1、肺結核病肺結核病Pulmonary tuberculosis肺結核病 緒言緒言 當前當前,在全球所有傳染病中在全球所有傳染病中,結核病已構成結核病已構成對人類健康的極大威脅對人類健康的極大威脅.全球每年發生結全球每年發生結核病核病900萬，因結核病死亡的人數萬，因結核病死亡的人數300萬萬.世界上三分之一的人口已被結核菌感染世界上三分之一的人口已被結核菌感染.我國有我國有病人約病人約600萬萬,每年約每年約30萬人死于結核病。萬人死于結核病。如不予治療如不予治療,一名活動性結核病人一年可感染一名活動性結核病人一年可感染10到到15人人.今后十年還將有今后十年還將有3億人傳染上結核病億人傳染上結

2、核病.結核病正在成為結核病正在成為HIV陽性人群中的主要死因陽性人群中的主要死因肺結核病簡史新石器的遺骨-發現骨結核病的遺跡.古代木乃伊-病理切片見到分枝桿菌.中有虛癆之病.東漢華佗的提出其傳染性: 傳尸者,非一門相傳而成也,或問病吊喪而 得,或朝走暮游而逢. 肺結核病唐唐 孫思邈孫思邈勞熱生蟲于勞熱生蟲于肺肺.己認識到生物因素己認識到生物因素-癆蟲癆蟲.近代近代,Koch于于1882年闡明了消耗病是由結年闡明了消耗病是由結核菌所致核菌所致.1895年年Roentgen發現發現X射線射線.1944年鏈霉素應用于結核首獲成功年鏈霉素應用于結核首獲成功,隨后隨后INH、RFP等相繼問世等相繼問世,

3、是治療上的重要是治療上的重要里程碑里程碑.肺結核病病因和基本病變結核菌涂片染色具有抗酸性,亦稱抗酸桿菌(抗酸桿酸大多為結核桿菌,少數為非結核分枝桿菌).分為人型、牛型及鼠型等種類.生長緩慢,培養需4-6周才能形成明顯菌落.對外界抵抗力較強.干燥的痰中可存活半年。肺結核病感染途徑呼吸道傳染:排菌的肺結核病人的痰.其咳嗽、打噴嚏時的帶菌飛沫,懸浮在空氣中形成微滴核,吸入后感染.吐痰干燥后結核菌隨塵埃飛揚,吸入后感染。易感人群：新生兒未種卡介苗者、或接種后免疫力自然消退者，老年人,免疫低下疾病者或使用免疫抑制劑者.肺結核病基本病變滲出 早期或惡化時出現。表現為充血、水腫和白細胞浸潤。早期滲出性病灶中

4、有中性粒細胞,以后被巨噬、淋巴細胞所代替。在巨噬細胞內常可見到吞入的結核菌。可向干酪樣壞死發展，也可完全吸收消散或形成增殖病變。增殖性病變 結核結節形成。結核結節中不易找到結核菌。增生常發生在菌量較少而人體細胞介導免疫占優勢。結核性肉芽腫見于干酪樣壞死病灶、空洞壁、竇道周圍及支氣管結核。肺結核病干酪樣壞死 常發生在滲出或增生性病變的基礎上,當機體抵抗力降低或菌量過多,變態反應過于強烈時,滲出和結核結節連同原有的組織結構溶解壞死，形成凝固性壞死。肉眼下黃灰色、松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。液化后灰黃灰白質軟的細豆渣狀、膿狀、漿糊狀、或膠凍狀物質。上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶中，但通常

5、有一種為主。肺結核病結核病變的轉歸滲出病灶也可被吸收吸收消散。小干酪病灶或增生性病變亦可經治療后縮小、吸收，僅留下輕微纖維瘢痕。干酪樣壞死病灶中結核菌大量繁殖引起液化。液化部分可排出形成空洞空洞。或引起支氣管播散。支氣管播散。或全身血源性結核播散。或全身血源性結核播散。愈合過程中常伴有纖維組織增生，形或條索狀瘢痕或纖維化纖維化。干酪樣病灶也可因失水、收縮及鈣鹽沉著，形成鈣化鈣化灶而愈合。肺結核病結核病灶的播散與惡化 經淋巴管至肺門淋巴結，或進入血循環至全身，無癥狀則為隱性菌血癥。侵蝕血管引起全身粟粒型結核。肺內結核菌可沿支氣管播散。肺結核可直接擴展至胸膜引起結核性胸膜炎。吞入含菌的痰可致腸結核

6、和腹膜結核。纖維化是免疫力強的表現，空洞常表示其免疫力低下。 肺結核病原發型肺結核結核菌初次侵入機體,在肺內形成病變即感染發病。上葉底部、中葉或下葉上部為多見。原發綜合征：原發病灶淋巴管炎淋巴結炎。多發生于兒童、邊遠山區、農村初次進入城市的成人，大多數病灶可自行吸收或鈣化。如病灶近胸膜可致胸膜炎。也可形或干酪性肺炎。原發灶吸收較快，完全吸收或留下細小鈣化灶，而肺門淋巴結偶可經久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結。腫大的淋巴結可壓迫致肺不張、肺炎或支擴。肺結核病血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核 起病急，全身毒血癥狀重，常伴發結核性腦膜炎。線示雙肺在濃密的網狀陰影上滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約mm

7、，大小及密度均一致。亞急性、慢性血行播散型肺結核 大小不均勻、新舊不等，雙肺中上部對稱分布，癥狀可不明顯。原因：抵抗力強，細菌分批進入肺部。肺結核病繼發型肺結核 浸潤型肺結核最常見的類型,影像較復雜。滲出變質。潛伏細菌繁殖滲出、浸潤為主、伴程度不同的干酪樣病灶浸潤型肺結核。病灶多位于鎖骨上下，片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處于過敏狀態，且有大量結核菌進入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞和支氣管播散。大片干酪樣壞死時，呈急性進展，出現嚴重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣炎。肺結核病結核球：干酪樣壞死灶部分消散后周圍形成纖維包膜；空洞內干酪物難以排出，凝成的球形病灶。纖維硬結病灶：干酪樣病灶經纖

8、維包圍，失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結節狀病灶。空洞開放愈合：無菌的空洞 病變吸收、纖維化、鈣化是治愈的形式。肺結核病 慢性纖維空洞型肺結核未及時發現或治療不當,空洞長期不愈,空洞壁增厚,病灶出現廣泛纖維化;機體免疫力高低波動,病灶吸收、修復與惡化、進展交替發生,形成慢纖空型肺TB;反復支氣管播散,痰中帶菌,重要傳染源;X線：單、多個厚壁空洞,支氣管播散灶及胸膜增厚。肺組織纖維收縮,肺門上提,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側。代償性肺氣腫,常并發慢支炎、支擴、感染或肺結核病慢性肺心病的。肺組織廣泛破壞,纖維組織增生,導致肺葉或全肺收縮（毀損肺）。抵抗力強正規治療消散吸收或硬結鈣化而趨于痊愈。抵

9、抗力低不合理治療、未治干酪樣壞死、液化,形成空洞而惡化發展。肺結核病臨床表現全身：起病緩慢,病程長,低熱（常午后）、盜汗、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。體重減輕，月經失調或閉經。若病灶播散進展則可不規則高熱。呼吸系統癥狀：干咳或咳少量粘液痰,繼發感染則為粘液膿性。1/3也可有不同程度咯血咯血，嚴重的大咯血可引起氣道阻塞窒息或失血性休克。累及壁層胸膜可有胸壁刺痛。氣促：結核性肺炎、慢纖洞型肺結核、大量胸腔積液、氣胸。變態反應：結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥（Poncet病）等。類白塞病：復發性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎。無反應肺結核：急性暴發性感染經過,病情兇險。亦稱結核性敗血癥。肺結

10、核病體征：小病灶及肺組織深部病變多無體征。體征與病變范圍、部位相關。但局限性吸氣期喘鳴音應警惕支氣管內膜結核。有明顯空洞或并發支擴時可聞及中小水泡音。肺結核病結核菌素試驗最特異性的確診方法。痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。痰涂片抗酸染色鏡檢快速簡便。涂片陰性不能排除肺結核，連續檢查3次，可提高檢出率。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。培養法更精確，且可作藥敏試驗和菌型鑒定。需48周。服藥者須停藥4872h。肺結核病當呈現強陽性時表示機體處于超過敏狀態，發病機率高，可做為臨床診斷結核病的參考指征。3歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。2年內結素反應從10

11、mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。使用5IU如無反應，可在一周后再用5IU（產生結素增強效應），如仍為陰性，大致可除外結核感染。肺結核病結素試驗陰性意義沒有結核菌感染。感染48周之內，變態反應未充分建立。應用了免疫抑制藥物，如激素、抗癌藥。營養不良、麻疹、百日咳等。嚴重結核病及重危患者對結素無反應或僅為弱陽性。淋巴細胞免疫系統缺陷（白血病、淋巴瘤、結節病、艾滋病）。年老體衰者。肺結核病診斷五部分：肺結核類型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸、化療史。活動性：進展期 新發現的活動病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性。好轉期 病變較前吸收；空

12、洞縮小或閉合；痰菌轉陰。穩定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續陰性達6個月以上（每月至少查痰一次）。如空洞仍存在，則痰菌需連續陰性一年以上。肺結核病特殊人群和不典型肺結核1. 免疫損害者(原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者) ，由于皮質激素或免疫抑制劑等的干擾或掩蓋，肺結核癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病，病變進展迅速呈暴發性經過。2. 免疫損害患者的肺結核以血行播散型肺結核居多，合并胸膜炎和肺外結核多。肺結核病 X線上多形性不明顯，以均質性片絮狀陰影表現多，可在結核病非好發部位、中下葉及上葉前段發生，需和急性肺炎鑒別。3. 極度免

13、疫低下者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀，而肺部X線陰影出現時間明顯延長或長時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性肺結核(暴發性結核性敗血癥) 。4 . 艾滋病合并肺結核時可表現肺門縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，類肺結核病 似原發肺結核表現，且有合并胸膜炎和肺外結核多、PPD試驗()等特點。5. 糖尿病合并肺結核時可表現以滲出為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下野，病變進展快,注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6. 支氣管結核肺結核病鑒別診斷一肺癌二肺炎三肺膿腫四支氣管擴張五慢性支氣管炎六其他發熱性疾病肺結核病鑒別診斷：肺癌肺癌：1).40歲以上，多年吸煙

14、史，常無明顯中毒癥狀，刺激性咳嗽、胸痛，鎖骨上下窩淋巴結腫大。 2).病灶邊緣有切跡、毛刺。縱隔淋巴結腫大。 3).CT、纖支鏡、痰細胞學檢查。肺結核：中毒癥狀；痰細菌學檢查；衛星病灶、鈣化；診斷性治療等。肺結核病并發癥氣胸：干酪病灶破潰,結核繼發阻塞性肺氣腫：。支氣管擴張：上葉。干性支擴。常咯血。膿胸：合并氣胸或結核性胸膜炎治療不當或不及時者。肺外播散咯血肺心病曲菌球：咯血肺結核病預防一、防治系統 建立與健全防癆組織.二、發現患者 因癥就診發現的主要渠道.三、管理患者 登記、加強管理。DOTS（directly observed treatmentshort course chemother

15、apy）即：控制傳染源和“監督治療短程化學治療”四、治療場所 家中和醫院效果一樣，少數癥狀嚴重或有并發癥者需短期住院。肺結核病五、卡介苗接種 對象：未受感染的新生兒、兒童和青少年。已受結核感染者（結素試驗陽性）已無必要接種。 卡介苗不能預防感染，但能減輕感染后的發病和病情。降低兒童急性粟粒型結核及結核性腦膜炎的發病率和死亡率。保護力可維持510年。 接種后23周一般局部出現紅腫、破潰，數周內自行結痂痊愈。肺結核病抗結核化學治療化療原則：早期、聯用、適量、規律和全程用藥。全殺菌劑：異煙肼、利福平。半殺菌劑：鏈霉素偏堿環境；吡嗪酰胺酸性環境。抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉。肺結核病病灶中不同生長

16、速度的菌群組成 與殺菌藥物作用示意圖 結核菌生長速度慢快A 快速繁殖C慢繁殖菌(酸性抑制)B間斷繁殖D休眠菌INHRFPSMPZARFP肺結核病化療方案初治涂陽病例：1) 2S(E)HRZ4HR2) 2S(E)HRZ / 4H3R33) 2S3(E3)H3R3Z3 /4H3R34) 2HSP(E) / 10HP(E)5) 1HS /11H2S2 強化期2個月 / 鞏固期4個月強化期2月末痰涂片仍陽性，強化期延長一個月，總療程6月不變。肺結核病如第5個月痰涂片仍陽性，第6月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。粟粒型肺結核(無結核性腦膜炎者)不采取間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6

17、9個月，總療程為912個月。肺結核病復治肺結核的治療復治： 初治失敗的患者 規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者 不規律化療超過 1個月者 慢性排菌患者。強化期 3個月 / 鞏固期 5個月。常用方案：2SHRZE /1HRZE /5HRE應做藥敏試驗，對上述方案無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并據藥敏來調整，慢性排菌患者具備手術條件時可行手術治療。要警惕非結核分支桿感染的可能性。肺結核病耐多藥結核病multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB 耐 INH、SM、TB1，對RFP敏感,仍可選復治方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE耐INH、RFP,強化期5種藥：前3月用氨基糖苷類、乙硫異煙胺、PZA、氧氟沙星、EMB或環絲氨酸; 繼續期3種藥：乙硫異煙胺、氧氟沙星、EMB，至少18個月。肺結核病病情判斷與療效的考核臨床癥狀X 線檢查痰菌肺結核病手術治療對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別時；復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科