從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。STEMI患者直接PCI推薦類別等級(jí)對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間90 minIA對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB對(duì)于發(fā)病大于對(duì)于發(fā)病大于12小時(shí)仍有胸痛及致命性心律失常的小時(shí)仍有胸痛及致命性心律失常的患者推薦支架患者推薦支架PCIICSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第12頁/共18頁溶栓

16、后PCI推薦類別等級(jí)建議所有患者溶栓后24 h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)IRA行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急診補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失常或有再次閉塞證據(jù)時(shí)建議急診PCIIA溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動(dòng)脈造影IIaA PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血

17、管病雜志，2016;44(5):382-400第13頁/共18頁7項(xiàng)STEMI溶栓成功后早期PCI vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (僅溶栓失敗者行挽救性PCI) 研究，n=2,96130天再梗天再梗45%OR 0.55, P=0.00330天再發(fā)缺天再發(fā)缺血血75%OR 0.25, P0.001Borgia F, et al. European Heart Journal (2010) 31, 21562169第14頁/共18頁多中心、隨機(jī)研究，入選427例溶栓治療失敗（溶栓后90min ST段回落50%）的STEMI患者，隨機(jī)給予再溶栓（n=142）、傳統(tǒng)治療（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主

18、要終點(diǎn)：6個(gè)月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。無事件無事件*存活可能性存活可能性隨機(jī)后時(shí)間（天）隨機(jī)后時(shí)間（天）挽救性挽救性PCI 84.6%傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 70.1%再溶栓再溶栓 68.7%* 死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常挽救性挽救性PCI vs 再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.43（0.26-0.72），），P=0.001挽救性挽救性PCI vs 傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.47（0.28-0.79），），P=0.004Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68. 第15頁/共18頁非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)STEMI多支病變患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下 擇期完成非IRA的PCIIIaB可考慮非IRA 的PCI，