1、甲亢性肝損害甲亢性肝損害甲亢性肝損害v 甲狀腺機能亢進是內分泌系統的常見病，甲狀腺機能亢進是內分泌系統的常見病，多發病，可累及全身多個器官，以心血管及神經多發病，可累及全身多個器官，以心血管及神經系統多見，亦可累及肝臟引起肝損害，肝腫大，系統多見，亦可累及肝臟引起肝損害，肝腫大，甚至肝硬化（甲亢性肝病）甚至肝硬化（甲亢性肝病）v 甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能損害、甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能損害、肝臟腫大和黃疸。臨床發病率一般文獻報道為肝臟腫大和黃疸。臨床發病率一般文獻報道為20%25%，其中單獨由甲亢引起的肝損害占，其中單獨由甲亢引起的肝損害占65.6。肝功能指標中以。肝功能指標中以AL

2、P（谷丙轉氨酶）（谷丙轉氨酶） 升高為主，肝功能損害的程度和發生率與甲亢嚴升高為主，肝功能損害的程度和發生率與甲亢嚴重程度，病程長短，是否合并并發癥密切相關。重程度，病程長短，是否合并并發癥密切相關。 v 研究表明，甲亢合并肝功能異常患者的血研究表明，甲亢合并肝功能異常患者的血清甲狀腺激素水平清甲狀腺激素水平(FF3、 FF3)顯著高于無肝功顯著高于無肝功能異常患者能異常患者甲亢性肝損害（一）病例簡介v患者男性，29歲，電工，河北省唐山市人。v主訴主訴：主因黃疸伴乏力、惡心、腹脹1周。v查體查體：T37.2，P100次/分，R20次/分， BP140/80mmHg。v 神志清，精神差。v 全身

3、皮膚及鞏膜明顯黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。v 呼吸系統、循環系統（-）v 腹平軟，Cullen征、Grey-Turner征陰性，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肺肝濁音界正常存在，肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛（-），移動性濁音（-）。腸鳴音正常存在。v 雙下肢無指凹性水腫。vCullen征:臍周或下腹壁皮膚發藍。-急性壞死性胰腺炎、宮外孕破裂vGrey-Turner征：左腰部皮膚呈藍色。-急性壞死性胰腺炎。甲亢性肝損害v輔助檢查：輔助檢查：v1.肝功能：ALT1696U/L、AST1185U/L、GGT146U/L、ALP169U/L、TBIL221.7umol/l、DBIL12.8umol/l、IBI

4、L186.5umol/l、ALB45.6g/l；（2011-10-28）v2.生化示： ALT(882-586)U/L、AST(398-374)U/L、GGT(138-85)U/L、ALP159U/L、TBIL(284.5-390.1)umol/l、DBIL(192.6-269.9)umol/l、IBIL(91.9-120.2)umol/l、ALB(41.9-39.9)g/l；v3.甲功示：TT38.42nmol/l、TT4320nmol/l、FT337.15pmol/l、FT4100pmol/l、TSH0.006uIU/mlv4.尿常規示：膽紅素3+； 5.便常規示：潛血（+）；v6.免疫系

5、列：IGA134mg/dl、IGG868mg/dl；v7.血常規、凝血四項、抗核抗體系列、流行性出血熱抗體、乙肝兩對半、肝炎病毒系列、戊肝病毒抗體（-）；v8.心電圖；v9.腹部CT；v10.腹部核磁；v11.肝膽胰脾彩超。甲亢性肝損害v 診斷：診斷：1.甲狀腺功能抗進癥甲狀腺功能抗進癥 2.膽汁淤積性肝損害膽汁淤積性肝損害 3.肝囊腫肝囊腫甲亢性肝損害v 治療：治療： 1.低碘飲食； 2.雙環醇片50mg3/日降低膽紅素、保護肝臟，心得安片10mg3/日控制心率； 3.靜點異甘草酸鎂針150mg1/日、腺苷蛋氨酸1.5g1/日、谷胱甘肽針2.4g1/日、葡萄糖+維生素C針+肌苷針+氯化鉀針+

6、普通胰島素針補充能量及保護肝臟、降低轉氨酶治療；靜點肝水解肽針100mg1/日； 4.靜注甲基強的松龍40mg1/日激素沖擊療法。甲亢性肝損害（二）甲亢性肝損害的原因1 甲亢藥物引起。特別是他巴唑，有時丙基硫氧嘧啶也可出現甲亢藥物引起。特別是他巴唑，有時丙基硫氧嘧啶也可出現肝損害，但引起重癥肝炎的比較少，但很可能出現黃疸肝損害，但引起重癥肝炎的比較少，但很可能出現黃疸2 肝炎病毒，特別是乙肝病毒，由于其可以在體內感染多數的肝炎病毒，特別是乙肝病毒，由于其可以在體內感染多數的器官組織，在甲狀腺中也發現乙肝病毒的存在，可能導致器官組織，在甲狀腺中也發現乙肝病毒的存在，可能導致免疫激活，出現甲亢的臨

7、床表現，具體的機制可能是自身免疫激活，出現甲亢的臨床表現，具體的機制可能是自身免疫性反應。免疫性反應。3 由于甲亢（由于甲亢（GRAVES病）的發病機制涉及到自身的免疫性，病）的發病機制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同時出現甲亢和肝損所以存在自身免疫性疾病的患者可以同時出現甲亢和肝損傷，可以進一步查自身免疫性的抗體，包括傷，可以進一步查自身免疫性的抗體，包括ENA多肽抗體多肽抗體譜和自身免疫性肝病抗體譜，如果有足夠理由診斷自身免譜和自身免疫性肝病抗體譜，如果有足夠理由診斷自身免疫性疾病，則在保肝治療的同時可以加用激素治療，如果疫性疾病，則在保肝治療的同時可以加用激素治療，

8、如果肝損傷很重，則建議暫時停用抗甲亢藥物，待肝功能恢復肝損傷很重，則建議暫時停用抗甲亢藥物，待肝功能恢復4 甲亢合并肝炎病毒感染甲亢合并肝炎病毒感染甲亢性肝損害（三）甲亢性肝損害的發病機理肝臟血流動力學改變肝臟血流動力學改變肝細胞缺血及缺氧肝細胞缺血及缺氧各種抗甲亢藥物均可對肝臟產生不同程度的損害各種抗甲亢藥物均可對肝臟產生不同程度的損害甲亢性心臟病甲亢性心臟病免疫功能紊亂免疫功能紊亂甲亢性肝損害甲亢合并感染，休克甲亢合并感染，休克甲狀腺激素直接及間接損害甲狀腺激素直接及間接損害甲亢危象甲亢危象甲亢性肝損害（三）甲亢性肝損害的發病機理1、甲狀腺激素直接損害：長期過多的甲狀腺素在肝臟的代謝、甲狀

9、腺激素直接損害：長期過多的甲狀腺素在肝臟的代謝必然增加肝臟的負擔。同時，肝細胞的損害使體內甲狀腺必然增加肝臟的負擔。同時，肝細胞的損害使體內甲狀腺素的轉化代謝受到抑制，血循環中過多的甲狀腺激素直接素的轉化代謝受到抑制，血循環中過多的甲狀腺激素直接對肝臟產生毒性作用，增加肝臟對缺氧、感染的敏感性，對肝臟產生毒性作用，增加肝臟對缺氧、感染的敏感性，進一步加重肝損害進一步加重肝損害2、甲狀腺激素間接損害：過多的甲狀腺素使機體代謝加快、甲狀腺激素間接損害：過多的甲狀腺素使機體代謝加快、耗氧量增加，但內臟動脈血流并不增加，因而導致肝細胞耗氧量增加，但內臟動脈血流并不增加，因而導致肝細胞相對缺血、缺氧。此

10、外甲亢時分解代謝亢進而使肝糖原消相對缺血、缺氧。此外甲亢時分解代謝亢進而使肝糖原消耗過多，體內必需氨基酸和維生素需求增加，導致負氮平耗過多，體內必需氨基酸和維生素需求增加，導致負氮平衡，營養不足，加重肝損害衡，營養不足，加重肝損害甲亢性肝損害（三）甲亢性肝損害的發病機理v3、肝臟血流動力學改變：甲亢時體內血流速度加快，使肝、肝臟血流動力學改變：甲亢時體內血流速度加快，使肝動脈和門靜脈之間的正常壓力不易維持，肝小葉周圍血竇動脈和門靜脈之間的正常壓力不易維持，肝小葉周圍血竇充血、擴張，繼而出血，壓迫肝細胞，造成壓迫性萎縮及充血、擴張，繼而出血，壓迫肝細胞，造成壓迫性萎縮及纖維化纖維化v 4、肝細胞

11、缺血及缺氧：甲亢時心搏量不增加或增加甚少，、肝細胞缺血及缺氧：甲亢時心搏量不增加或增加甚少，但機體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，但機體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，造成肝細胞缺氧。肝小葉中央區對缺氧尤為敏感，由于各造成肝細胞缺氧。肝小葉中央區對缺氧尤為敏感，由于各種原因如：感染、發熱、循環衰竭，使氧的供應更加缺乏種原因如：感染、發熱、循環衰竭，使氧的供應更加缺乏時則首先出現肝小葉中央區壞死，肝細胞氧和營養素供給時則首先出現肝小葉中央區壞死，肝細胞氧和營養素供給不足，使線粒體供能發生障礙，更加重了肝細胞損害不足，使線粒體供能發生障礙，更加重了肝細胞損害甲亢性肝損害（三

12、）甲亢性肝損害的發病機理v 5、各種抗甲亢藥物均可對肝臟產生不同程度的、各種抗甲亢藥物均可對肝臟產生不同程度的損害。損害。v 6、甲亢性心臟病患者發生充血性心力衰竭時肝、甲亢性心臟病患者發生充血性心力衰竭時肝靜脈淤血，致肝小葉中央壞死。靜脈淤血，致肝小葉中央壞死。甲亢性肝損害（三）甲亢性肝損害的發病機理v 7、免疫功能紊亂：甲亢是一種自身免疫病，存、免疫功能紊亂：甲亢是一種自身免疫病，存在針對自身組織抗原的抗體，可同時伴有其它自在針對自身組織抗原的抗體，可同時伴有其它自身免疫性疾病（如重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡身免疫性疾病（如重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡等），當合并原發性膽汁性肝硬化等），當合并

13、原發性膽汁性肝硬化(PBC)時，表時，表現為肝內細小膽管的慢性非化膿性炎癥、持續性現為肝內細小膽管的慢性非化膿性炎癥、持續性膽汁淤積，最終為再生結節不明顯性肝硬化。膽汁淤積，最終為再生結節不明顯性肝硬化。v 8、甲亢合并感染、休克，對肝臟產生不利影響。、甲亢合并感染、休克，對肝臟產生不利影響。 v 9、甲亢危象時，由于機體代謝的急劇增強，甲、甲亢危象時，由于機體代謝的急劇增強，甲狀腺激素對肝的影響更加明顯，有狀腺激素對肝的影響更加明顯，有20%30%的甲亢危象患者可出現黃疸。的甲亢危象患者可出現黃疸。甲亢性肝損害（四）甲亢性肝損害臨床表現v 肝損害的程度與年齡、病程及病情肝損害的程度與年齡、病

14、程及病情密切相關，年齡越大，甲亢病程越長，肝密切相關，年齡越大，甲亢病程越長，肝損害發生率越高。損害發生率越高。v 1.輕癥：輕度的消化障礙（厭食、納差、輕癥：輕度的消化障礙（厭食、納差、腹瀉、乏力、肝區不適或隱痛、肝腫大、腹瀉、乏力、肝區不適或隱痛、肝腫大、查體發現肝區壓痛或叩擊痛）；查體發現肝區壓痛或叩擊痛）； 只表現為甲亢癥狀。只表現為甲亢癥狀。v 2.重癥：黃疸、瘙癢、尿黃、球結膜及全重癥：黃疸、瘙癢、尿黃、球結膜及全身皮膚黃染、肝脾腫大及肝功能明顯異常。身皮膚黃染、肝脾腫大及肝功能明顯異常。 甲亢性肝損害（五）甲亢性肝損害診斷標準具備以下四項者甲亢性肝病診斷成立具備以下四項者甲亢性肝

15、病診斷成立 v （1）甲亢診斷成立）甲亢診斷成立v （2）肝功能檢查具備下列一項或以上者）肝功能檢查具備下列一項或以上者v （3）除外其他原因所致的肝病（肝功損）除外其他原因所致的肝病（肝功損害及腫大）害及腫大）v （4）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復正常正常 證實甲亢肝損害與自身免疫損傷有關證實甲亢肝損害與自身免疫損傷有關的最好證據當就是肝活檢的最好證據當就是肝活檢 甲亢性肝損害ALPGGTALTAST TPALB 肝腫大肝腫大TBDB腹部腹部CT示肝臟示肝臟增大、肝右葉增大、肝右葉類圓形低密度類圓形低密度灶、脾大、膽灶、脾大、膽囊密度增高囊密度增高ALT（1

16、696-586）AST（1185-374）ALP（無異常）（無異常）GGT（146-85）TB（221.7-390.1）DB（12.8-269.9）TP（總蛋白）（總蛋白）（59左右）左右）ALB（白蛋白）（白蛋白）（45.6-39.9）1.肝功能檢查甲亢性肝損害2.甲亢性肝病轉氨酶升高程度分度甲亢性肝病轉氨酶升高程度分度輕度輕度2-3倍正常值高限倍正常值高限中度中度320倍正常值高限倍正常值高限重度重度20倍以上正常值高限倍以上正常值高限甲亢性肝損害（六）甲亢性肝損害鑒別診斷（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表現，肝功能損害反復出現，合

17、并甲亢后肝損及表現，肝功能損害反復出現，合并甲亢后肝損害更加嚴重（如果患乙型肝炎時害更加嚴重（如果患乙型肝炎時HBsAg和抗和抗-HBs陽性）陽性）（2）抗甲狀腺藥所致的肝病：抗甲狀腺藥的毒性作）抗甲狀腺藥所致的肝病：抗甲狀腺藥的毒性作用可致肝損害，引起局灶性肝細胞變性、壞死或用可致肝損害，引起局灶性肝細胞變性、壞死或膽汁淤積性肝炎，但肝功能損害多發生于用藥后，膽汁淤積性肝炎，但肝功能損害多發生于用藥后，停用或藥量減小后肝損害可恢復停用或藥量減小后肝損害可恢復甲亢性肝損害（六）甲亢性肝損害鑒別診斷（3）肝膽疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝）肝膽疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝膽疾病史，

18、食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀膽疾病史，食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀較顯，多有肝區疼痛，可有相應體征，肝損害較較顯，多有肝區疼痛，可有相應體征，肝損害較重，肝功能異常反復出現，且甲亢控制后肝損仍重，肝功能異常反復出現，且甲亢控制后肝損仍不能恢復正常，預后較差，并可有相應的實驗室不能恢復正常，預后較差，并可有相應的實驗室檢查結果異常檢查結果異常甲亢性肝損害（七）甲亢性肝損害的治療一、首先護肝降酶一、首先護肝降酶v1、充分休息、加強營養、精神放松、充分休息、加強營養、精神放松v2、護肝藥物使用、護肝藥物使用 1）肝太樂）肝太樂 2）門冬氨酸鉀鎂）門冬氨酸鉀鎂3040ml/日日 3）ATP（三

19、磷酸腺甘）（三磷酸腺甘） 4）白蛋白）白蛋白 5）肝氨注射液）肝氨注射液 6）肌甘肌甘 7）適當選用維生素）適當選用維生素 8）甘利欣靜滴）甘利欣靜滴 30ml/日日 9）水林佳（水薊賓膠囊）水林佳（水薊賓膠囊） 10）聯苯雙酯滴丸）聯苯雙酯滴丸（雙環醇片）（雙環醇片）降轉氨酶較快降轉氨酶較快甲亢性肝損害（七）甲亢性肝損害的治療二、甲亢治療二、甲亢治療v 本病的治療首先針對甲亢進行治療，治療甲亢常用的本病的治療首先針對甲亢進行治療，治療甲亢常用的三大方法對甲亢合并肝損害仍適應三大方法對甲亢合并肝損害仍適應v1.抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報道他巴唑本抗甲狀腺藥物

20、治療可能加重肝損害，有報道他巴唑本身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝細胞壞死和膽汁郁積，但對多數病人仍可使用，不過劑量細胞壞死和膽汁郁積，但對多數病人仍可使用，不過劑量要偏小。要偏小。 當病人的肝功能異常進行性加重當病人的肝功能異常進行性加重 ，而尚未出現肝損害，而尚未出現肝損害的癥狀或不能確定顯著肝損害發生時的癥狀或不能確定顯著肝損害發生時 ，可減少抗甲狀腺藥，可減少抗甲狀腺藥物劑量物劑量 ，同時加強保肝治療，同時加強保肝治療 ，并嚴密監測肝功能，并嚴密監測肝功能 。 如肝損害持續進展如肝損害持續進展 ，則必需停藥。也有試著換用另一，則必需停藥。也有試著換用另一種抗甲狀腺藥物的辦法種抗甲狀腺藥物的辦法 ，但需從小劑量開始，但需從小劑量開始 甲亢性肝損害（七）甲亢性肝損害的治療2.放射性碘治療放射性碘治療 多數人認為甲亢合并一般肝損適用碘治療，既使是嚴多數人認為甲亢合并一般肝損適用碘治療，既使是嚴重肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎選擇重肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎選擇 131 I治療時不能治療時不能迅速起效，并有可能誘發甲亢危象。迅速起效，并有