1、糖尿病的診斷與防治糖尿病的診斷與防治 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus(diabetes mellitus，DM)DM)是由是由遺傳和環境共同引起以糖代謝紊亂為主要表現遺傳和環境共同引起以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征。高血糖是由于的臨床綜合征。高血糖是由于胰島素分泌或作胰島素分泌或作用的缺陷用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪、核酸等代謝異化合物外，尚有蛋白質、脂肪、核酸等代謝異常。久病可引起多系統急、慢性并發癥。常。久病可引起多系統急、慢性并發癥。 What is DM?中國中國3030年流行病學調查顯示年流行

2、病學調查顯示糖尿病患病率糖尿病患病率急速增長，急速增長，患病人數躍居世界患病人數躍居世界第一第一患者：韓某，男，患者：韓某，男，27歲歲主訴：多飲、多尿、消瘦半年主訴：多飲、多尿、消瘦半年病例概述病例概述 現病史：現病史：患者半年前無明顯誘因出現患者半年前無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿、口渴、多飲、多尿、消瘦，消瘦，2 2個月內體重減輕個月內體重減輕3030余斤余斤，在當地醫院查，在當地醫院查空腹血糖空腹血糖19mmol/L19mmol/L，尿酮體陽性，尿酮體陽性，診為糖尿病，給予消渴丸等藥物治，診為糖尿病，給予消渴丸等藥物治療，效果不佳，改用諾和銳療，效果不佳，改用諾和銳16u16u，14u

3、14u，14u14u，長秀霖，長秀霖22u22u每晚，每晚，聯合二甲雙胍，血糖仍控制不良，空腹血糖在聯合二甲雙胍，血糖仍控制不良，空腹血糖在10mmol/L10mmol/L左右。左右。后調整劑量為諾和銳后調整劑量為諾和銳10u10u，10u10u，10u10u，長秀霖，長秀霖30u30u，一日內血一日內血糖變化幅度較大，清晨最低位糖變化幅度較大，清晨最低位4mmol/L4mmol/L，逐漸升高，睡前血，逐漸升高，睡前血糖最高達糖最高達19mmol/L19mmol/L，為求進一步治療就診于我院，門診以糖，為求進一步治療就診于我院，門診以糖尿病收入我科病房。自患病以來，患者飲食睡眠可，小便次尿病收

4、入我科病房。自患病以來，患者飲食睡眠可，小便次數明顯增多，大便正常，數明顯增多，大便正常，體重減輕體重減輕15kg15kg。T：37.2 P:84次次/min R:20次次/min BP:109/69mmHg 體重：體重：71kg 身高：身高：180cm BMR：13% WHR:0.84 ABI:患者青年男性，神志清、精神可，營養較好患者青年男性，神志清、精神可，營養較好全身皮膚黏膜無黃染、無出血點，淺表淋巴結無腫大全身皮膚黏膜無黃染、無出血點，淺表淋巴結無腫大甲狀腺無腫大，質軟，無壓痛，無震顫，無血管雜音甲狀腺無腫大，質軟，無壓痛，無震顫，無血管雜音胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音

5、胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心率心率84次次/min，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫查體查體你的初步診斷是什么？依據？你的初步診斷是什么？依據？ 診斷標準的設定診斷標準的設定 糖尿病的臨床診斷應糖尿病的臨床診斷應依據靜脈血血糖依據靜脈血血糖，而不是毛細血，而不是毛細血管血的血糖檢測結果管血的血糖檢測結果 采用采用WHOWHO（19991999年）糖尿病診斷標準年）糖尿病診斷標準 目前目前不推薦在我國采用不推薦在我國采用HbAHbA1c1c診斷糖尿病診斷糖尿病 糖尿病漏診率糖尿病漏診率 指南

6、指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高 建議：已達到糖調節受損的人群，應行建議：已達到糖調節受損的人群，應行OGTTOGTT檢查檢查 理想選擇：同時檢查空腹血糖及理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTTOGTT后后2hPPG2hPPG值值1.1.晨晨7-97-9時開始，受試者空腹（時開始，受試者空腹（8-10h8-10h）后口服溶于）后口服溶于300ml300ml水內的水內的無無水葡萄糖粉水葡萄糖粉75g75g，如用，如用1 1分子水葡萄糖則為。兒童則予每公斤體重，分子水葡萄糖則為。兒童則予每公斤體重，總量不超過總量不超過75g75g。糖水在。糖水在5

7、min5min之內服完。之內服完。2.2.叢服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后叢服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h2h分別在前臂采血測分別在前臂采血測血糖。血糖。3.3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無需絕對臥床。也無需絕對臥床。4.4.血標本應盡早送檢。血標本應盡早送檢。5.5.試驗前試驗前3 3天內，每日碳水化合物攝入量不少于天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g150g。6.6.試驗前停用可能影響試驗前停用可能影響OGTTOGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉

8、等3-73-7天。天。注：注：IFG和和IGT統稱為糖調節受損（統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）在糖尿病診斷之后妊娠者為在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量減低或糖尿病稱為在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病妊娠糖尿病注：1個以上時間點高于上述標準可確定診斷中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿輔助檢查 入院前入院前: : 空腹血糖空腹血糖19mmol/L19mmol/L，尿酮體陽性尿酮體陽性GFR=）（根據（根據MDRD公式）公式）空腹或餐后血清空腹或餐后血清C肽肽濃度明

9、顯濃度明顯較低較低空腹及餐后血清血糖、胰島素、空腹及餐后血清血糖、胰島素、C肽變化肽變化神經病變相關檢查神經病變相關檢查眼底檢查眼底檢查為為正常正常眼底眼底異常眼底異常眼底單純性視網膜病變單純性視網膜病變 可見微血管瘤，出血，硬性、軟性滲出可見微血管瘤，出血，硬性、軟性滲出 增殖性視網膜病變增殖性視網膜病變 眼底出血，纖維血管膜軟性滲出質眼底出血，纖維血管膜軟性滲出質及玻璃體內積血及玻璃體內積血自身免疫標記：ICA（胰島細胞抗體）、GAD（谷氨酸脫羧酶抗體）、IA-2A（人胰島細胞抗原2抗體）陽性。你的進一步診斷是什么？你的進一步診斷是什么？1 1型型or2or2型？型？WHYWHY？糖尿病糖

10、尿病病因學病因學分類分類(WHO 1999)(WHO 1999)1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM） 指指胰島胰島細胞破壞細胞破壞和和胰島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏所引所引起的糖尿病，但不包括已闡明病因的起的糖尿病，但不包括已闡明病因的細細胞破壞所致的糖尿病。胞破壞所致的糖尿病。1型型糖尿病的特點糖尿病的特點l發病年齡通常小于發病年齡通常小于30歲歲l起病迅速起病迅速l中度至重度的臨床癥狀中度至重度的臨床癥狀l明顯體重減輕，體型消瘦，明顯體重減輕，體型消瘦，“三多一少三多一少”癥狀明顯癥狀明顯l常有常有酮尿酮尿或酮癥酸中毒或酮癥酸中毒l血漿基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲

11、線低平血漿基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平l空腹或餐后血清空腹或餐后血清C肽濃度明顯降低或缺如肽濃度明顯降低或缺如l出現自身免疫標記：出現自身免疫標記： 如如ICAICA（胰島細胞抗體）、（胰島細胞抗體）、GADGAD（谷氨酸脫羧酶抗體）、（谷氨酸脫羧酶抗體）、IA-2AIA-2A（人胰島細胞抗原（人胰島細胞抗原2 2抗體）等抗體）等l需用胰島素維持治療需用胰島素維持治療2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM） 指胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足到胰指胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗的一類糖島素分泌不足為主伴胰島素抵抗的一類糖尿病。尿病。l

12、90% 糖尿病患者為糖尿病患者為 T2Dl可見于任何年齡，以成人多見，起病緩慢可見于任何年齡，以成人多見，起病緩慢l體型多體型多肥胖肥胖（代謝綜合征）（代謝綜合征）l“三多一少三多一少”的癥狀不明顯的癥狀不明顯l部分患者因慢性并發癥、伴發病、餐后低血糖（部分患者因慢性并發癥、伴發病、餐后低血糖（3h-5h） 或健康檢查時化驗發現或健康檢查時化驗發現l早期無需胰島素治療早期無需胰島素治療2型型糖尿病的特點糖尿病的特點青少年青少年1型和型和2型糖尿病的鑒別型糖尿病的鑒別其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病 1 1）細胞功能的遺傳缺陷細胞功能的遺傳缺陷：MODY3MODY3、MODY1MODY1、M

13、ODY2MODY2等。等。 2 2）胰島素作用的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷：A A型胰島素抵抗、妖精貓貌綜合征、型胰島素抵抗、妖精貓貌綜合征、脂肪萎縮性糖尿病等。脂肪萎縮性糖尿病等。 3 3）胰腺外分泌病胰腺外分泌病：胰腺炎、外傷、腫瘤、囊性纖維化等。：胰腺炎、外傷、腫瘤、囊性纖維化等。 4 4）內分泌病內分泌病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細：肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤等。胞瘤等。 5 5）藥物或化學制劑所致藥物或化學制劑所致：煙酸、腎上腺糖皮質激素、甲狀腺素：煙酸、腎上腺糖皮質激素、甲狀腺素、-腎上腺素能拮抗劑、腎上腺素能拮抗劑、-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類

14、利尿劑腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯吡啶）、苯妥英鈉、戊雙咪、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯吡啶）、苯妥英鈉、戊雙咪、滅鼠劑滅鼠劑Vacor (N-3Vacor (N-3吡啶甲基吡啶甲基N-PN-P硝基苯尿素硝基苯尿素) )及及-干擾素等。干擾素等。 6 6）感染感染：先天性風疹及巨細胞病毒感染等。：先天性風疹及巨細胞病毒感染等。 7 7）非常見型免疫介導糖尿病非常見型免疫介導糖尿病：胰島素自身免疫綜合征（：胰島素自身免疫綜合征（胰島素抵抗），黑棘皮病胰島素抵抗），黑棘皮病（胰島素受體抗體，曾稱為（胰島素受體抗體，曾稱為B B型胰島素抵抗），型胰島素抵抗），“Sti

15、ff Man”“Stiff Man”綜合征等。綜合征等。 8 8）伴糖尿病的其它遺傳綜合征伴糖尿病的其它遺傳綜合征：包括：包括DownDown綜合征、綜合征、FriedreichFriedreich共濟失調、共濟失調、HuntingtonHuntington舞蹈癥、舞蹈癥、KlinefelterKlinefelter綜合征、綜合征、Laurence- Moon- BeidelLaurence- Moon- Beidel綜合征、肌強直性萎縮綜合征、肌強直性萎縮、卟啉病、卟啉病、Prader- WilliPrader- Willi綜合征、綜合征、TurnerTurner綜合征、綜合征、Wolfra

16、mWolfram綜合征等。綜合征等。妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM） 指指妊娠期間發生或發現妊娠期間發生或發現的血糖受損或糖尿的血糖受損或糖尿病，但不包括糖尿病者合并妊娠。病，但不包括糖尿病者合并妊娠。1型or2型？發病年齡？進展速度？明顯體重減輕，“三多一少”癥狀明顯？葡萄糖刺激后胰島素的改變？葡萄糖刺激后C肽的改變？。糖尿病的臨床表現糖尿病的臨床表現自然病程和臨床階段自然病程和臨床階段代謝紊亂表現代謝紊亂表現糖尿病的慢性并發癥和合并癥的表現糖尿病的慢性并發癥和合并癥的表現糖尿病的自然病程可分為三個臨床階段糖尿病的自然病程可分為三個臨床階段2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程代謝

17、紊亂表現代謝紊亂表現三大物質代謝三大物質代謝糖類代謝糖類代謝：糖原合成減少、分解增多脂肪代謝脂肪代謝：脂肪合成代謝減弱， 脂肪動員和分解加速蛋白質代謝蛋白質代謝：合成減弱、分解加速，造成負氮平衡典型的臨床表現典型的臨床表現（多見于（多見于1 1型糖尿病）型糖尿病） “三多一少三多一少”（多飲、多尿、多食、消瘦）（多飲、多尿、多食、消瘦） 具體表現具體表現 全身癥狀全身癥狀：體力減退、精神萎靡、乏力、易感冒、工作能：體力減退、精神萎靡、乏力、易感冒、工作能力下降，合并感染時有低熱、食欲減退、體重下降。力下降，合并感染時有低熱、食欲減退、體重下降。 心血管系統心血管系統：心悸、氣促、脈率不齊、心動

18、過緩或過速、：心悸、氣促、脈率不齊、心動過緩或過速、直立性低血壓、休克及昏迷、循環衰竭直立性低血壓、休克及昏迷、循環衰竭 消化系統消化系統：無并發癥者多表現為食欲亢進和易饑，進食增：無并發癥者多表現為食欲亢進和易饑，進食增多而體重下降。病情較重者多訴食欲減退、惡心、嘔吐或多而體重下降。病情較重者多訴食欲減退、惡心、嘔吐或腹脹，伴胃腸神經病變者更為明顯。腹脹，伴胃腸神經病變者更為明顯。 泌尿生殖系統泌尿生殖系統：多尿、多飲、夜尿增多：多尿、多飲、夜尿增多 精神神經系統精神神經系統：煩渴、多飲、善饑、貪食，憂慮、急躁、：煩渴、多飲、善饑、貪食，憂慮、急躁、抑郁，心理壓力重，失眠、多夢等。抑郁，心理

19、壓力重，失眠、多夢等。l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis, Diabetic ketoacidosis, DKADKA) )l高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態（Hyperglycemic hyperosmolar status, Hyperglycemic hyperosmolar status, HHSHHS）l糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic lactic acidosis, Diabetic lactic acidosis, DLADLA）50糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 (Diabetic ketoacidosis, (

20、Diabetic ketoacidosis, DKADKA) )高滲性高血糖狀態高滲性高血糖狀態(Hyperglycemic hyperos-molar status,(Hyperglycemic hyperos-molar status,HHSHHS) ) 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒( (Diabetic lactic acidosis, Diabetic lactic acidosis, DLADLA）l糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變l糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變l糖尿病神經病變糖尿病神經病變l糖尿病下肢血管病變糖尿病下肢血管病變l糖尿病足病糖尿病足病l糖尿病心腦血管病變糖尿病

21、心腦血管病變糖尿病患者中有糖尿病患者中有20-40%發生糖尿病腎病，發生糖尿病腎病，是導致腎功能衰竭的主要原因。是導致腎功能衰竭的主要原因。早期糖尿病腎早期糖尿病腎病病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白微量白蛋白尿蛋白尿），），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升酐水平上升，最終發生腎功能衰竭。，最終發生腎功能衰竭。在糖尿病早期階段通過在糖尿病早期階段通過嚴格控制血糖和血嚴格控制血糖和血壓壓，可以防止或者延緩糖尿病腎病的發展。，可以防止或者延緩糖尿病腎病的發展。糖尿病腎損害的臨床與病理聯系糖尿病腎損害的臨床與病理聯系 分分

22、期期 GFR GFR UAEUAE 血壓血壓 主要病理改變主要病理改變期 腎小球高濾過期 正常 正常 腎小球肥大期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 多數 腎小球系膜基質 正常 運動后 正常 增寬，GBM增厚期 早期糖尿病腎病期 大致 持續 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病腎病期 漸 尿蛋白(+) 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢逐漸 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜2型糖尿病患者在確診糖尿病后型糖尿病患者在確診糖尿病后每年每年都應進都應進行篩檢：行篩檢：l尿常規尿常規：檢測

23、有無尿蛋白。（勿遺漏微量：檢測有無尿蛋白。（勿遺漏微量蛋白尿）蛋白尿）l血肌酐血肌酐：估算：估算eGFR和評價慢性腎臟病的分和評價慢性腎臟病的分期情況。期情況。糖尿病視網膜病變是糖尿病糖尿病視網膜病變是糖尿病高度特異的血管高度特異的血管并發癥并發癥，主要危險因素包括糖尿病病程、血糖控，主要危險因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓和血脂紊亂，其他相關危險因素制不良、高血壓和血脂紊亂，其他相關危險因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。還包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發的高型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發的高危人群危人群，如白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及，如白內障、青光眼、視

24、網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等。缺血性視神經病變等。由于由于2型糖尿病患者普遍存在數年型糖尿病患者普遍存在數年隱性隱性糖尿糖尿病時期，因此在其在確診糖尿病后病時期，因此在其在確診糖尿病后應盡快進行首應盡快進行首次眼底檢查和全面的眼科檢查次眼底檢查和全面的眼科檢查。隨訪頻率隨訪頻率：無糖尿病視網膜病變患者推薦：無糖尿病視網膜病變患者推薦年進行一次檢查；輕度病變患者每年次，年進行一次檢查；輕度病變患者每年次，重度病變患者月次；妊娠婦女需增加檢重度病變患者月次；妊娠婦女需增加檢查頻率。查頻率。糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累，病變可

25、累及中樞神經及周圍神經，以周圍神經更為常見。糖尿病病程在及中樞神經及周圍神經，以周圍神經更為常見。糖尿病病程在10年年以上，常常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的以上，常常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。病程、血糖控制不佳等相關。糖尿病周圍神經病變（糖尿病周圍神經病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀或體征，如最具代表糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀或體征，如最具代表性是的糖尿病性是的糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）。如果是

26、無癥。如果是無癥狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查，或神經電生理檢查，方可診狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查，或神經電生理檢查，方可診斷。斷。除除DSPN外，其他類型的周圍神經病變還有近端運動神經病變外，其他類型的周圍神經病變還有近端運動神經病變、局灶性單神經病變、非對稱性的多發局灶性神經病變、多發神經、局灶性單神經病變、非對稱性的多發局灶性神經病變、多發神經根病變、自主神經病變等。根病變、自主神經病變等。下肢血管病變主要表現為下肢血管病變主要表現為下肢動脈的狹窄或下肢動脈的狹窄或閉塞，最主要的病因是動脈粥樣硬化閉塞，最主要的病因是動脈粥樣硬化。雖然并非。雖然并非糖尿病的特異性并發癥，但糖尿病患

27、者發生下肢糖尿病的特異性并發癥，但糖尿病患者發生下肢動脈病變的危險性較非糖尿病患者明顯增加，發動脈病變的危險性較非糖尿病患者明顯增加，發病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差。差。對于對于50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行歲以上的糖尿病患者，應該常規進行篩查。伴有下肢動脈粥樣硬化性病變發病危險因篩查。伴有下肢動脈粥樣硬化性病變發病危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者更應年以上）的糖尿病患者更應該每年至少被篩查一次。該每年至少被篩查一次。

28、對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論年對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論年齡，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。齡，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。糖尿病足病是糖尿病糖尿病足病是糖尿病最嚴重最嚴重的慢性并發癥的慢性并發癥之一之一，重者可導致，重者可導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病足病的基本發病因素是倍。糖尿病足病的基本發病因素是神經病變、血管病變和神經病變、血管病變和感染感染。這些因素共同作用可導致組織的。這些因素共同作用可導致組織的潰瘍和壞疽潰瘍和壞疽。l 神經病變神經病變：與足病發生有關的最重要的

29、神經病變是感覺減退：與足病發生有關的最重要的神經病變是感覺減退或缺失的末梢神經病。由于感覺缺乏，使糖尿病患者失去了或缺失的末梢神經病。由于感覺缺乏，使糖尿病患者失去了足的自我保護作用，易受損傷。自主神經病變造成皮膚干燥足的自我保護作用，易受損傷。自主神經病變造成皮膚干燥、皸裂和局部動靜脈短路可加劇足病發展。、皸裂和局部動靜脈短路可加劇足病發展。l 血管病變血管病變：有嚴重周圍動脈病變的患者可出現間歇性跛行的：有嚴重周圍動脈病變的患者可出現間歇性跛行的典型癥狀。缺血性病變會加重足病變。典型癥狀。缺血性病變會加重足病變。l 感染感染：糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染是加重糖尿：糖尿病足潰瘍的患

30、者容易合并感染。感染是加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。l檢查是否有由于周圍神經病變造成的感覺缺失檢查是否有由于周圍神經病變造成的感覺缺失：10g的尼龍絲檢查、的尼龍絲檢查、128Hz的音叉檢查振動覺、用針檢的音叉檢查振動覺、用針檢 查查兩點辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。兩點辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。l下肢動脈病檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的下肢動脈病檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動搏動，如搏動明顯減弱，則需要檢查腘動脈、股動脈搏，如搏動明顯減弱，則需要檢查腘動脈、股動脈搏動。必要時可進行造影檢查。動。必要時可進行

31、造影檢查。非糖尿病特異，但為糖尿病患者主要的非糖尿病特異，但為糖尿病患者主要的死亡原因。死亡原因。糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險病人群相比，糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險增加增加2-4倍。倍。對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病風險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂）并進行血管疾病風險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂）并進行適當的抗血小板治療。適當的抗血小板治療。糖尿病確診時及以后，糖尿病確診時及以后，至少應每年評估心血管病變至少

32、應每年評估心血管病變的風險因素的風險因素，評估的內容包括心血管病，評估的內容包括心血管病現病史及既往史現病史及既往史、年齡、有無心血管風險因素、年齡、有無心血管風險因素（吸煙、血脂紊亂、高血（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）；壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）；腎臟損害腎臟損害（尿白（尿白蛋白排泄率增高等）；蛋白排泄率增高等）；房顫房顫（可導致卒中）。對有較高（可導致卒中）。對有較高的發生大血管疾病風險的患者，可做進一步檢查來評估的發生大血管疾病風險的患者，可做進一步檢查來評估心腦血管病變情況。心腦血管病變情況。中國中國2 2型糖尿病綜合控制目標型糖尿病綜合控制目標注注* *

33、：毛細血管血糖：毛細血管血糖 基本原則：限于目前醫學水平，糖尿病仍然是終身性疾基本原則：限于目前醫學水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注給予糖尿病患者終身的密切醫療關注 近期目標：控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和近期目標：控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現急性代謝并發癥防止出現急性代謝并發癥 遠期目標：通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高遠期目標：通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命糖尿病患者的生活質量和延長壽命 形式：大課堂式、小組式、個體化的飲食、運動、血糖形式：大課堂式、小組式、

34、個體化的飲食、運動、血糖監測和培養自我管理能力的指導監測和培養自我管理能力的指導 目標：使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理目標：使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力能力 原則原則 依據治療目標接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養依據治療目標接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師指導完成更佳（醫）師指導完成更佳 在評估患者營養狀況的情況下，設定合理的治療目標，控制總能量在評估患者營養狀況的情況下，設定合理的治療目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養物質。的攝入，合理、均衡分配各種營養物質。 盡可能滿足個體飲食喜好盡可能滿足個體飲食喜好 目標目標

35、 達到并維持理想的血糖水平達到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險因素，包括減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓控制血脂異常和高血壓 提供均衡營養的膳食提供均衡營養的膳食 減輕胰島減輕胰島細胞負荷細胞負荷 維持合理體重維持合理體重：超重：超重/ /肥胖患者減少體重的目標是在肥胖患者減少體重的目標是在3 36 6個月減輕個月減輕5%5%10%10%的體重。消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持的體重。消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重理想體重脂肪：脂肪：不超過不超過30%碳水化合物：碳水化合物：50%-60%蛋白質：蛋白質：10%-15% 食物交換份法：將

36、食物分成四大類食物交換份法：將食物分成四大類( (八小類八小類) )，每份，每份食物的能量為食物的能量為9090千卡千卡 交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換擇互換，非同類食物之間不得互換運動治療應在醫師指導下進行運動治療應在醫師指導下進行空腹血糖、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發癥以空腹血糖、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者暫不適宜運動及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為運動頻率和時間為每周至少每周至少15015

37、0分鐘分鐘（如（如1 1周運動周運動5 5天，每次天，每次3030分鐘）分鐘）中等強度中等強度的有氧運動的有氧運動。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應鼓勵他們盡一。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應鼓勵他們盡一切可能進行適當的體育運動切可能進行適當的體育運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡如無禁忌癥，如無禁忌癥，每周最好進行每周最好進行2 2次抗阻運動次抗阻運動，訓練時阻力為

38、輕或中度。聯合進行，訓練時阻力為輕或中度。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調整運動計劃調整運動計劃養成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中養成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監測，以免發生低血糖運動前后要加強血糖監測，以免發生低血糖 運動強度不可過大運動強度不可過大，運動量過大或短時間內劇烈運動，運動量過大或短時間內劇烈運動，會刺激機體的應激反應，導致兒茶酚胺

39、等對抗胰島，會刺激機體的應激反應，導致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發糖尿病素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發糖尿病性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利 若運動中患者出現了諸如血糖波動較大，疲勞感明顯若運動中患者出現了諸如血糖波動較大，疲勞感明顯且難以恢復等不適應的情況，則應且難以恢復等不適應的情況，則應立即減小運動強度立即減小運動強度或停止運動或停止運動 活動量大或劇烈運動時應活動量大或劇烈運動時應建議糖尿病患者調整飲食和建議糖尿病患者調整飲食和食物食物，以免發生低血糖，以免發生低血糖l磺脲類磺脲類l二肽基肽酶二肽基肽酶

40、-4（DPP-4）抑制劑）抑制劑l格列奈類格列奈類l雙胍類雙胍類l噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZDs）l-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑主要作用主要作用為為促進胰促進胰島素分泌島素分泌通過其他通過其他作用機制作用機制為促胰島素分泌劑，主要通過為促胰島素分泌劑，主要通過刺激胰島刺激胰島細胞分泌胰島細胞分泌胰島素素，增加體內胰島素水平而降低血糖。，增加體內胰島素水平而降低血糖。格列本脲格列本脲( (優降糖優降糖) )格列齊特格列齊特( (優達靈優達靈) )格列吡嗪格列吡嗪( (美吡噠美吡噠) )格列喹酮格列喹酮( (糖適平糖適平) )磺脲類藥物使用不當可導致磺脲類藥物使用不當可導致低血糖低血糖，尤其在

41、老年患者，尤其在老年患者和肝、腎功能不全者。有腎功能輕度不全的患者，和肝、腎功能不全者。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇宜選擇格列喹酮格列喹酮。DPP-4DPP-4抑制劑通過抑制抑制劑通過抑制DPP-4DPP-4而減少而減少GLP-1GLP-1在體內的失活，在體內的失活，使內源性使內源性GLP-1GLP-1的水平升高，的水平升高，GLP-1GLP-1以葡萄糖濃度依賴的以葡萄糖濃度依賴的方式方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。單獨使用單獨使用DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑不增加低血糖發生風險不增加低血糖發生風險。西格列汀、沙格列汀、維格列汀西格列汀、沙格列

42、汀、維格列汀為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，需在餐前即刻服用時相分泌而降低餐后血糖，需在餐前即刻服用。瑞格列奈、那格列奈、米格列奈瑞格列奈、那格列奈、米格列奈格列奈類藥物常見的副作用是格列奈類藥物常見的副作用是低血糖低血糖和體重增加，但和體重增加，但低血糖的低血糖的風險較磺脲類藥物低風險較磺脲類藥物低。腎功能不全的糖尿病患者中格列奈類藥物腎功能不全的糖尿病患者中格列奈類藥物可以使用可以使用。通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。可作為降低血糖。可作

43、為2型糖尿病患者控制高血糖的一型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。目前臨床使用的線用藥和藥物聯合中的基本用藥。目前臨床使用的主要是主要是鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍。二甲雙胍最常見的副作用是二甲雙胍最常見的副作用是胃腸道反應胃腸道反應。從小劑量開。從小劑量開始并逐漸加量是減輕副作用的方法。始并逐漸加量是減輕副作用的方法。雙胍類藥物雙胍類藥物禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者染、缺氧或接受大手術的患者。主要通過主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。而降低血糖。羅格列酮、吡格列

44、酮羅格列酮、吡格列酮單獨使用不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯單獨使用不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用可增加低血糖發生的風險。體重增加和水腫是合使用可增加低血糖發生的風險。體重增加和水腫是常見副作用。常見副作用。主要通過主要通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低而降低餐后餐后血血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分及餐后血糖糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分及餐后血糖升高的患者。升高的患者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇常見不良反應為常見不良反應為胃腸道反應胃腸道反應如腹脹、排氣等。可從小劑量如腹脹、排氣等

45、。可從小劑量開始逐漸加量。單獨服用此類藥物通常不會發生低血開始逐漸加量。單獨服用此類藥物通常不會發生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險。糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險。l胰高糖素樣多肽胰高糖素樣多肽1（GLP-1受體激動劑）受體激動劑）l胰島素胰島素（均為肽類，（均為肽類，只能注射只能注射，無法口服），無法口服）通過通過激動激動GLP-1GLP-1受體受體來發揮降血糖的作用。該類藥物以葡來發揮降血糖的作用。該類藥物以葡萄糖濃度依賴的方式萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞

46、性的食欲抑制來減少進食量減少進食量。艾塞那肽、利拉魯肽艾塞那肽、利拉魯肽GLP-1GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應（如惡心、嘔吐受體激動劑的常見胃腸道不良反應（如惡心、嘔吐等）多為輕到中度，副作用可隨治療時間延長而逐漸等）多為輕到中度，副作用可隨治療時間延長而逐漸減輕。減輕。l 1 1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，且需要型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，且需要終身胰島終身胰島素替代治療素替代治療l 2 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標（如果血糖仍未達到控制目標（HbA1cHbA

47、1c仍大于仍大于7.0%7.0%）時，可以考）時，可以考慮啟動胰島素治療慮啟動胰島素治療l 對新發病且與對新發病且與1 1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物把胰島素作為一線治療藥物l 在糖尿病病程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該在糖尿病病程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療盡早使用胰島素治療l 根據患者情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素根據患者情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療治療時間（時間（h h）正規胰島素，正規胰島素，6-10 h6-10 hNPHNPH（中效低精

48、蛋白鋅胰島素（中效低精蛋白鋅胰島素 ）, 10-20 h , 10-20 h 門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效速效），門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效速效）， 4-6 h 4-6 h甘精胰島素甘精胰島素, 24 h, 24 h246810121416182022240長效胰島素，長效胰島素，16-20 h16-20 h2 2型糖尿病胰島素治療路徑型糖尿病胰島素治療路徑胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案基礎基礎+ +餐時胰島素餐時胰島素每日每日1-31-3次注射次注射持續皮下胰島素持續皮下胰島素輸注（輸注（CSIICSII）預混胰島素類似預混胰島素類似物每日物每日3 3次注射次注射或或較大劑量多種口服藥聯合后較大劑量多種口服藥聯合后HbA1cHbA1c仍大于仍大于7.0%7.0%基礎胰島素睡前注射（基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素中效人胰島素/ /長效胰島長效胰島素類似物）素類似物）預混胰島素每日預混胰島素每日1-21-2次皮次皮下注射（預混人胰島素下注射（預混人胰島素/ /預混胰島素類似物）預混胰島素類似物）或2 2型糖尿病高血糖治療路徑型糖尿病高血糖治療路徑一線藥物治療一線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍胰島素促泌劑胰島素促泌劑/-/-糖苷酶抑制