1、附件食品藥品行政處罰文書范本目 錄1案件來源登記表2立案審批表3案件移送書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交被移送單位）4涉嫌犯罪案件移送審批表5涉嫌犯罪案件移送書（3聯，第一聯交公安部門，第二聯單位存檔，第三聯抄送同級檢察院）6查封（扣押）物品移交通知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）7詢問調查筆錄8現場檢查筆錄（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交被檢查單位）9案件調查終結報告10先行登記保存物品通知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）11先行登記保存物品處理決定書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）12查封（扣押）決定書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）13封條14檢驗（

2、檢測、檢疫、鑒定）告知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）15查封（扣押）延期通知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）16先行處理物品通知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）17解除查封（扣押）決定書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）18案件合議記錄19案件集體討論記錄20責令改正通知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）21撤案審批表22聽證告知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）23聽證通知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）24聽證筆錄25聽證意見書26行政處罰事先告知書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）27行政處罰決定審批表28行政處罰決定

3、書（3聯，第一聯單位存檔，第二聯交被處罰單位，第三聯必要時交法院強制執行）29當場行政處罰決定書（3聯，第一聯單位存檔，第二聯交被處罰單位，第三聯必要時交法院強制執行）30沒收物品憑證（3聯，第一聯單位存檔，第二聯交被處罰單位，第三聯必要時交法院強制執行）31沒收物品處理清單32履行行政處罰決定催告書（3聯，第一聯單位存檔，第二聯交被處罰單位，第三聯必要時交法院強制執行）33行政處罰強制執行申請書（2聯，第一聯單位存檔，第二聯送達法院）34陳述申辯筆錄35陳述申辯復核意見書36( )副頁37( )物品清單（2聯，第一聯單位存檔，第二聯交當事人）38送達回執39( )審批表40行政處罰結案報告食

4、品藥品行政處罰文書案件來源登記表 （ ）食藥監 案源 號案件來源：監督檢查 投訴/舉報 上級交辦 下級報請 監督抽驗 移送 其他當事人： 地址: 郵編： 法定代表人（負責人）/自然人: 聯系電話: 法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼： 登記時間： 年 月 日 時 分基本情況介紹： 附件： 記錄人： (簽字) 年 月 日處理意見： 負責人： (簽字) 年 月 日食品藥品行政處罰文書立案審批表案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：案件來源：案情摘要： 經初步審查，當事人的行為涉嫌違反了 的規定，申請予以立案。 經辦人： （簽字） 年 月 日建議本案由 承辦。 承辦部門負責

5、人： （簽字） 年 月 日 審批意見： 分管負責人： （簽字） 年 月 日食品藥品行政處罰文書案件移送書（ ）食藥監 案移 號 ： 根據中華人民共和國行政處罰法第 條的規定，現移送你單位處理。案件處理結果請函告我局。附件： （公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送審批表案 由：案件來源：受移送機關：主要案情及移送原因：附件：經辦人： （簽字） 年 月 日承辦部門意見： 負責人： （簽字） 年 月 日審批意見： 負責人： （簽字） 年 月 日 食品藥品行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送書（ ）食藥監 罪移 號 公安局： 涉嫌 一案，經初步調查，當事人涉嫌構成犯罪，根據中華人民共和國行

6、政處罰法第二十二條、行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第三條的規定，現移送你單位依法查處。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第十二條的規定，我局將在接到你局立案通知書之日起3日內將涉案物品及與案件有關的其他材料移交你局。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第八條的規定，你單位如認為當事人沒有犯罪事實，或者犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責任，依法不予立案的，請說明理由，并書面通知我局，退回有關案卷材料。附件： （公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書查封(扣押)物品移交通知書 （ ）食藥監 查扣移 號 公安局：因 的違法行為涉嫌犯罪，根據中華人民共和國行政強制法第二十一條的規定，我局決

7、定對查封(扣押)的 的有關物品見（ ）食藥監 查扣 號查封(扣押)決定書所附查封(扣押)物品清單移交給你單位。 （公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書詢問調查筆錄 第 頁,共 頁案 由： 調查地點： 被調查人： 職務： 民族： 身份證號： 工作單位： 聯系方式： 地址： 調查人： 、 記錄人： 監督檢查類別： 調查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 我們是 的執法人員 、 ，執法證件名稱、編號是： ，請你過目。問：你是否看清楚？答：我們依法就 有關問題進行調查，請予配合。依照法律規定，對于調查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權申請調查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2

8、）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。問：你是否申請調查人員回避？答：問：你有如實接受調查的法律義務，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔法律責任，你是否明白？答：調查記錄：被調查人簽字： 執法人員簽字： 年 月 日 年 月 日 食品藥品行政處罰文書現場檢查筆錄第 頁,共 頁檢查事由： 被檢查單位（人）： 檢查地點： 法定代表人（負責人）： 聯系方式： 檢查人： 記錄人： 監督檢查類別： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 我們是 的執法人員 、 ，執法證件名稱、編號是： 。第 聯我們在你單位 （職務） （姓名）陪同下進行現場檢查。依照法律規定，對于檢

9、查人員，有下列情形之一的，應當自行回避，你也有權申請檢查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。是否申請調查人員回避，是 ，否；簽字： 現場檢查記錄： 被檢查人： 職務： 年 月 日見證人： 身份證號碼： 年 月 日執法人員： 年 月 日食品藥品行政處罰文書案件調查終結報告案由：當事人基本情況：違法事實：證據材料： 處罰依據：處罰建議: 案件承辦人： （簽字） 年 月 日食品藥品行政處罰文書先行登記保存物品通知書 （ ）食藥監 登保 號 ： 根據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款規定，我局決定對你(單位)的有

10、關物品見（ ）食藥監 登保 號先行登記保存物品清單予以登記保存。在此期間，不得損毀、銷毀或者轉移。保存地點：保存條件： 第 聯保存期限： 附件： （公 章） 年 月 日 食品藥品行政處罰文書先行登記保存物品處理決定書 （ ）食藥監 登保處 號 ：依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規定，本機關對 年 月 日（ ）食藥監 登保 號先行登記保存物品通知書中先行登記保存物品清單載明的物品，作出以下處理決定：附件： （公 章） 年 月 日 。食品藥品行政處罰文書查封（扣押）決定書 （ ）食藥監 查扣 號當事人： 法定代表人（負責人）： 地 址： 聯系方式： 根據 第 條第 款第 項、食品藥品

11、行政處罰程序規定第二十七條的規定，你單位（人） 涉嫌（存在） 問題，現決定對你單位（人）的有關物品/場所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期間，對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。查封（扣押）物品保存地點/場所地點：第 聯 查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押物品保存條件： 本決定書附（ ）食藥監 查扣 號查封（扣押）物品清單你單位可以對本決定進行陳述和申辯。如不服本決定，可在接到本決定書起60日內依法向 食品藥品監督管理局或者 人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向 人民法院起訴。 （公 章） 年 月 日

12、食品藥品監督管理局封條（印章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書檢驗（檢測、檢疫、鑒定）告知書 （ ）食藥監 檢告 號 ：我局決定對（ ）食藥監 號 文書所記載的物品進行檢驗（檢測、檢疫、鑒定），檢驗（檢測、檢疫、鑒定）期限自 年 月 日至 年 月 日。對查封（扣押）的情形，根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第三款規定，該期限不計入查封（扣押）期間。特此告知。（公 章） 年 月 日 食品藥品行政處罰文書查封（扣押）延期通知書 （ ）食藥監 查扣延 號當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第一款的規定，因 ，我局決定對（ ）食藥監 查扣 號查

13、封（扣押）決定書中所查封（扣押）的物品延長查封（扣押）期限，自 年 月 日起延長至 年 月 日。對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。你單位可以對本決定進行陳述和申辯。如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內依法向 食品藥品監督管理局或者 人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向 人民法院起訴。 （公 章） 年 月 日 食品藥品行政處罰文書先行處理物品通知書 （ ）食藥監 先處 號 ：我局于 年 月 日以（ ）食藥監 查扣 號查封（扣押）決定書查封（扣押）了你（單位）的物品。為防止造成不必要的損失，根據食品藥品行政處罰程序規定第二十

14、九條第二款的規定，本局決定對 物品予以先行處理。處理方式： 附件： （公 章） 年 月 日 食品藥品行政處罰文書解除查封（扣押）決定書（ ）食藥監 解查扣 號 ：我局于 年 月 日，以（ ）食藥監 查扣 號查封（扣押）決定書對（ ）食藥監 查扣 號查封（扣押）物品清單所列物品予以查封（扣押），現根據中華人民共和國行政強制法第二十八條第一款第 項的規定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。 附件： （公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書案件合議記錄 第 頁，共 頁案 由：當事人：合議時間： 年 月 日 主持人： 地點：合議人員： 記錄人：案情介紹：討論記錄：合議意見：主持人： （簽字） 記錄

15、人： （簽字）合議人員： （簽字）食品藥品行政處罰文書案件集體討論記錄 第 頁，共 頁案 由：當事人：討論時間 ： 年 月 日 地 點：主持人： 匯報人： 記錄人：參加人：主要違法事實：討論記錄：決定意見：主持人： （簽字） 記錄人： （簽字） 參加人員： （簽字）食品藥品行政處罰文書責令改正通知書 （ ）食藥監 責改 號 ： 經查，你（單位） 的行為 ，違反了 的規定。根據 第 條第 款第 項規定，責令你（單位）立即改正。改正內容及要求如下：第 聯 （公 章） 年 月 日 食品藥品行政處罰文書撤案審批表案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：案件來源： 立案時間： 年 月

16、 日案情調查摘要：撤案理由： 承辦人： （簽字） 年 月 日 承辦部門負責人： （簽字） 年 月 日審核部門意見： 負責人： （簽字） 年 月 日審批意見： 分管負責人： （簽字） 年 月 日食品藥品行政處罰文書聽證告知書 （ ）食藥監 聽告 號 ： 你(單位) 的行為， 違反了 的規定。依據 的規定，擬對你(單位)進行以下行政處罰：根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條第一款的規定，你(單位)有權要求舉行聽證。 如你(單位)要求聽證，應當在收到本告知書后3日內告之我局。逾期視為放棄聽證權利。地 址：郵政編碼：聯系電話： 聯 系 人： （公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書聽證通知書 （

17、）食藥監 聽通 號 ： 你(單位) 于 年 月 日向本局提出聽證申請，根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條規定，本局決定于 年 月 日 時 分，在 公開（不公開）舉行聽證會。請你（單位）法定代表人或委托代理人準時出席。不按時出席聽證，且事先未說明理由，又無特殊原因的，視為放棄聽證權利。委托代理聽證的，應當在聽證舉行前向本局提交聽證代理委托書。本案聽證主持人： 記錄員： 根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規定，你如申請主持人回避，可在聽證舉行前向本局提出回避申請并說明理由。地 址：郵政編碼：聯系電話： 聯 系 人：（公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書聽證筆錄 第 頁，共 頁案 由：

18、 當事人： 法定代表人（負責人）： 性別： 年齡： 聯系方式： 地 址： 委托代理人： 性別： 年齡： 職務： 聯系方式： 工作單位： 地 址： 案件承辦人： 部 門： 職 務： 案件承辦人： 部 門： 職 務： 聽證主持人： 記錄人： 聽證時間： 年 月 日 時 分至 時 分聽證方式： 記錄：當事人或委托代理人： （簽字） 年 月 日案件承辦人： （簽字） 年 月 日聽證主持人： （簽字） 年 月 日食品藥品行政處罰文書聽證意見書案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：聽證時間： 年 月 日 時 分至 時 分聽證主持人： 聽證方式：案件基本情況：申請人主要理由：聽證意見： 聽證主持人簽字：

19、（簽字） 年 月 日食品藥品行政處罰文書行政處罰事先告知書 （ ）食藥監 罰告 號 ： 經查，你（單位） 的違法行為，違反了 的規定，依據 的規定，我局擬對你（單位）進行以下行政處罰： 依據中華人民共和國行政處罰法第六條第一款、第三十一條規定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內到 （地點）進行陳述、申辯。逾期視為放棄陳述、申辯。特此告知。 （公 章） 年 月 日食品藥品行政處罰文書行政處罰決定審批表案 由：當事人：主要違法事實： 根據上述情況，擬對該單位（人）給予 的行政處罰決定。 附件： 承辦人： （簽字） 年 月 日 承辦部門負責人： （簽字） 年 月 日審核部門意見： 負責人： （簽

20、字） 年 月 日審批意見： 負責人： （簽字） 年 月 日食品藥品行政處罰文書行政處罰決定書（ ）食藥監 罰 號當事人：地址（住址）： 郵編： 營業執照或其他資質證明： 編號：組織機構代碼（身份證）號：法定代表人（負責人）： 性別： 職務：違法事實： 相關證據： 你（單位）的上述行為已違反了 的規定。依據 的規定。 本局決定對你（單位）給予以下行政處罰： 請在接到本處罰決定書之日起15日內將罰沒款繳到 銀行。逾期不繳納罰沒款的，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，并將依法申請人民法院強制執行。 如不服本處罰決定，可在接到本處罰決定書之日起60日內向 食品藥品監督管理局或者 人民政府