1、智障兒童學習能力評估表姓名性別出生日期年 月日評估評估日期年 月日人評估評 估 內容評估結果領域32 1 01 1 姿勢控制1 11 頭部控制：頭部變換姿勢時能隨時保持平衡且能自由轉動1 12 坐姿控制：能自己坐著并能自由轉動身體1 13 站姿控制：能持續站著5 分鐘并能自由轉動身體1 14 跪姿控制：雙膝著地跪5 秒1 15 蹲姿控制：半蹲著 5 秒1 2 移動能力1 21 翻身：能左右側翻2能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥能自己連續翻身1 1 22 爬行：以雙手雙膝撐地爬行以雙手雙膝撐地爬過障礙物粗1 23 跪行：以跪姿交換雙膝向前行50 1 24 行走：維持平衡自己行走3m大1 2

2、5 跑步：以正確姿勢跑 5m米或以上1 26跳：在原地雙腳連續跳10 次運連續向前跳過 5cm 高的障礙物在彈跳床上連續跳10 下動1 27上下樓梯：自己左右腳交替上下10 個階梯1 3 運動與游戲技能1 31球類運動：有目標地拋球有目標地接球有目標地投球（投 5 次有 2 次準確）1 32墊上運動：能模仿做各種做翻滾的墊上運動能模仿做各種做爬行的墊上運動能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運動1 33模仿運動：模仿做簡單的體操動作1 34游戲：玩有規則的游戲且遵守游戲規則1 35循環體能：能自己在各種器材間循環前進本領域合計分：2 1 抓放能力2 11 撿取小物品：用拇指、食指撿取1 個小物品2 1

3、2 釋放物品：將手中物品釋放在指定位置2 13 腕部旋轉：能連續旋轉腕部2 14 雙手協調：雙手能協調操作且用力適當2 2 作業能力2 21 堆疊能力：將5 個方塊堆成高塔形2. 2 22 嵌塞能力：將 5 個小物品塞入窄口容器內2 23 順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作精2 24 順序套物能力：依順序套疊3 種大小的物品2 3 工具使用細2 31 仿畫線條：仿畫直線、橫線2 32 粘土類造型：用器物切割橡皮泥動用手把橡皮泥搓成條形用手把橡皮泥搓成圓球形作2 33 折紙：模仿把紙張對折2 次2 34 開關容器：擰開、關上常見的容器蓋子2 35 使用文具：會使用24 種文具（鉛筆、橡皮、

4、尺子、本子）2 36 使用剪刀：自己剪斷紙條本領域合計分3 1 視覺的運用3 11視覺敏銳度：看到眼前約1m的小物體33 12 視覺追視能力：追視視野內一個方向移動的物體3追視視野內任何方向移動的物體3 13 視覺辨別能力：以視覺辨別不同的形狀以視覺辨別不同的顏色以視覺辨別不同的大小3 14眼手協調能力：依大小套杯5 個或以上3.用繩子穿珠 10 粒或以上將形狀相同的物品加以配對感將形狀相同的物品加以分類將顏色相同的物品加以配對官將顏色相同的物品加以分類將大小相同的物品加以配對知將大小相同的物品加以分類3 15 形象背景區分能力：在一堆物品中找出指定的物品覺3 16 視覺記憶能力：指出剛才看到

5、的物品3 種以上3 17 空間位置的知覺能力：分辨上下空間位置的關系分辨左右空間位置的關系分辨里外空間位置的關系3 18 視動統整能力：模仿畫線段（如直線、左斜線、右斜線）模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形）仿寫簡單的文字3 2 聽覺的運用3 21 聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲音33 22 聽覺辨別能力：能分辨各種不同的聲音3 23 聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動3 24聽覺順序能力：依序反應剛才聽到的2個或 3個指令3 3 觸覺的運用3 31觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當反應3 32觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品3 33觸覺記憶能力：指出剛才摸到的物品說出剛才摸到的物品3 4

6、 味覺的運用3 41 味覺敏銳度：對不同味道做出適當的喜惡反應3 42 味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3 43 味覺記憶能力：指出剛才吃到的食物指說出剛才吃到的食物3 5 嗅覺的運用3 51 嗅覺敏銳度：對不同氣味做出適當的喜惡反應3 52 嗅覺分辨能力：聞到氣味時能分辨其香、臭3 53 嗅覺記憶能力：指出剛才吃到的食物說出剛才吃到的食物本領域合計4 1物體恒存性4 1物體恒存性：物品被更換位置時仍能準確找到此物品4 2記憶力4 21 對經歷事件的記憶力：能表現剛才經歷的事件4 22 對物品操作的記憶力：能模仿3 個以上步驟的操作4 23 對地點位置的記憶力：能到適當地位置做某事4 2

7、4 對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品4 2配對和分類4 21 配對、分類相同物品：將3 組或以上物品分堆44 22 依顏色配對、分類物品：將3 組或以上物品依顏色分類4 23 依圖形配對、分類物品：將3 組或以上物品依圖形分類認4 24依大小配對、分類物品：將3 組或以上物品依大小分類4 25依質地配對、分類物品：將3 組或以上物品依質地分類知4 26依物品功能分類：依功能選擇3 件或以上物品4 27配對、分類圖片：將 3 組或以上相對應圖片分堆43順序4 31 順序排列物品：模仿簡單順序排列物品4 32 依序完成活動：依序完成23 個步驟的活動4 4 解決問題4 41 設法取得物品：克服

8、障礙自己取得想要的物品4 42 尋求幫忙：適當尋求他人幫忙解決問題4 43 了解因果關系：對所經歷的事件能說出其前因后果4 44 應用所學：將所學技能類化應用在相似的情境本領域合計分5。5 1 內在語言5 11 模仿能力：在指示下模仿各種手部、口部動作語5 12 聽從指示：大部分時間都愿意聽從指示5 13 適應能力：給予安撫便能適應新環境言5 2 聽的能力5 21 聽前準備：能對不同的聲音表現出不同的反應交5 22 名詞反應：能對常見的人、事、物等名詞作出適當反應5 23 動詞反應：能對具體的動詞作出適當反應（如跑、跳）往5 24 動詞 +名詞短句反應：對含有具體動、名詞的短句適當反應5 25

9、 否定句反應：對含有動、名詞的否定句適當反應（如不哭）5 26 疑問句反應：對簡單的疑問句適當反應（如要不要喝水）5 27 二個以上句子反應：對二個相關的句子作適當反應5 3 說的能力5 31 說前準備：能主動地模仿各種構音器官的動作5 32 說出名詞：因需要說出常見的人或物的名稱5 33 說出動詞：因需要說出具體動作的動詞5 34說出動詞 +名詞短句：因需要說出含有具體動詞+名詞的短句5 35說出否定句：因需要說出含有形容詞+副詞的否定句5 36說出疑問句：因需要說出疑問句5 37說出二個或以上句子：因需要說出二個或以上句子5 38 表達技巧：在適當的情境與人有適當的口語互動5 4 讀的能力

10、5 41 認讀常用的名詞：認讀常用的具體事物的名詞5 42 認讀常用的動詞：認讀常用的動詞（如上/ 放學問好、再見）5 43 認讀簡單的短句：認讀常用的描述具體事物的短句5 44 認讀否定句：認讀常用的否定句5 45 認讀疑問句：認讀簡單回答的疑問句5 46 認讀二個或以上句子：認讀常用的二個或以上句子5 47 跟讀：跟讀簡單的兒歌5 5 寫的能力5 51 寫前準備：涂鴉模仿畫出簡單的線條、圖形5 52 書寫技巧：將字寫在指定的格子里5 6 非語言溝通5 61 實物溝通：指認實物表達需求5 62 肢體溝通：對別人的手勢有適當反應 2 以手勢表達需求5 63圖片 / 照片溝通：依別人出示的圖片/

11、 照片進行活動出示圖片 / 照片表達需求5 64 文字溝通：依單字、單詞的文字進行活動出示或寫出單字、單詞的文字表達需求本領域合計分6 61數的應用6 11數量概念：分辨大小社分辨多少分辨長短會分辨輕重6 12數數：唱數 1 到 10技唱數 1到 50唱數 1到 100能逐個點數 10 個物品6 13 認讀數字：認讀 10 以內的阿拉伯數字認讀 50 以內的阿拉伯數字認讀 100 以內的阿拉伯數字6 14 簡單運算： 10 以內的加法計算 10 以內的減法計算6 15金錢概念：指認 10 元以內的錢幣6 16時間概念：在提示下說出今天的日期在提示下說出某一時刻6 2 人際關系6 21打招呼：主

12、動與人打招呼且音量適當在接受中表示禮貌，如“謝謝”、“請讓”等6 22介紹自己：向別人簡單的介紹自己（指出/ 說出）6 23 求助：以適當方式向別人請求幫助6 24 參與團體活動：在指時下參與團體活動并遵守活動規則6 3 家居技能6 31 清掃：使用掃把清潔課室到指定的位置倒垃圾6 32清洗茶杯：自己清洗茶杯且不會弄濕衣服或袖子6 33折疊衣服：折疊夏天的衣服6 34折疊毛巾：折疊浴巾6 4 休閑活動6 41音樂活動：參與音樂活動時有適當反應6 42繪畫 / 手工藝活動：參與繪畫 /手工藝活動時有適當表現6 43運動：有下述運動技能或興趣12 種球類跑步游戲舞蹈6 44游戲：玩下述游戲12 種

13、益智類游戲電腦類游戲棋類游戲 牌類游戲6 5 社區技能6 51認識社區：認出居家所在的社區認出康復機構所在的社區6 52 參與社區活動：參與社區一般活動時有適當的表現6 53 乘坐交通工具：乘坐過程有適當的表現6 54 逛超市：有適當的表現本領域合計分：71飲食7. 7 11 咀和吞咽食物：能咀和吞咽常見的固體食物7 12 拿食物吃：會自己伸手抓起食物來吃生7 13 吃食物：將食物放在他手中會自己握著吃7 14 喝飲料：能自己拿著杯子喝飲料時不會溢出活7 15 用餐具取食：能自己用湯匙進食7 16 飯前準備：飯前洗手自7 17 飯后收拾：飯后收拾餐具和抹嘴72穿著理7 21 穿脫上衣：自己穿上套頭上衣自己脫下套頭上衣自己穿上對胸上衣自己脫下對胸上衣自己扣上衣服的扣子自己解下衣服的扣子自己拉衣服上的拉鏈7 22 穿脫褲子：自己穿上無拉鏈、無扣子的褲子自己脫下無拉鏈、無扣子的褲子7 23 穿脫鞋子：自己穿上魔術貼的鞋子自己脫下魔術貼的鞋子7 24 穿脫襪子：自己穿上短的襪子自己脫下短的襪子73如廁7 31 小便：會表示便意并在提示下到廁所小便7 32 大便：