1、糖尿病下肢動脈病變（糖尿病下肢動脈病變（DLEADDLEAD） 的特點與外科干預的特點與外科干預DLEADDLEADn概述概述u糖尿病下肢動脈病變（糖尿病下肢動脈病變（diabetic lower extremity diabetic lower extremity arterial disease DLEAD )arterial disease DLEAD )，是糖尿病最嚴重的慢，是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一。其患病率與病人年齡、病程、血糖控制性并發癥之一。其患病率與病人年齡、病程、血糖控制水平，以及是否合并高血壓、血脂異常等密切相關水平，以及是否合并高血壓、血脂異常等密切相關u其發生發展

2、是糖尿病足潰瘍難以愈合、導致大截肢的最其發生發展是糖尿病足潰瘍難以愈合、導致大截肢的最常見原因，其嚴重程度也是糖尿病病人死亡和心腦血管常見原因，其嚴重程度也是糖尿病病人死亡和心腦血管事件最顯著的預測因子事件最顯著的預測因子u低知曉率、低診斷率、低治療率及不明了低知曉率、低診斷率、低治療率及不明了DLEADDLEAD特點，特點，使不規范外科干預致截肢后果時時發生使不規范外科干預致截肢后果時時發生 DLEADDLEADn特點特點u患病率高：流行病學顯示，外周動脈疾病（患病率高：流行病學顯示，外周動脈疾病（PADPAD）總發）總發病率為病率為12.2%12.2%，在糖尿病人群中可達，在糖尿病人群中可

3、達15.1%15.1%；同年齡組；同年齡組糖尿病較非糖尿病者糖尿病較非糖尿病者PADPAD發病率增加發病率增加2 2倍；住院糖尿病病倍；住院糖尿病病人人PADPAD發生率可達發生率可達19.4719.4723.80%23.80%u臨床癥狀不典型：臨床癥狀不典型：19991999年，美國年，美國PARTNERSPARTNERS研究顯示，研究顯示，完全無癥狀者約完全無癥狀者約48.3%48.3%，46.3%46.3%僅有非典型的腿部癥狀僅有非典型的腿部癥狀確診確診PADPAD病人具有典型間歇性跛行者不足病人具有典型間歇性跛行者不足6%6%；因其神經；因其神經病變存在，再之活動減少，難以發現典型癥狀

4、，以致忽病變存在，再之活動減少，難以發現典型癥狀，以致忽略，這也說明了篩查的重要性略，這也說明了篩查的重要性DLEADDLEADn特點特點u多合并癥：多合并癥：PADPAD是全身動脈硬化的一個重要標志，是全身動脈硬化的一個重要標志，70%70%以上的以上的DLEADDLEAD病人合并心血管疾病，病人合并心血管疾病，67.06%67.06%合并血脂代合并血脂代謝異常，謝異常，80%80%合并不同程度腎功能異常；相當多病人在合并不同程度腎功能異常；相當多病人在慢性動脈閉塞基礎上合并有血栓形成，致病情急劇加重；慢性動脈閉塞基礎上合并有血栓形成，致病情急劇加重；合并癥給后續外科治療帶來了一定困難合并癥

5、給后續外科治療帶來了一定困難u高死亡率：高死亡率：DLEADDLEAD病人病人5 5年病死率高達年病死率高達707080%80%，其心梗，其心梗和腦卒中的風險分別增加和腦卒中的風險分別增加4 4倍和倍和2 23 3倍，且倍，且PADPAD越嚴重越嚴重預后越差；預后越差；“病在腿上，險在心腦病在腿上，險在心腦”，原因之一是下肢，原因之一是下肢動脈病變心腦血管病變的同源性，其二病變限制了病人動脈病變心腦血管病變的同源性，其二病變限制了病人活動、血糖更難控制、心肺功能得不到鍛煉，加重病情活動、血糖更難控制、心肺功能得不到鍛煉，加重病情DLEADDLEADn特點特點u形態學特征：糖尿病血管病機制變不同

6、于普通動脈硬化形態學特征：糖尿病血管病機制變不同于普通動脈硬化所致的動脈狹窄與閉塞：單純動脈硬化所致狹窄閉塞，所致的動脈狹窄與閉塞：單純動脈硬化所致狹窄閉塞，多因動脈內膜斑塊破裂、增大，常位于動脈分叉處呈節多因動脈內膜斑塊破裂、增大，常位于動脈分叉處呈節段性狹窄閉塞，多累及較大血管；糖尿病血管病變是因段性狹窄閉塞，多累及較大血管；糖尿病血管病變是因代謝紊亂致動脈中層鈣化，形成長節段、彌漫性、多水代謝紊亂致動脈中層鈣化，形成長節段、彌漫性、多水平、側枝循環形成差的狹窄閉塞，且鈣化嚴重，多累及平、側枝循環形成差的狹窄閉塞，且鈣化嚴重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病與動脈硬化具有相同高危因中小血管（

7、膝下）；糖尿病與動脈硬化具有相同高危因素，糖尿病也是動脈硬化的重要原因故糖尿病血管病變素，糖尿病也是動脈硬化的重要原因故糖尿病血管病變更為復雜更為復雜DLEADDLEADn特點特點u糖尿病下肢血管病變糖尿病下肢血管病變癥狀不典型，又加三癥狀不典型，又加三低特點，故病人就診低特點，故病人就診較晚，確診時多為重較晚，確診時多為重癥肢體缺血階段，遠癥肢體缺血階段，遠端肢體出現嚴重靜息端肢體出現嚴重靜息痛和缺血性潰瘍才被痛和缺血性潰瘍才被確診為確診為PAD,PAD,此時外科此時外科治療難度加大，且效治療難度加大，且效果難盡人意果難盡人意糖尿病足糖尿病足DLEADDLEADn外科干預外科干預u時機與適應

8、癥：時機與適應癥：非糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥遵循非糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥遵循TASCTASC（跨大西洋協作組織）（跨大西洋協作組織）指南，重癥肢體缺血（靜息痛和肢體遠端缺血性潰瘍）應積極干指南，重癥肢體缺血（靜息痛和肢體遠端缺血性潰瘍）應積極干預；重度間歇性跛行（最大跛行距離預；重度間歇性跛行（最大跛行距離200m200m）經正規運動療法和）經正規運動療法和藥物治療無效時謹慎干預；無癥狀或輕微時以控制危險因素、運藥物治療無效時謹慎干預；無癥狀或輕微時以控制危險因素、運動、藥物治療為主。對長段、膝下動脈病變遠期效果不滿意動、藥物治療為主。對長段、膝下動脈病變遠期效果不滿意DLEADDLEAD適

9、應癥：有癥狀按適應癥：有癥狀按TASCTASC實施；已有重癥肢體缺血者積極外科實施；已有重癥肢體缺血者積極外科干預；無癥狀的糖尿病干預；無癥狀的糖尿病PADPAD病人，應明確其病變部位；對于短段病病人，應明確其病變部位；對于短段病變、近端主髂動脈病變、單一病變外科干預效果好，即使病人癥變、近端主髂動脈病變、單一病變外科干預效果好，即使病人癥狀不典型，為避免病變進一步加重蔓延，還應考慮外科干預狀不典型，為避免病變進一步加重蔓延，還應考慮外科干預DLEADDLEADn外科干預外科干預u制定干預策略制定干預策略下肢動脈硬化閉塞癥外科干預，下肢動脈硬化閉塞癥外科干預，TASCTASC指南中措施包括：指

10、南中措施包括：A A 級病變級病變（短段病變）建議腔內介入；（短段病變）建議腔內介入；B B 級病變（較短病變）傾向腔內介級病變（較短病變）傾向腔內介入；入；C C 級病變（較長病變）傾向外科旁路手術；級病變（較長病變）傾向外科旁路手術；D D 級病變（長段級病變（長段病變）建議外科旁路手術病變）建議外科旁路手術DLEAD DLEAD 不適應原因在于，高齡、全身狀況差、多種合并癥的糖尿不適應原因在于，高齡、全身狀況差、多種合并癥的糖尿病人手術難度明顯加大；病變多水平、常累及膝下流出道血管，病人手術難度明顯加大；病變多水平、常累及膝下流出道血管，外科旁路通暢率也不高。外科旁路通暢率也不高。DLE

11、AD DLEAD 應首選應首選微創、可重復、可同微創、可重復、可同時治療多水平病變的腔內介入治療；處理近端大血管病變應同時時治療多水平病變的腔內介入治療；處理近端大血管病變應同時開通膝下流出道血管病變；保護已經形成的病理性側枝循環，以開通膝下流出道血管病變；保護已經形成的病理性側枝循環，以免治療血管再狹窄閉塞遭致截肢災難后果；避免使用長段支架免治療血管再狹窄閉塞遭致截肢災難后果；避免使用長段支架DLEADDLEADn外科干預外科干預u干預程度的把握：干預程度的把握：尤其注重滿意的血液動力學。尤其注重滿意的血液動力學。DLEAD DLEAD 外科干預取得良外科干預取得良好的下肢動脈血流速度，要特

12、別關注病變遠端流出道血好的下肢動脈血流速度，要特別關注病變遠端流出道血管開通狀況管開通狀況對于髂股動脈病變，流出道指膝下動脈對于髂股動脈病變，流出道指膝下動脈對于單純膝下動脈病變，流出道指的是踝下足部血管對于單純膝下動脈病變，流出道指的是踝下足部血管腔內介入治療時，膝下流出道血管開通尤其重要，包括腔內介入治療時，膝下流出道血管開通尤其重要，包括脛前、后動脈和腓動脈，足背、足底動脈，甚至足背足脛前、后動脈和腓動脈，足背、足底動脈，甚至足背足底動脈弓底動脈弓DLEADDLEADn外科干預外科干預u干預新技術：包括遠端動脈逆行穿刺、雙向開通、內膜干預新技術：包括遠端動脈逆行穿刺、雙向開通、內膜下血管

13、成形重返真腔等；對于下血管成形重返真腔等；對于DLEAD DLEAD 應積極采用，不應積極采用，不可就簡而遺遠端困難病變，致治療血管早期閉塞可就簡而遺遠端困難病變，致治療血管早期閉塞u干預新理念：盡量減少血管內植入物的使用；植入物可干預新理念：盡量減少血管內植入物的使用；植入物可能遮蓋側枝血管、可能斷裂、可刺激血管內膜增生及平能遮蓋側枝血管、可能斷裂、可刺激血管內膜增生及平滑肌細胞的遷移，導致支架內再狹窄、再閉塞，給再次滑肌細胞的遷移，導致支架內再狹窄、再閉塞，給再次治療帶來困難；正確理念是充分利用血管內斑塊旋切、治療帶來困難；正確理念是充分利用血管內斑塊旋切、血栓去除裝置、藥物涂層球囊的新器

14、材，避免全程支架血栓去除裝置、藥物涂層球囊的新器材，避免全程支架化及多個短支架重疊等化及多個短支架重疊等DLEADDLEADn重視基礎治療重視基礎治療u外科干預只是糖尿病綜合治療的一個環節，長期、規范外科干預只是糖尿病綜合治療的一個環節，長期、規范的內科治療是保證外科治療遠期效果的基礎的內科治療是保證外科治療遠期效果的基礎uDLEAD DLEAD 外科干預時，應高度重視改變糖尿病人運動少、外科干預時，應高度重視改變糖尿病人運動少、吸煙等不良生活習慣吸煙等不良生活習慣u術后應積極鼓勵病人早期下床活動和康復后正規運動治術后應積極鼓勵病人早期下床活動和康復后正規運動治療；控制高血壓、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和療；控制高血壓、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和高血糖高血糖u注重圍手術期規范使用抗血小板、抗凝、調脂、擴血管注重圍手術期規范使用抗血小板、抗凝、調脂、擴血管等藥物等藥物DLEADDLEADn小結小結uDLEAD