1、漯河醫學高等專科學校教案首頁授課時間第 2周教學時數4早節 名稱第三章外科病人的體液失衡教 學 目 的 及 要 求1掌握臨床幾種缺水的特點、缺水程度的判斷及治療原則2、掌握低鉀血癥的發生原因、臨床表現及靜脈補鉀的基本原則。3、熟練掌握代謝性酸中毒的發生機理、臨床特點、診斷要點、治療原則教 學 重 占八、 及 難 占八、教學重點：1、各種脫水對血容量的影響，臨床判斷方法2、低鉀血癥主要臨床表現，糾正低鉀血癥的方法，靜脈補鉀的原則。3、酸堿失衡的原因及表現、臨床判斷方法 教學難點：1、酸堿失衡的判斷2、水、電解質及酸鹼失衡的處理原則及方法教具采用多媒體、圖片教學 方法啟發式、討論式、病例式教學過程

2、設計時間分配1等滲性、咼滲性、低滲性缺水的原因及比較，不冋程度脫水的臨床表現 和幾種補鈉方式，用歸納圖表的方式列出幾種缺水的程度表，便于講解和 記憶。2、低鉀、高鉀血癥的原因及表現，臨床處理原則，3、 臨床酸堿失衡的原因及臨床特點， 以實例演示和講解補堿計算公式和經 驗公式的靈活應用實際情況聯系起來講授。4、小結90分鐘45分鐘40分鐘5分鐘教學內容批注第三章外科病人的體液平衡幻燈第一節 水、電解質的平衡紊亂一、水和鈉的代謝紊亂(一)等滲性脫水(isoto nic dehydratio n):又稱急性缺水或混合性缺水，水和鈉等比例丟失，血清鈉在正常范圍（135145mmol/L ）,細胞外液滲

3、透壓也正常（290310mOsm ,是外科最常見的一種缺水。1.病因：消化液急性喪失，如嘔吐、腹瀉；體液喪失在體腔、軟組織 內內。2.表現：缺水：少尿、皮膚干燥、眼窩凹陷；缺鈉：惡心、厭食、乏力；血容量下降：可出現休克，或伴代謝性酸中毒。3.診斷：依據消化液或其他體液喪失病史，臨床表現及實驗室化驗血液濃縮、血Na*、CL在正常范圍內等可診斷。4.治療：消除缺水原因；用平衡鹽溶液補充血容量；補充液體量：幻燈根據缺水程度按體重比例計算；須監測CVP心率、血壓等；補每日生理需要量2000ml :注意防治低鉀血癥。(二)低滲性脫 水(hypotonic dehydration):又稱慢性缺水或繼發性缺

4、水，缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L,細胞外呈低滲狀態。幻燈1.病因：胃腸消化液持續喪失；大創面慢性滲液；長時間應用排鈉利尿齊購2臨床表現：低鈉表現。分三種程度缺鈉：輕度缺鈉：135mmol/L，乏力、頭昏、手足麻木，尿鈉下降，少尿；中度缺鈉:130mmol/L ,惡心、嘔吐、血壓下降、視力模糊、站立暈倒；重度缺鈉:40ml/h補鉀。糾正酸中毒。(三)高滲性脫水(hypert onic dehydratio n):又稱原發性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L,細胞外液呈高滲狀態,造成細胞內脫水。1.病因：攝入水份不足，如：吞咽困難，危重病人給水不足。水份喪失過多，如：高

5、熱出汗。2.臨床表現：根據缺水程度分為三度：輕度缺水：缺水占體重的 2-3%，僅有口渴；中度缺水：缺水占體重的4-6%，極度口渴、乏力、尿少、尿比重咼、唇干舌燥、眼窩下陷等；重度缺水：缺水占體重的6%持續躁狂、譫妄、昏迷。3.診斷：病史和缺水的臨床表現；實驗室檢查：血液濃縮，尿比重高，教學內容批注血 Na150mmol/L幻燈4.治療：積極治療原發疾病；糾正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCI）,補液量：臨床估算：每喪失體重1 %補液400-500ml，理論計算：鈉鹽需要量（mmol）=（142 血鈉測定值）x kg X 0.6 （女性為0.5 ）（氯化鈉1g相當于Na

6、+17mmol）: 測血氣電解質，尿量 40ml/h補鉀；（4）補液后還存在酸中毒，用堿性藥。二、體內鉀的異常（一）低鉀血癥（hypokalemia）:最常見，血清鉀低于3.5 mmol/L為低鉀血癥。1 病因：補充鉀不足：長期禁食或進食不足，或靜脈補鉀不足；鉀丟失過多：大量消化液丟失：嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸痿。經腎丟失：長期使用利尿劑或鹽皮質激素、腎小管病變失鉀。鉀分布異常：K+轉入細胞內造成低鉀，如堿中毒、蛋白質合成增加和輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成時均可促使 K+進入細胞內。幻燈2 .臨床表現神經一肌肉癥狀：肌無力為最早表現，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消

7、失，嚴重者軟癱。胃腸道癥狀：口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。心血管癥狀：主要表現為傳導和節律異常 ，可有血壓下降、心動過速、心室纖顫，用洋地黃的病人缺鉀時易中毒。典型的心電圖出現T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現U波。泌尿等其它癥狀：多尿、反常性酸性尿堿中毒等。3 診斷：根據病史、臨床表現，一般可做出診斷。血清鉀低于3.5 mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。4 預防和治療首先應除去病因；補充鉀鹽1） 口服補鉀最安全:KCI 12g, tid2）靜脈補鉀：先補充血容量,改善腎功，尿量40ml/h時才補鉀。原則如下：尿暢補鉀：尿量40ml/h ;濃度適宜:v 40mmol/L（或v 0.3

8、%=。滴速不快:一般為10mmol/h,最快應v 20mmol/h （或v 60滴/分）；嚴禁靜注：血鉀在短時間內劇增，引起高鉀而有心跳驟停的危險；嚴控總量：一般每天補鉀 45g,嚴重缺鉀可補 68g；嚴觀病情：尿量、心率、血壓等，并反復檢查血鉀和心電圖。（二）高鉀血癥（hyperkalemia）:血清鉀咼于5.5 mmol/L,稱為咼鉀血癥。1 .病因輸入鉀鹽過多：如大量輸入庫血。細胞內鉀外移：缺氧、酸中毒、膿毒性感染；大面積燒傷及嚴重擠壓傷；嚴重溶血性反應；應用琥珀酰膽堿、精氨酸等。排鉀障礙：如急性腎衰少尿或無尿期、腎上腺皮質功能不全（阿狄森病）、用保鉀利尿藥等。2 .臨床表現和診斷幻燈可

9、無癥狀，或輕度意識改變、感覺異常、四肢軟弱。危險的是心臟功能失常：教學內容批注常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻),甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖改變幻燈為T波高尖,QRS波增寬。測定血鉀可確診。3 預防和治療預防高鉀血癥，應嚴格掌握用鉀的適應證、劑量和方法。高鉀有心跳驟停的危險，除盡快處理原發病和改善腎功能外，還須：限鉀：立即停止鉀鹽的攝入。抗鉀：防治心律失常，5%氯化鈣5ml靜注；10%葡萄糖酸鈣20ml靜注或3040ml滴注。降鉀：迅速降低血清鉀濃度。 轉鉀：堿化細胞外液， 5%NaHCO3100ml靜注+100200ml靜滴；促進幻燈糖原合成，25%GS10200ml，按每34g糖加1u

10、胰島素靜滴，可重復；排鉀：陽離子交換樹15g , qid ,冋時服山梨醇或甘露醇，也可10%GS200m保留灌腸。透析：腎功衰，上述方法無效時可作腹膜透析或血液透析。第二節酸堿失衡正常人動脈血 pH為7.357.45。血漿pH低于7.35為酸中毒；高于7.45為堿中毒。PH值的生命極限為 6.8和7.8。血液pH的維持是通過人體的緩沖系統、呼吸和腎臟的調節作用來進行的。一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒是外科臨床最常見的一種酸堿平衡失調，其基本改變為血中幻燈HC0減少所致。1病因：丟堿過多：嚴重腹瀉、膽痿、胰痿、小腸痿、輸尿管乙狀結腸吻合術后或回腸代膀胱術后等到均有 HC0的喪失。產酸過多：腹膜炎、

11、休克、咼熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長期饑餓都形成過多有機酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。幻燈排酸障礙：如腎功能不全時，不能正常地排H,或排出HCOT過多,使體內H+積聚和HCO減少。2臨床表現和診斷：一般有疲之、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥狀是呼吸深快，呼出氣中有酮味。可有面部潮紅、心率加速、血壓偏低；嚴重者意識不清或昏迷，伴有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失，甚至休克、昏迷而死亡。根據病史和上述表現，應考慮代酸。作血氣分析可確診。尿液呈酸性。pH7.35, HCO 3 27mmol/L, CO2CP 40V%正常值為 60V%), PCO2 1618 mmol/L )可自行糾正。嚴重酸中毒(HC0 10 mmol/L )須補堿，常用的為 5% NaHCO公式：5% NaHCO (ml) = ( 27-HCO)X kgX 0.4注意:糾酸時應在2小時內先給1/2需要量，通常不可過快地提高血漿HCO超過16 mmol/L,以免發生手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒