1、 顱腦外傷的概述顱腦外傷的概述 顱腦外傷占全身損傷的15%-20%，次于四肢 損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷 可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可 單獨(dú)或合并存在。 顱腦外傷的分類顱腦外傷的分類 頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷 原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 頭皮擦傷 頭皮挫傷 頭皮裂傷 頭皮血腫 線性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 顱底骨折 腦震蕩 腦挫裂傷 中腦損傷 腦橋損傷 延髓損傷 下丘腦損傷 硬膜下血腫 硬膜外血腫 腦內(nèi)血腫 多發(fā)性顱內(nèi)血腫 顱腦外傷的評(píng)估顱腦外傷的評(píng)估 l病史的評(píng)估病史的評(píng)估 受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況：如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度 ，患者當(dāng)時(shí)

2、有無意識(shí)障礙、有無逆行性遺忘，有無口鼻、 外耳道出血 l身體的評(píng)估身體的評(píng)估 局部：頭部有無破損、血腫的大小，有無口、鼻、外耳 道出血或腦脊液漏發(fā)生，判斷是開放性或顱底骨折。 全身：意識(shí)、格拉斯哥評(píng)分、瞳孔、肢體活動(dòng)、頭痛、嘔 吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征 l輔助檢查輔助檢查：X線、頭顱CT、MRI l心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況 意識(shí)判斷的方法意識(shí)判斷的方法 護(hù)士通過呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用 手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反 射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反 應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估 l嗜睡嗜睡：是一種病理

3、的倦睡，喚醒后定向力基本完整， 能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。 l昏睡昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒 ，模糊作答后又入睡，各種反射存在。 l淺昏迷淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無 言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜 反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。 l深昏迷深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無 反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射 均消失，生命體征常有改變。 格拉斯評(píng)分法格拉斯評(píng)分法 l格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）： 臨床較常用，GCS時(shí)傷者的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方 面所得總分表示意識(shí)障礙程度，最高分為15分，表

4、示意 識(shí)清楚，1214分為輕度；911分為中度；8分以下為 昏迷；最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。 格拉斯評(píng)分表格拉斯評(píng)分表 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 有音無語 2 異常屈曲 3 不能反應(yīng) 1 異常伸直 2 無動(dòng)作 1 格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)格拉斯評(píng)分注意點(diǎn) l睜眼：睜眼： 眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無法測(cè)，用C代替評(píng)分。 持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼，使評(píng)分不能反映實(shí)際 病情，但只能按看到的評(píng)。 疼痛刺激睜眼，采取周圍性刺激，避免因

5、給予中心性疼 痛刺激造成閉眼。 格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)格拉斯評(píng)分注意點(diǎn) l言語：言語： 言語障礙患者言語反應(yīng)無法測(cè)，用D代替評(píng)分。 氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評(píng)分。 氣管切開患者堵管按照實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，不能用T代 替評(píng)分。 格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)格拉斯評(píng)分注意點(diǎn) l運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)： 如有一側(cè)肢體偏癱的，按健側(cè)肢體進(jìn)行評(píng)分。 如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同，或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不 同，按其最好反應(yīng)評(píng)分。 評(píng)分按照客觀評(píng)價(jià)，不受主觀影響，刺激強(qiáng)度要足夠。 疼痛刺激由輕到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺 激持續(xù)時(shí)間太長。 疼痛刺激采取中心性刺激，如壓眶；避免因給予周圍性 刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就

6、不必加疼痛 刺激。 避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)進(jìn)行評(píng)分。 正常的瞳孔正常的瞳孔 l自然光線下直徑自然光線下直徑2-5mm2-5mm l兩側(cè)對(duì)稱兩側(cè)對(duì)稱 l等大等圓，邊緣整齊等大等圓，邊緣整齊 l對(duì)光反射靈敏對(duì)光反射靈敏 亮光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和 食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔 ，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。 瞳孔的生理變化瞳孔的生理變化 l正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等 因素有關(guān)。 l1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期， 以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會(huì)逐漸變小。 l近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼； l交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為驚

7、恐不安、疼痛時(shí)，瞳孔會(huì) 擴(kuò)大； l副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠 等，瞳孔會(huì)變小。 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 l大小 l形狀 l對(duì)光反射： 直接反射 間接反射 靈敏 遲鈍 消失 觀察瞳孔的方法觀察瞳孔的方法 l檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必 須是正面 l最好用較聚光的光源看 l用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光 照射瞳孔 l應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對(duì)稱。 觀察瞳孔的方法觀察瞳孔的方法 l觀察瞳孔要做到及時(shí) l一般病情不穩(wěn)定情況下在1530分鐘觀察一次 l病情較穩(wěn)定每小時(shí)觀察瞳孔一次 l中毒病人使用阿托品劑時(shí)，注射前觀察瞳孔，注射后10 分

8、鐘觀察一次 l每次均有記錄，以便對(duì)比。 瞳孔變化的意義瞳孔變化的意義 l臨床多見的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期 癥狀 l雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn) l雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損 l雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛 網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出 現(xiàn) l使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大 l因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較 肢體活動(dòng)的評(píng)估肢體活動(dòng)的評(píng)估 肌力的分級(jí)：05級(jí)共六級(jí) 0級(jí)：完全癱瘓 1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起 3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力 4

9、級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差 5級(jí)：肌力正常 生命體征的評(píng)估生命體征的評(píng)估 l如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱 l傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷 l傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓 升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生 l脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，是腦疝晚期 表現(xiàn)，提示病情垂危 l枕骨大孔疝可突然呼吸停止 顱內(nèi)壓增高的評(píng)估顱內(nèi)壓增高的評(píng)估 l頭痛頭痛 是腦外傷常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、 部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱 壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。 l嘔吐嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖 啡色提示可能有應(yīng)急性潰

10、瘍。 l視乳頭水視乳頭水腫腫 出入量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí) 常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂 ，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 顱腦外傷的護(hù)理顱腦外傷的護(hù)理 l環(huán)境 l體位 l飲食 l病情觀察 l對(duì)癥護(hù)理 l防止顱內(nèi)壓增高 l引流管護(hù)理 l心理護(hù)理 l主要并發(fā)癥護(hù)理 l康復(fù)護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施 l環(huán)境環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、 情緒激動(dòng)，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血 的因素。 l體位體位：絕對(duì)臥床休息4-6周，盡量少搬動(dòng)病人，避免 震動(dòng)其頭部，采取頭部抬高 15-30促進(jìn)靜脈回流， 降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏 者需患側(cè)臥位或頭高位，減輕

11、腦脊液漏并促使漏口粘 連封閉。 護(hù)理措施護(hù)理措施 l飲食飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素 和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食，觀察進(jìn)食時(shí) 有無惡心嘔吐，吞咽功能，有無嗆咳不適，昏迷及吞咽 障礙患者給予早期鼻飼。 護(hù)理措施護(hù)理措施 l病情觀察病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、格拉斯評(píng)分、肌 力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動(dòng)不安等。 護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 l頭痛護(hù)理：頭痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及意識(shí)、生命 體征及肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓情況，指導(dǎo)病人采用放松術(shù) 減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。 必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。 護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)

12、理對(duì)癥護(hù)理 l惡心嘔吐護(hù)理：惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀， 嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí) 清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。 護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 l躁動(dòng)護(hù)理：躁動(dòng)護(hù)理：分析躁動(dòng)的因素：有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼 吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察 患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動(dòng)或躁動(dòng)轉(zhuǎn)安靜，應(yīng)提高警惕；躁 動(dòng)明顯者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 l球結(jié)膜出血、水腫：球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗 布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。 l運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)

13、理: :應(yīng)注意保持良好的肢體功 能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期 指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改 善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺的恢復(fù)。 護(hù)理措施護(hù)理措施防顱內(nèi)壓增高護(hù)理防顱內(nèi)壓增高護(hù)理 l觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。 l抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫， 給予吸氧，降低腦血流量。 l控制液體攝入量，每日補(bǔ)液量不超過2000ml。 l避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈 咳嗽、便秘等。 l遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。 l使用脫水劑時(shí)觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點(diǎn)有無滲 出，藥物的作用及不良反應(yīng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施引流管護(hù)理引

14、流管護(hù)理 l各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不 要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時(shí) ，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣 ）1015cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時(shí)引流袋高度 與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng) 情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。 護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理心理護(hù)理 l關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理， 保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施主要主要并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 l癲癇護(hù)理癲癇護(hù)理： 按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，按時(shí)服用藥物，避免聲、光等 刺激。 保持較高的睡眠，規(guī)律作息，保持情緒穩(wěn)定。 合理飲食，保持大便

15、通暢。 癲癇發(fā)作時(shí)給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。 立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。 用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷 舌及頰部，避免舌后墜發(fā)生窒息。 注意保護(hù)患者，避免過度用力按壓，以防骨折。 護(hù)理措施護(hù)理措施主要主要并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 l應(yīng)激性潰瘍護(hù)理應(yīng)激性潰瘍護(hù)理： 觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要時(shí)留取做隱血試 驗(yàn)，消化道出血時(shí)應(yīng)立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通 暢。 按醫(yī)囑使用止血藥物。 嚴(yán)密觀察生命體征的變化,預(yù)防出血性休克,同時(shí)禁食。 備好血液,并及時(shí)補(bǔ)充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。 護(hù)理措施護(hù)理措施主要主要并發(fā)癥護(hù)理并

16、發(fā)癥護(hù)理 l腦疝概念：腦疝概念： 顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡 ，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較 高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦 干，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn) 動(dòng)與感覺障礙等一系列臨床癥狀。 護(hù)理措施護(hù)理措施主要主要并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 原 因一側(cè)小腦幕上占位， 一側(cè)壓力增高 顱后窩占位病變 全面性顱內(nèi)壓力增高 受壓部位大腦腳(間腦) 、 動(dòng)眼腦干 ( 延髓 ) 癥狀與體 征 1、進(jìn)行性意識(shí)障礙 2、患側(cè)瞳孔散大， 光反應(yīng)遲鈍或消失 3、對(duì)側(cè)肢體肌力降低 4、Cushing征，雙瞳散大 1、呼吸緩慢無力不規(guī)則 血壓升高，呼吸驟停 2、慢性者枕頸疼痛， 顱神經(jīng)受壓 3、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚 急救措施快速脫水，手術(shù)減壓輔助呼吸，腦室穿刺引流 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 l腦疝護(hù)理腦疝護(hù)理