1、主要內容主要內容o 狂犬病的發(fā)病機理狂犬病的發(fā)病機理o 狂犬病的臨床表現(xiàn)狂犬病的臨床表現(xiàn)o 狂犬病的診斷標準狂犬病的診斷標準o 狂犬病的治療狂犬病的治療一、狂犬病發(fā)病機理一、狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 狂犬病的發(fā)病機理是狂犬病毒進入機體狂犬病的發(fā)病機理是狂犬病毒進入機體之時開始的。常見的感染途徑是被感染之時開始的。常見的感染途徑是被感染動物咬傷或抓傷，狂犬病毒隨唾液進入動物咬傷或抓傷，狂犬病毒隨唾液進入機體，進行其感染和增殖周期。機體，進行其感染和增殖周期。o 狂犬病毒沿免疫禁區(qū)移行避免機體免疫狂犬病毒沿免疫禁區(qū)移行避免機體免疫系統(tǒng)的追殺系統(tǒng)的追殺 狂犬病毒狂犬病毒傳傳入入神

2、神經經通通道道傳傳出出神神經經通通道道中樞神經中樞神經系統(tǒng)系統(tǒng)咬咬咬咬人和動物皮膚皮人和動物皮膚皮下下人和動物唾液腺人和動物唾液腺免疫禁區(qū)免疫禁區(qū)免疫禁區(qū)免疫禁區(qū)外周神外周神 經系統(tǒng)經系統(tǒng)狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 狂犬病病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，狂犬病病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經組織有強大的親和力。致病過程可分對神經組織有強大的親和力。致病過程可分為三個階段：為三個階段： (1) 局部組織內病毒小量增殖期。局部組織內病毒小量增殖期。 病毒自咬傷部位入侵后，先在傷口附近的肌病毒自咬傷部位入侵后，先在傷口附近的肌細胞小量增殖，在局部可停留細胞小量增殖，在局部可停留3天或更

3、久，天或更久，然后入侵人體近處的末梢神經，此時病人無然后入侵人體近處的末梢神經，此時病人無任何自覺癥狀。任何自覺癥狀。 狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 狂犬病毒通過周圍神經到達中樞神經之前還狂犬病毒通過周圍神經到達中樞神經之前還要在局部停留一段時間，有時也在移動一定要在局部停留一段時間，有時也在移動一定距離，它們有時要受一些因素的影響。如同距離，它們有時要受一些因素的影響。如同時感染了另外一種病毒感染，尤其是單純皰時感染了另外一種病毒感染，尤其是單純皰疹病毒感染，可使狂犬病毒在體內加速移行疹病毒感染，可使狂犬病毒在體內加速移行致早日發(fā)病。在感染內毒素細菌的感染性疾致早日發(fā)病。在感染內毒素細菌的

4、感染性疾病，尤其是發(fā)生內毒素休克時，也有同樣的病，尤其是發(fā)生內毒素休克時，也有同樣的作用。作用。 狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o (2) 從周圍神經侵入中樞神經期。從周圍神經侵入中樞神經期。 病毒沿神經的軸突向中樞神經作向心性擴展，病毒沿神經的軸突向中樞神經作向心性擴展，至脊髓的背根神經節(jié)大量繁殖，然后侵入脊至脊髓的背根神經節(jié)大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到達腦部。主要侵犯腦干及小腦等髓并很快到達腦部。主要侵犯腦干及小腦等處的神經細胞。但亦可在擴散過程中終止于處的神經細胞。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 病毒沿周圍神

5、經的軸索漿向心性擴散，其速病毒沿周圍神經的軸索漿向心性擴散，其速度約每小時度約每小時3mm，每天每天15-100mm。o 狂犬病毒在到達大腦之前，脊髓是必經途徑?？袢《驹诘竭_大腦之前，脊髓是必經途徑。當病毒到達大腦后，對動物和人來說，感染當病毒到達大腦后，對動物和人來說，感染是不可逆轉的，其結局不是死亡，就是永久是不可逆轉的，其結局不是死亡，就是永久性腦損害。性腦損害?？袢“l(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o (3) 向各器官擴散期。向各器官擴散期。 病毒自中樞神經系統(tǒng)再沿傳出神經向周圍神經擴展，病毒自中樞神經系統(tǒng)再沿傳出神經向周圍神經擴展，侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心侵入各組織與器官

6、，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質等。尤以臟、腎上腺髓質等。尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神唾液腺、舌部味蕾、嗅神經上皮經上皮等處病毒量較多。由于迷走神經核、舌咽神等處病毒量較多。由于迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，經核和舌下神經核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，臨床上出現(xiàn)恐水、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。交臨床上出現(xiàn)恐水、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。交感神經受累時出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經感神經受累時出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經節(jié)、交感神經節(jié)和心臟神經節(jié)受損時，病人可發(fā)生節(jié)、交感神經節(jié)和心臟神經節(jié)受損時，病人可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或者猝死。心血管系統(tǒng)功能紊

7、亂或者猝死。 狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 根據以上資料，提示：（根據以上資料，提示：（1）對于懷疑是狂犬動物）對于懷疑是狂犬動物咬傷的傷口，應該用肥皂水反復洗刷傷口；咬傷的傷口，應該用肥皂水反復洗刷傷口；o （2）除了面部的一般傷口，積極清創(chuàng)、消毒，但）除了面部的一般傷口，積極清創(chuàng)、消毒，但不能縫合，不然的話，狂犬病毒要經過幾周或幾月不能縫合，不然的話，狂犬病毒要經過幾周或幾月的時間才能進入周圍神經部位，而在縫合的一瞬間的時間才能進入周圍神經部位，而在縫合的一瞬間可將狂犬病毒帶入深部組織，特別是進入神經組織可將狂犬病毒帶入深部組織，特別是進入神經組織以促使發(fā)?。灰源偈拱l(fā)病；o （3）對于嚴

8、重、深部傷口，應及時加用馬抗狂犬）對于嚴重、深部傷口，應及時加用馬抗狂犬病免疫血清或人抗狂犬病免疫球蛋白局部浸潤注射。病免疫血清或人抗狂犬病免疫球蛋白局部浸潤注射?？袢“l(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 還有一些感染的組織器官可能對病毒的傳播有作還有一些感染的組織器官可能對病毒的傳播有作用，如口腔與鼻腔的感覺神經末端器官，這些部用，如口腔與鼻腔的感覺神經末端器官，這些部位都位于可直接向口鼻分泌物釋放病毒的位置，位都位于可直接向口鼻分泌物釋放病毒的位置，提示氣霧也可能是可以理解的狂犬病傳播機理。提示氣霧也可能是可以理解的狂犬病傳播機理?？袢“l(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o近年許多實驗研究提示，近年許多實驗研究

9、提示，o狂犬病毒：單股、負鏈狂犬病毒：單股、負鏈RNA彈狀病毒，具有高的彈狀病毒，具有高的“智商智商”。o（1）它主要通過狂犬動物叮、咬而）它主要通過狂犬動物叮、咬而“接種接種”入新的宿主，在骨入新的宿主，在骨骼肌短期增殖后，選擇性地在神經肌肉結合部與乙酰膽堿受體結骼肌短期增殖后，選擇性地在神經肌肉結合部與乙酰膽堿受體結合。合。o（2）病毒隨軸漿流動而到達靶器官，隱藏在神經血管或腦血管）病毒隨軸漿流動而到達靶器官，隱藏在神經血管或腦血管屏障以逃避宿主細胞免疫和體液免疫防御系統(tǒng)，并借細胞和細胞屏障以逃避宿主細胞免疫和體液免疫防御系統(tǒng)，并借細胞和細胞間的運動方式由感染的神經元侵入其他神經元，由此避

10、開宿主細間的運動方式由感染的神經元侵入其他神經元，由此避開宿主細胞間的不利環(huán)境。胞間的不利環(huán)境。o（3）似乎狂犬病毒知道其感染宿主遲早會消滅它們，所在，在）似乎狂犬病毒知道其感染宿主遲早會消滅它們，所在，在損害腦神經元或脊髓神經元后，就毫不停留地通過軸漿通路到達損害腦神經元或脊髓神經元后，就毫不停留地通過軸漿通路到達唾液腺及其分泌物中，在宿主發(fā)病并在死亡之前接種新的宿主，唾液腺及其分泌物中，在宿主發(fā)病并在死亡之前接種新的宿主，以保持其傳播的連續(xù)性。以保持其傳播的連續(xù)性。狂犬病病理改變狂犬病病理改變o 病理變化：病理變化主要為病理變化：病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜多正

11、常。以大腦基底面海馬回和腦膜多正常。以大腦基底面海馬回和腦干部位腦干部位（中（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。外觀有充腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫及微小出血等。鏡下腦實質有非特異的神血、水腫及微小出血等。鏡下腦實質有非特異的神經細胞變性與炎性細胞浸潤。經細胞變性與炎性細胞浸潤。o 脊髓病變以下段較明顯，是因病毒沿受傷部位轉入脊髓病變以下段較明顯，是因病毒沿受傷部位轉入神經，經背根節(jié)、脊髓入腦，故咬傷部位相應的背神經，經背根節(jié)、脊髓入腦，故咬傷部位相應的背根節(jié)、脊髓段病變常很嚴重。延髓、海馬、腦橋、根節(jié)、脊髓段病變常很嚴重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。小

12、腦等處受損也較顯著。 狂犬病病理改變狂犬病病理改變o 具有特征性的病變是：在腫脹或變性的神經具有特征性的病變是：在腫脹或變性的神經細胞漿中，可見到細胞漿中，可見到1至數(shù)個圓形或卵圓形、至數(shù)個圓形或卵圓形、直徑約直徑約310m 的嗜酸性包涵體，即的嗜酸性包涵體，即內基小內基小體（體（Negri body）。）。最常見于海馬及小腦浦最常見于海馬及小腦浦肯野細胞（肯野細胞（Purkinje cell）中，偶亦見于大）中，偶亦見于大腦皮層的錐體細胞層、脊髓神經細胞、后角腦皮層的錐體細胞層、脊髓神經細胞、后角神經節(jié)、交感神經節(jié)等。內基小體為病毒集神經節(jié)、交感神經節(jié)等。內基小體為病毒集落，染色后呈櫻桃紅色

13、，是本病特異且具有落，染色后呈櫻桃紅色，是本病特異且具有診斷價值的病變，但約診斷價值的病變，但約20%的患者為陰性。的患者為陰性。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 狂犬病毒對人的感染均為急性感染，主要有狂犬病毒對人的感染均為急性感染，主要有兩種臨床類型：兩種臨床類型：o 一種是一種是狂躁型狂犬病，狂躁型狂犬病，常出現(xiàn)興奮癥狀，尤常出現(xiàn)興奮癥狀，尤其是恐水，其是恐水，80%以上的狂犬病屬此型；以上的狂犬病屬此型；o 另一種為另一種為麻痹型狂犬病，麻痹型狂犬病，或稱啞型狂犬病，或稱啞型狂犬病，無明顯興奮癥狀，一般不出現(xiàn)恐水表現(xiàn)。無明顯興奮癥狀，一般不出現(xiàn)恐水表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 潛伏期潛伏期o 典型臨床

14、經過分為以下典型臨床經過分為以下3期：期：o 前驅期前驅期o 興奮期興奮期o 麻痹期麻痹期臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期o 潛伏期：潛伏期：長短不一，大多在長短不一，大多在3個月內發(fā)病，個月內發(fā)病，絕大多數(shù)在絕大多數(shù)在1年以內。也有長達十年以上年以內。也有長達十年以上病例報道。最常見潛伏期一般病例報道。最常見潛伏期一般 20 60 天。天。o 短潛伏期常見于兒童的面部、頭部和頸部短潛伏期常見于兒童的面部、頭部和頸部嚴重或多部位咬傷，也見于實驗動物接受嚴重或多部位咬傷，也見于實驗動物接受大劑量病毒注射后。大劑量病毒注射后。4例角膜移植的狂犬例角膜移植的狂犬病，其潛伏期較短，約病，其潛伏期較短，約2233日

15、。日。臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期o 主要的影響因素主要的影響因素： n 暴露的部位：病毒進入的部位接近中樞神經越暴露的部位：病毒進入的部位接近中樞神經越近潛伏期越短。移動速度近潛伏期越短。移動速度15-100mm/天。天。n 感染的病毒數(shù)量：病毒入侵傷口和周圍神經的感染的病毒數(shù)量：病毒入侵傷口和周圍神經的量越多，感染的機會越大。量越多，感染的機會越大。n 病毒毒力強弱病毒毒力強弱n 暴露的嚴重程度暴露的嚴重程度臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期o 某些文獻報告的某些長潛伏期（某些文獻報告的某些長潛伏期（19年或更長），年或更長），其可能的解釋是患者將新近不太明顯的暴露史遺忘其可能的解釋是患者將新近不太明顯的暴露史

16、遺忘了，另一種解釋是病毒潛伏在神經系統(tǒng)某些部位，了，另一種解釋是病毒潛伏在神經系統(tǒng)某些部位，直到被另一種感染或某些緊張因素所激活。直到被另一種感染或某些緊張因素所激活。o 帶狀皰疹病毒就有這種特點。兒童期感染水痘后，帶狀皰疹病毒就有這種特點。兒童期感染水痘后，病毒多年潛伏于神經節(jié)中，可由局部機械刺激而激病毒多年潛伏于神經節(jié)中，可由局部機械刺激而激活，引起童年以后的帶狀皰疹。唇皰疹由單純皰疹活，引起童年以后的帶狀皰疹。唇皰疹由單純皰疹病毒引起，該病毒也能潛伏于神經系統(tǒng)，可因發(fā)熱，病毒引起，該病毒也能潛伏于神經系統(tǒng)，可因發(fā)熱，如感冒或肺炎而激活。人類狂犬病與受涼或單純皰如感冒或肺炎而激活。人類狂犬

17、病與受涼或單純皰疹病毒感染有關。動物實驗發(fā)現(xiàn)狂犬病腦炎可因情疹病毒感染有關。動物實驗發(fā)現(xiàn)狂犬病腦炎可因情緒緊張或使用可的松類激素而加速發(fā)展。可的松激緒緊張或使用可的松類激素而加速發(fā)展?？傻乃杉に赝ǔＪ怯赡I上腺在情緒緊張時釋放的。素通常是由腎上腺在情緒緊張時釋放的。臨床表現(xiàn)前驅期前驅期o 一般持續(xù)一般持續(xù)24天天o 狂犬病毒侵犯中樞神經系統(tǒng)的第一組癥狀通常是不狂犬病毒侵犯中樞神經系統(tǒng)的第一組癥狀通常是不典型的熱性病癥侯，患者自覺全身不適、食欲減退、典型的熱性病癥侯，患者自覺全身不適、食欲減退、頭痛、全身痛、乏力、困倦、畏寒和發(fā)熱。其癥狀頭痛、全身痛、乏力、困倦、畏寒和發(fā)熱。其癥狀類似流感、普通感

18、冒或上呼吸道感染（咽痛和咳類似流感、普通感冒或上呼吸道感染（咽痛和咳嗽），也可出現(xiàn)惡心、干嘔或嘔吐、腹痛或腹瀉。嗽），也可出現(xiàn)惡心、干嘔或嘔吐、腹痛或腹瀉。o 焦慮、煩躁、抑郁、緊張感、幻覺、惡夢、失眠、焦慮、煩躁、抑郁、緊張感、幻覺、惡夢、失眠、精力不集中等也是狂犬病的癥狀，但無一能對狂犬精力不集中等也是狂犬病的癥狀，但無一能對狂犬病有診斷或暗示診斷的作用。病有診斷或暗示診斷的作用。 臨床表現(xiàn)前驅期前驅期o較有診斷意義的早期癥狀：較有診斷意義的早期癥狀：o傷口及其附近傷口及其附近疼痛或感覺異常，出疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感?，F(xiàn)蟻走感。此為病毒繁殖刺激神經此為病毒繁殖刺激神經所致，見于所致，見

19、于80%的病例。的病例。臨床表現(xiàn)前驅期前驅期o Warrell在在1976年報告一位年報告一位56歲的泰國老婦人，歲的泰國老婦人，在阻止發(fā)狂的野犬與她的家犬撕咬時，不慎被咬傷在阻止發(fā)狂的野犬與她的家犬撕咬時，不慎被咬傷小腿后側，發(fā)狂的野犬次日被處死，但未送實驗室小腿后側，發(fā)狂的野犬次日被處死，但未送實驗室檢查。老人到當?shù)厮聫R喝了檢查。老人到當?shù)厮聫R喝了“圣水圣水”，而未清潔傷，而未清潔傷口，也未尋求醫(yī)療咨詢，傷口愈合以后兩月感覺良口，也未尋求醫(yī)療咨詢，傷口愈合以后兩月感覺良好，此后在左側腓腸肌部出現(xiàn)奇癢，延至大腿，腹好，此后在左側腓腸肌部出現(xiàn)奇癢，延至大腿，腹股溝內，股溝內，3日后死于狂犬病。

20、日后死于狂犬病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)興奮期興奮期o 本期大約本期大約1-3天。天。o 表現(xiàn)為高度興奮、極度恐怖、恐水、怕風。表現(xiàn)為高度興奮、極度恐怖、恐水、怕風。體溫常升高（體溫常升高（38-40）。）。o 恐水為本病的特征，但不一定每例都有?？炙疄楸静〉奶卣鳎灰欢坷加小；蓟颊叨似鸨樱幸后w尚未送到嘴邊，就出現(xiàn)者端起杯子，杯中液體尚未送到嘴邊，就出現(xiàn)手臂發(fā)抖、氣喘、頸肌強直性痙攣，痙攣的患手臂發(fā)抖、氣喘、頸肌強直性痙攣，痙攣的患者丟掉杯子，頸部強直，待患者躺下后才結束。者丟掉杯子，頸部強直，待患者躺下后才結束。其絕望的叫聲令人恐懼。其絕望的叫聲令人恐懼。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)興奮期興奮期o

21、恐水癥出現(xiàn)時患者咽喉部發(fā)緊，吞咽液體食物較恐水癥出現(xiàn)時患者咽喉部發(fā)緊，吞咽液體食物較固體食物困難。這種發(fā)作是極難受的，令患者害固體食物困難。這種發(fā)作是極難受的，令患者害怕，也會加重對水的恐懼。怕，也會加重對水的恐懼。o 有的患者自覺咽喉疼痛、發(fā)緊、故用手搔抓該部有的患者自覺咽喉疼痛、發(fā)緊、故用手搔抓該部位，這長期被認為是對水產生恐懼的反應，但有位，這長期被認為是對水產生恐懼的反應，但有些患者卻無任何疼痛。些患者卻無任何疼痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)興奮期興奮期o 患者對飲水極其矛盾，因恐懼恐水反應，患者對飲水極其矛盾，因恐懼恐水反應，他們可以在他們可以在24小時或更長時間不敢飲水，小時或更長時間不敢飲

22、水，從而導致難以忍耐的煩渴。他們極其渴望呷從而導致難以忍耐的煩渴。他們極其渴望呷一口水，但最后一分鐘的恐懼迫使他們放掉一口水，但最后一分鐘的恐懼迫使他們放掉杯子，把自己掩蓋在被單里面?；颊叩拇舐暠樱炎约貉谏w在被單里面?；颊叩拇舐暫敖袝蚵晭楸曰蚰[脹而失真，尤如犬吠。喊叫會因聲帶麻痹或腫脹而失真，尤如犬吠。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)興奮期興奮期o 隨著病程的發(fā)展，恐水反應可單純由看見水、隨著病程的發(fā)展，恐水反應可單純由看見水、至提及水，聽到水龍頭流水聲或某個被患者至提及水，聽到水龍頭流水聲或某個被患者懷疑帶水來的人而引起。懷疑帶水來的人而引起。o 盡管進食液體食物會引起恐水反應，但患者盡管進食液體

23、食物會引起恐水反應，但患者仍可食固體食物。仍可食固體食物。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)興奮期興奮期o 恐水癥的發(fā)作與興奮、焦慮和攻擊行為有恐水癥的發(fā)作與興奮、焦慮和攻擊行為有關。許多患者出現(xiàn)全身抽搐，并死于恐水痙關。許多患者出現(xiàn)全身抽搐，并死于恐水痙攣期。攣期。o 呼吸停止可因咽喉肌痙攣性嗆咳或呼吸中樞呼吸停止可因咽喉肌痙攣性嗆咳或呼吸中樞功能衰竭或呼吸肌強直性痙攣所致。功能衰竭或呼吸肌強直性痙攣所致。o 在本期后段時間，恐水痙攣可自發(fā)出現(xiàn)，而在本期后段時間，恐水痙攣可自發(fā)出現(xiàn)，而無任何水或其他明顯刺激而誘發(fā)。無任何水或其他明顯刺激而誘發(fā)。o 一般一般6-18小時。小時。o 肌肉痙攣停止，進入全身遲緩性癱

24、瘓。肌肉痙攣停止，進入全身遲緩性癱瘓。o 發(fā)病后數(shù)天開始昏迷發(fā)病后數(shù)天開始昏迷o 因呼吸循環(huán)衰竭而死亡因呼吸循環(huán)衰竭而死亡麻痹型的臨床表現(xiàn)麻痹型的臨床表現(xiàn)o 麻痹型（抑郁型、靜型或稱啞狂犬病）麻痹型（抑郁型、靜型或稱啞狂犬?。﹏ 本型在印度和泰國常見，約占當?shù)夭±谋拘驮谟《群吞﹪Ｒ姡s占當?shù)夭±? 13 3。我國僅見零星報道，總共不足。我國僅見零星報道，總共不足1010例。例。該型在亞洲由犬、貓等食肉動物傳播，南該型在亞洲由犬、貓等食肉動物傳播，南美洲由吸血蝙蝠噬咬或吸入含病毒氣溶膠美洲由吸血蝙蝠噬咬或吸入含病毒氣溶膠感染，亦見于受固定毒株感染或接受角膜感染，亦見于受固定毒株感染或接受角

25、膜移植者。移植者。麻痹型的臨床表現(xiàn)麻痹型的臨床表現(xiàn)n 前驅期后即出現(xiàn)四肢無力，麻痹癥狀，麻痹前驅期后即出現(xiàn)四肢無力，麻痹癥狀，麻痹多始自肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓多始自肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。延。n 腹脹（腸麻痹所至），共濟失調，部分或全腹脹（腸麻痹所至），共濟失調，部分或全部肌肉癱瘓：咽喉肌、聲帶麻痹而失音講不部肌肉癱瘓：咽喉肌、聲帶麻痹而失音講不出話，故稱出話，故稱“啞狂犬病啞狂犬病”。大小便失禁等。大小便失禁等。n 病程可達病程可達10102020天或更長。天或更長。 狂犬病診斷狂犬病診斷狂犬病的診斷標準狂犬病的診斷標準（新行業(yè)標準）（新行業(yè)標準）1范圍：范圍：本標準適

26、用于全國各級各類醫(yī)療、疾病預防控本標準適用于全國各級各類醫(yī)療、疾病預防控制機構及其工作人員對狂犬病的診斷和報告。制機構及其工作人員對狂犬病的診斷和報告。2術語和定義術語和定義2.1狂犬病街毒狂犬病街毒street virus 自然狀態(tài)下從感染動物或病人中發(fā)現(xiàn)的狂犬病毒自然狀態(tài)下從感染動物或病人中發(fā)現(xiàn)的狂犬病毒稱街毒或野毒（稱街毒或野毒（Street virus）。）。2.2狂犬病實驗室固定毒狂犬病實驗室固定毒fixed virus： 狂犬病街毒株經過動物或細胞系列傳代適應特定狂犬病街毒株經過動物或細胞系列傳代適應特定宿主后，其致病性減弱。宿主后，其致病性減弱?？袢≡\斷標準狂犬病診斷標準（新行

27、業(yè)標準（新行業(yè)標準）3 診斷依據診斷依據 3.1 有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。3.2 3.2.1 愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。常敏感。3.2.2 “恐水恐水”癥狀，伴交感神經興奮性亢進（流涎、多汗、心癥狀，伴交感神經興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、

28、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經癱瘓（失音、失語、律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經癱瘓（失音、失語、心律不齊）。心律不齊）?？袢≡\斷標準狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準（新行業(yè)標準）3.3 3.3.1免疫熒光抗體法檢測抗原免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內：發(fā)病第一周內取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性方法檢測狂犬病毒核酸陽性 。3.3.2細胞培養(yǎng)法從病人標本中分離到狂犬病毒。細胞培養(yǎng)法從病人標本中分離到狂犬病毒。 3.3.3死后腦組

29、織標本病毒分離陽性或熒光抗體死后腦組織標本病毒分離陽性或熒光抗體檢測狂犬病毒抗原陽性或檢到內基氏小體。檢測狂犬病毒抗原陽性或檢到內基氏小體?？袢≡\斷標準狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準）（新行業(yè)標準）3.4 病例分類病例分類3.4.1臨床診斷病例臨床診斷病例：具備：具備3.1加加3.2.1或或3.2.2。3.4.2確診病例確診病例：具備：具備3.4.1加加3.3的任一條。的任一條。4診斷原則診斷原則 根據患者的根據患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)流行病學史、臨床表現(xiàn)和和實驗實驗室檢查結果室檢查結果進行進行綜合判斷綜合判斷，病例確診需要實驗，病例確診需要實驗室證據。室證據。鑒別診斷鑒別診斷o 本病尚需與狂

30、犬病恐怖癥、破傷風、病毒性本病尚需與狂犬病恐怖癥、破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑒別。腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑒別。 鑒別診斷鑒別診斷o 狂犬病恐怖癥狂犬病恐怖癥o 由于狂犬病是一種非?？植赖募膊?，一些癔病患者由于狂犬病是一種非?？植赖募膊。恍』颊咴诒┞逗笙胂笞约夯加写瞬　Ｍㄟ^暗示，他們常有在暴露后想象自己患有此病。通過暗示，他們常有較為壯觀的表現(xiàn)，如攻擊行為、咬人、吼叫甚至恐較為壯觀的表現(xiàn)，如攻擊行為、咬人、吼叫甚至恐水。假性恐水是一種夸張的表現(xiàn)，不能準確地產生水。假性恐水是一種夸張的表現(xiàn)，不能準確地產生反射特點，缺乏發(fā)熱，特殊的前驅癥狀和特異性的反射特點，缺乏發(fā)熱，特殊的前驅癥狀

31、和特異性的實驗室檢查。患者的病情不再發(fā)展，甚至恢復了。實驗室檢查。患者的病情不再發(fā)展，甚至恢復了。在這些病例中，被動物咬傷至出現(xiàn)臨床癥狀僅僅幾在這些病例中，被動物咬傷至出現(xiàn)臨床癥狀僅僅幾小時或小時或1-2日，而狂犬病的潛伏期不可能這樣短，日，而狂犬病的潛伏期不可能這樣短，了解患者以前的個性有助于診斷。了解患者以前的個性有助于診斷。 鑒別診斷鑒別診斷o 破傷風破傷風 破傷風的早期癥狀是牙關緊閉，以后出現(xiàn)苦笑面破傷風的早期癥狀是牙關緊閉，以后出現(xiàn)苦笑面容及角弓反張。容及角弓反張。o 不恐水。不恐水。o 受累肌群在痙攣間歇期仍保持較高的肌張力，而受累肌群在痙攣間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病，這些

32、肌群在間歇期卻是完全松馳的?？袢?，這些肌群在間歇期卻是完全松馳的。o 破傷風通過現(xiàn)代的精心治療，多半能夠恢復。破傷風通過現(xiàn)代的精心治療，多半能夠恢復。 鑒別診斷鑒別診斷o 病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎 有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征，早期可出有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征，早期可出現(xiàn)意識障礙，常見的病毒有乙腦病毒，麻疹現(xiàn)意識障礙，常見的病毒有乙腦病毒，麻疹病毒，腮腺炎病毒、腸道病毒、單純皰疹病病毒，腮腺炎病毒、腸道病毒、單純皰疹病毒。毒。除了狂犬病腦炎外，這些病毒中任何一除了狂犬病腦炎外，這些病毒中任何一種腦部感染都不會引起恐水表現(xiàn)。種腦部感染都不會引起恐水表現(xiàn)。 鑒別診斷鑒別診斷o 脊髓灰質炎

33、脊髓灰質炎 麻痹型脊髓灰質炎易與麻痹型狂犬病混淆。麻痹型脊髓灰質炎易與麻痹型狂犬病混淆。o 雙向熱型起病雙向熱型起病o 在雙側肢體出現(xiàn)不對稱馳緩性癱瘓外，常常伴有感在雙側肢體出現(xiàn)不對稱馳緩性癱瘓外，常常伴有感覺過敏，腦脊液呈細胞蛋白分離現(xiàn)象，其分類以多覺過敏，腦脊液呈細胞蛋白分離現(xiàn)象，其分類以多核粒細胞為主，而狂犬病的整個病程中以淋巴細胞核粒細胞為主，而狂犬病的整個病程中以淋巴細胞為主。為主。o 更主要的是脊髓灰質炎病毒可以從腦脊液，咽部和更主要的是脊髓灰質炎病毒可以從腦脊液，咽部和大便中分離出。補體結合抗體陽性，特異性大便中分離出。補體結合抗體陽性，特異性IgM抗體陽性均可作出確診?？贵w陽性

34、均可作出確診。 狂犬病的治療狂犬病的治療o 目前觀點：目前觀點：o 狂犬病是可防而不可治的?？袢∈强煞蓝豢芍蔚?。狂犬病的治療狂犬病的治療o 對病人的治療原則對病人的治療原則 (1) 將病人嚴格隔離于較安靜、光線較暗的單人病將病人嚴格隔離于較安靜、光線較暗的單人病房，避免不必要的刺激。房，避免不必要的刺激。 (2) 病人分泌物、排泄物嚴格消毒處理。病人分泌物、排泄物嚴格消毒處理。 (3) 加強對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)護。加強對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)護。 (4) 對癥處理：補充水電解質及熱量，糾正酸堿平對癥處理：補充水電解質及熱量，糾正酸堿平衡失調；對煩躁不安、痙攣者輪流使用各種鎮(zhèn)靜劑

35、，衡失調；對煩躁不安、痙攣者輪流使用各種鎮(zhèn)靜劑，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠藥物等。有腦如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠藥物等。有腦水腫給脫水劑。防止呼吸肌痙攣導致窒息，必要時水腫給脫水劑。防止呼吸肌痙攣導致窒息，必要時氣管切開給氧。有心動過速、心律失常、血壓升高氣管切開給氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時可用時可用受體阻滯劑或強心劑。受體阻滯劑或強心劑。 狂犬病的治療狂犬病的治療o 2004年，美國一例治愈病例情況介紹年，美國一例治愈病例情況介紹o 美國密爾沃基市（美國密爾沃基市（Milwaukee）威斯康星兒童醫(yī)）威斯康星兒童醫(yī)院的醫(yī)生團隊創(chuàng)造了一個奇跡：一個院的醫(yī)生團隊創(chuàng)造了一個奇

36、跡：一個15歲的女孩歲的女孩身患狂犬病，一只腳已經踏進地獄，但在醫(yī)生們的身患狂犬病，一只腳已經踏進地獄，但在醫(yī)生們的努力下，居然離奇痊愈。這個小女孩名叫珍納努力下，居然離奇痊愈。這個小女孩名叫珍納吉吉斯（斯（Jeanna Giese），來自美國威斯康星州豐），來自美國威斯康星州豐迪拉克市，她是已知的世界上第一位沒有接種狂犬迪拉克市，她是已知的世界上第一位沒有接種狂犬病毒疫苗，卻又成功逃離死亡命運的狂犬病患者。病毒疫苗，卻又成功逃離死亡命運的狂犬病患者。 狂犬病的治療狂犬病的治療o 暴露史：珍納是在一個教堂里被狂犬病毒感暴露史：珍納是在一個教堂里被狂犬病毒感染的。當時，一只蝙蝠闖進了教堂的內窗，

37、染的。當時，一只蝙蝠闖進了教堂的內窗，她用手抓住蝙蝠的翅膀，想把這個丑陋的家她用手抓住蝙蝠的翅膀，想把這個丑陋的家伙丟出去。沒想到蝙蝠突然在她的左手食指伙丟出去。沒想到蝙蝠突然在她的左手食指上咬出了一道上咬出了一道6毫米長的傷口。毫米長的傷口。o 處置：僅用過氧化氫清洗傷口，并沒有去注處置：僅用過氧化氫清洗傷口，并沒有去注射疫苗。射疫苗。 狂犬病的治療狂犬病的治療o 發(fā)病經過：在被蝙蝠咬傷后的一個月，她生發(fā)病經過：在被蝙蝠咬傷后的一個月，她生病了，癥狀頗似普通感冒。不久，她的左手病了，癥狀頗似普通感冒。不久，她的左手開始麻木，左腿也虛弱無力，而且看到的東開始麻木，左腿也虛弱無力，而且看到的東西

38、總是有重影。一個周末，珍納去了當?shù)氐奈骺偸怯兄赜?。一個周末，珍納去了當?shù)氐囊患裔t(yī)院，這時她的病情已經很嚴重：萎靡一家醫(yī)院，這時她的病情已經很嚴重：萎靡不振、動作不協(xié)調。這些癥狀與典型腦炎的不振、動作不協(xié)調。這些癥狀與典型腦炎的癥狀很相似。癥狀很相似。 狂犬病的治療狂犬病的治療o “密爾沃基方案密爾沃基方案” o 克他命（克他命（ketamine，一種麻醉劑），一種麻醉劑） o 綜合療法綜合療法o 花費高：花費高：80萬美元萬美元o 過去兩年，在德國、印度、泰國和美國，這過去兩年，在德國、印度、泰國和美國，這種方法被試用過種方法被試用過6次，但無一成功。次，但無一成功。 狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病

39、機理o 狂犬病的發(fā)病機理是狂犬病毒進入機體狂犬病的發(fā)病機理是狂犬病毒進入機體之時開始的。常見的感染途徑是被感染之時開始的。常見的感染途徑是被感染動物咬傷或抓傷，狂犬病毒隨唾液進入動物咬傷或抓傷，狂犬病毒隨唾液進入機體，進行其感染和增殖周期。機體，進行其感染和增殖周期。o 狂犬病毒沿免疫禁區(qū)移行避免機體免疫狂犬病毒沿免疫禁區(qū)移行避免機體免疫系統(tǒng)的追殺系統(tǒng)的追殺 狂犬病發(fā)病機理狂犬病發(fā)病機理o 病毒沿周圍神經的軸索漿向心性擴散，其速病毒沿周圍神經的軸索漿向心性擴散，其速度約每小時度約每小時3mm，每天每天15-100mm。o 狂犬病毒在到達大腦之前，脊髓是必經途徑?？袢《驹诘竭_大腦之前，脊髓是必經途徑。當病毒到達大腦后，對動物和人來說，感染當病毒到達大腦后，對動物和人來說，感染是不可逆轉的，其結局不是死亡，就是永久是不可逆轉的，其結局不是死亡，就是永久性腦損害。性腦損害。臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期o 潛伏期：潛伏期：長短不一，大多在長短不一，大多在3個月內發(fā)病，個月內發(fā)病，絕大多數(shù)在絕大多數(shù)在1年以內。也有長達十年以上年以內。也有長